MOTIVERENDE INTERVJU SVOLVÆR 4.JUNI 2009

1. MOTIVERENDE INTERVJU SVOLVÆR4.JUNI 2009 Ann-Heidi Nebb psykologspesialist Kompetansesenter rus, Nord-Norge

2. Veier til endring – hva er virksomt ? Hva er motiverende intervju -grunnleggende prinsipper Endringsarbeid Ambivalens – MI’s begrepsmessige anker Aktivering av pasientens deltakelse – selvmotiverende utsagn Kommunikasjon – og lytteferdigheter Motstand MOTIVERENDE INTERVJU (MI)

3. BOKTIPS • Rollnick, Miller & Butler; Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients change behavior, 2008 • Miller & Rollnick; Motivational Interviewing, 2002 (siste versjon) • Peter Prescott & Tore Børtveit; Helse og atferdsendring, 2004 • Tom Barth, Tore Børtveit og Peter Prescott; Endringsfokusert rådgivning, 2003 • Duncan & Sparks; I fellesskap for endring • Ulvestad, Henriksen, Tuseth & Fjeldstad; Klienten – den glemte terapeut (2007)

4. VEIER TIL ENDRING – BASERT PÅ FELLESFAKTORER Hva er virksomt ?

5. VIRKSOMME FAKTORER I BEHANDLING • Refleksjon: Tenk på ditt eget arbeid, og spesielt på de klientene som har oppnådd bedring • Hva er det som virker i den behandlingen du gir? • Hva sier klientene dine til deg om hva de liker ved de samtalene som du har med dem?

6. HVA ER VIRKSOMT ? • Behandlingsforskning indikerer at effekt av psykoterapi ikke har bedret seg til tross for 100 år med teoretisering og forskning. • Antall terapimodeller har vokst fra 60 til mer enn 250 (siden midten av 60-tallet). • De fleste forskningsdata viser at de ulike behandlingstilnærmingene oppnår omtrent samme resultat • Ingen klar forskjell i effekt hvis du sammenligner erfarne og ”ferske” terapeuter”, eller sammenligner ulike profesjoner • Forskjellen mellom ulike tilnærminger kan altså ikke forklare effekten som psykologisk behandling faktisk har. • Spørsmålet er da hvilke felles faktorer / likheter mellom de ulike tilnærmingene som forklarer suksess.

7. GODE NYHETER! • Forskning viser at kun 1 av 10 klienter ikke gjør fremgang i terapi • En gj.sn. behandlet klient har det bedre enn 80% av ubehandlet utvalg • Effekt av terapi varierer mht. unike kvaliteter ved klienten, unike kvaliteter ved terapeuten og unike kvaliteter ved kontekst behandling skjer i – med andre ord HVEM og HVOR, er bedre til å predikere effekt enn HVA.

8. FORSKNINGSFAKTA(Lambert, 1992 & 2003) • Fire fellesfaktorer – de endringsskapende faktorene som er felles for all terapi uansett teoretisk forståelse og metode • Klientrelaterte faktorer; Utholdenhet, åpenhet, tillit, optimisme, sosial støtte, religiøst fellesskap 40% • Relasjon; klientens oppfatning av relasjonen, enighet om mål og oppgaver 30% • Placebo/håp/forventning; 15% • Struktur/modell/teknikk; den fremgangsmåten som er særegen for en bestemt form for behandling 15%

9. FORSKNINGSFAKTA(Lambert, 2003*) • Dette passer godt overens med hvordan erfarne klinikere faktisk praktiserer – med gradvis redusert identifisering med én spesifikk tilnærming jo lenger de har arbeidet • Erfarne terapeuter plukker fra ulike tilnærminger for å skreddersy behandling til karakteristika ved hver enkelt klient. *Bergin & Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change ” (Lambert, Garfield & Bergin, 2003):

10. FORSKNINGSFAKTA - RELASJON • Hele 47% av de som begynner i behandling avbryter behandlingen ved at de slutter å komme • 2 faktorer kan hjelpe oss å forutsi om klienten fortsetter i terapi og behandlingen er vellykket: • Klientens vurdering av relasjonen • Klientens opplevelse av at det skjer framgang tidlig i behandlingsprosessen • Kontinuerlig feedback fra brukeren (relasjon og framgang i behandlingen) - øker sjansen med 65% for at resultatet skal bli vellykket

11. BEHANDLINGSEFFEKT - MI Motiverende Intervju (MI). (Hettema, Steele & Miller; metaanalyse fra 2005,) • MI forut for behandling: • Lengre behandlingsforløp enn de som ikke fikk tilbud om MI forut for behandlingen • Øker virkningen av behandlingen, også ved oppfølging. • MI som enkeltstående intervensjon • Viser best effekt ved misbruk uten for store negative konsekvenser • Der vanlige sosiale strukturer er inntakt

12. BEHANDLINGSEFFEKT - MI • Generelt – • størst effekt på pasienter som ansees å være umotiverte og avvisende til endring – eller de som overveier endring. • MI for pasienter som har truffet sin beslutning – her kan ambivalens utforskning føre til økt usikkerhet om beslutningen • Om selvmotiverende ytringer: • ”Jeg skulle ønske, jeg burde, jeg er nødt til” predikerer ikke i seg endring. • Utelukkende forpliktende valg i form av ytringer som ”jeg vil, jeg skal”, sees å ha sammenheng med endret atferd

13. Oversette forskningsresultater til klinisk praksis gjennom å; • Bruke klientens endringsteori som utg.pkt. for å velge teknikker og integrere ulike terapimodeller. • ALTSÅ enighet om MÅL og VEI i terapi. Eks. Hester & Miller – AA vs læringsbasert tiln. • ”Det er generelt mye lettere å overtale folk til noe fornuftig som de har oppdaget selv, enn å tilby dem noe som andre har kommet på” (Pascal) • Terapeuter må være sensitive for risikoen for at deres egen vurdering av relasjonen er annerledes enn klientens – må AKTIVT jobbe for å få frem klientens perspektiv. • Oppnå gyldig og pålitelig feedback vedr. klientens opplevelse av prosess og effekt av behandling.

14. VEIER TIL ENDRING • Å FORSTERKE KLIENTFAKTORENE • Fokuser på endringer (annerledes, nøkkelord, unntakene) • Lytt etter klientens mestringsfortellinger (egen holdning/innstilling, plass til hele bildet, de andre fortellingene) • Anerkjenn klientens bidrag til endring (utdype endring, positive endringer tilskrives egne handlinger) • Ta i bruk klientens verden (støttespillere, aktiviteter – lytt og vær nysgjerrig på hva de har !)

15. VEIER TIL ENDRING • Å FORSTERKE ALLIANSEFAKTORENE • Gi klienten honnør for at de er aktive og deltar i behandlingen. Tilpass deg klientenes forståelse av hva som er en god relasjon (Observer reaksjoner, vær fleksibel, anerkjennende) • Aksepter klientens mål som de er • Formuler alle planer og oppgaver sammen med klienten. Tilpass deg klientens endringsteori (klientens tanker om hva som må skje for at den situasjonen som har gjort at de har kommet i behandling, skal bli løst – deres forståelse og holdninger)

16. VEIER TIL ENDRING • Å FORSTERKE FORVENTNINGSFAKTORENE • Ha tro på klienten, på deg selv og arbeidet ditt, og på at endring er mulig (gi åpent uttrykk for forventninger og tro) • Orienter terapien mot en bedre framtid (drømmer / mål, hjelpe dem til å skape en slik forestilling) • Framhev klientens opplevelse av å ha personlig kontroll (øker evne til å takle utfordringer og tilpasse seg)

17. VEIER TIL ENDRING • Å FORSTERKE METODEFAKTORENE • Bruk modeller for å skape struktur og mål (tilpasset klientens mål og preferanser –emosjon/kognisjon –eks. Hjelp til å sette fokus ) • Bruk metoden til å forandre din egen forståelse, ikke til å gjøre deg opp din egen mening om klienten (endre metode dersom fremgang uteblir) • Bruk teknikk som et verktøy for å forsterke effekten av fellesfaktorene

18. UTFORDRINGEN • Å bruke vår kliniske kompetanse, ferdigheter, erfaring og autoritet til å lede pasienten til ønsket endring - uten å presse frem endringer gjennom overtalelser … og lignende • Eks; ”lite hjelpsom konsultasjon i beste mening” • Lege; forutsetter motivasjon, overtalelse v/ ekspertens logikk, handling nå, frustrasjon/skuffelse, vedsetter ikke de små steg • Pasienten; Defensiv, motsetter seg endring, hjelper forstår ikke hans kamp, mindre motivert

19. STOP,ASK & LISTEN Husk alltid at: Det er aldri det tilbudet vi ”gir” som er det tilbudet pasienten ”får”.. Det er det tilbudet pasienten opplever at hun får og i praksis (aktivt deltar i og finner meningsfullt/ verdifullt nok) som hun faktisk kan nyttiggjøre seg og ha utbytte av i lengden

20. HVORFOR ENDRING UTEBLIR • Folk endrer seg ikke på tross av overveldende bevis på at status quo ikke er noen god løsning. • Vanlige antakelser om hvorfor endring uteblir: • Pasienten ser ikke problemet. Løsning: ”Jeg må gi henne innsikt” • Pasienten forstår ikke problemet. Løsning: ”Jeg må gi han kunnskap/informasjon” • Pasienten vet ikke hvordan. Løsning: ”Jeg må gi henne ferdigheter” • Pasienten bryr seg ikke. Løsning: ”Jeg må skremme han”.

21. MOTIVERENDE INTERVJU”inter-view” • DEFINISJON: En klientorientert, førende (målrettet) metode for å fremme indre motivasjon for endring - ved å utforske og løse ambivalens gjennom kommunikasjon

22. Definisjonen bit for bit • Klientsentrert eller personsentrert – det er de individuelle bekymringene og perspektivene som er i fokus. Det er en grunnleggende måte å være sammen med – og for personer. • En førende eller målrettet metode – selektiv respons til det som sies – i den hensikt å løse ambivalens, og iverksette endring. • En tilnærming som fremmer kommunikasjon som vekker naturlig endring • Løfter frem personens indre motivasjon for endring – det finnes alltid elementer av motivasjon i et menneske, og at slike elementer kan styrkes gjennom empatisk kommunikasjon. • En nysgjerrig, empatisk og veiledende utforskning av ambivalens– dens mening og konsekvenser.

23. GRUNNLEGGENDE PRINSIPPER • ”Korrigeringsrefleksen” Vi tror vi vet hva som er til det beste for andre mennesker – spesielt når det er jobben vår ! Miller & Rollnick 2002

24. GRUNNLEGGENDE PRINSIPPER • Utmerketlogikk vinner ikke argumentasjoner • Hjelpsomhet - er bare et spørsmål om perspektiv • Vår genuine entusiasme til å hjelpe mennesker å endre seg – kan noen ganger hindre oss i å være til hjelp • Viktig å dempe trangen til å si hva som er riktig • Ved å forsvare seg – holdes folk tilbake i status quo

25. GRUNNLEGGENDE PRINSIPPER • Nøkkelen til hjelpsomhet er å gjøre ambivalens forståelig • Mennesker endrer seg selv; vi kan bare hjelpe • Endring krever vedvarende hardt arbeid, selv om målet er ønsket

26. MOTIVERENDE INTERVJU • GRUNNHOLDNING • Ansvaret for å ta valg og gjennomføre endring ligger hos klienten • Respekt for individets autonomi til å ta VALG. • Endring kommer innenfra, og kan ikke påføres utenfra. • Fokus på klientens egne mål og verdier

27. MOTIVERENDE INTERVJU –HOVEDPRINSIPPER • UTTRYKKE EMPATI • Ikke dømme, kritisere eller beskylde • Lytte med respekt er helt grunnleggende. Uttrykke et ønske om å forstå pasientens perspektiv • Å akseptere folk som de er - fremmer endring • Bygger en god terapeutisk allianse og støtter klientens selvfølelse – øker sannsynligheten for endring

28. MOTIVERENDE INTERVJU –HOVEDPRINSIPPER • UTVIKLE DISKREPANS • Få dem løs fra ambivalensen • Argumenter for endring bør komme fra klienten • Viktigheten av endring – sett opp mot verdier og mål av betydning • Gapet må ikke være for stort

29. MOTIVERENDE INTERVJU –HOVEDPRINSIPPER • RULLE MED MOTSTANDEN • Unngå diskusjoner, press og tvang • Ikke argumenter for endring • Motstanden kommenteres ikke direkte • Tilby ny informasjon og nye synsvinkler – avklar om det er greit • Motstand er et signal på at en kan endre tilnærming • Motstand er et resultat av dialogen – og er behandlers ansvar – • Ikke en egenskap ved klienten

30. RELASJONELLE BEGREPER Eksempler: • MOTSTAND er ikke mulig uten at noen DYTTER • BAGATELLISERING er ikke mulig uten at noen ALVORLIGGJØR • BENEKTNING er ikke mulig uten at noen SYNLIGGJØR

31. MOTIVERENDE INTERVJU –HOVEDPRINSIPPER • UNDERBYGGE MESTRINGSTILLIT • Et menneskes tro på egen evne til å gjennomføre og lykkes med noe er en viktig motivator • Klienten, ikke terapeuten har ansvar for å velge og gjennomføre endringen • Terapeutens tro på klientens evne til å gjennomføre endring – kan bli en selvoppfyllende profeti

32. MESTRINGSTILLIT – TRO PÅ EGEN EVNE TIL Å GJENNOMFØRE ENDRINGER • Påvirker sannsynligheten for at en person forsøker seg på endring, hans utholdenhet i sine forsøk og om han lykkes til slutt (Bandura, 1997) • Tiltroen til egen mestringsevne påvirkes av tidligere erfaringer • kan – kan ikke – konflikt; oppstår i spenningsfeltet mellom personens syn på egen mestringsevne - og den opplevde vanskelighetsgraden til oppgaven.

33. HVORDAN OG HVORFOR SKJER ENDRING – puslespillbrikker • Spontan endring – skjer hele tiden.. Behandlingen fremmer en naturlig endringsprosess • Korte intervensjoner – kan trigge endring (allianse?) • Doseeffekten – like god effekt av lange/korte forløp, poliklinikk/institusjon (alkohol). Polikliniske pasienter viser størst endring i drikkemønster de første to ukene av behandlingen. • Tro & håp – både klientens (mestringstillit) og behandlers tro på endring er en god prediktor for at endring faktisk skal finne sted

34. HVORDAN OG HVORFOR SKJER ENDRING – puslespillbrikker • Allianse / relasjon – drop-out raten variere mer med behandler enn metoden. Bestemte behandler egenskaper korrelerer med gode resultat. Eksempelvis ”accurate empathy” – kvalifisert reflekterende lytting som tydeliggjør og forsterker pasientens egne erfaringer og meninger • Venteliste – Liten endring i ventetiden, dersom en ikke aktivt jobbet på egen hånd før inntak. • ”Endringssnakk” (Change-talk) – Hva som sies om endring er viktig. Utsagn som reflekterer motivasjon og forpliktelse til endring – predikerer endring

35. HVORDAN OG HVORFOR SKJER ENDRING – puslespillbrikker En måte å sette puslespillets brikker sammen på er – å tenke MOTIVASJON som grunnlaget for endring…. • Motivasjon predikerer endring • Motivasjon påvirkes av interpersonlige og intrapersonlige faktorer • Motivasjon påvirkes av spesifikke intervensjoner

36. HVORDAN OG HVORFOR SKJER ENDRING – puslespillbrikker • READY, WILLING & ABLE • Willing – viktigheten av endring. ”I morgon, trur eg!” Utvikle diskrepans (selvregulerings teori) mellom nåværende situasjon og personlig mål. Hvis lite viktig – motstand eller benektning • Able – Overbevisning om å være i stand til å endre. ”jeg skulle ønske jeg kunne..” Ved økt diskrepans og endring oppleves som viktig vil en lete etter mulige metoder for å få til endring. Ved manglende utveier – benektning, rasjonalisering og projeksjon • Ready – Prioritering. ”Joda, men ikke nå!”. Nedprioritering forteller oss at noe annet er viktigere.

37. HVA ”TRIGGER” ENDRING • Egen interesse • Viktighet • Verdsatt • En aksepterende atmosfære som bygger opp om personens gjennomføringsevne og gjør det tryggere å gjøre nye erfaringer – ”mestringstillit”

38. AMBIVALENS: MI’s begrepsmessige ANKER • Sameksistensen av motstridende og uforenelige følelser og holdninger - og den spenningen som oppstår som en konsekvens av dette. • ”Jeg må,men jeg vil ikke”

39. AMBIVALENS – ”ankeret” • ”Jeg vil ikke, men jeg vet at jeg må gjøre det…” • Jeg må gjøre noe med det en gang, men ikke i dag…” • Jeg vet ikke om jeg klarer deg, men jeg må prøve…” • Jeg skal gjøre det, men jeg ser ikke helt vitsen med det…”

40. AMBIVALENS – ”ankeret” • MOTIVASJONSKONFLIKT; Når motivasjonen trekker i flere retninger – det er ambivalens • ULIKE KONFLIKTER (approach-approach, avoidance-avoidance, approach-avoidance, dobbel..) • HVA BESTEMMER UTFALLET når vi hører oss si motstridende ting; ’Høyere stemmer’ dominerer ’svakere stemmer’ - Pippi (selvkontrollsprinsippet)

41. AMBIVALENS – ”ankeret” • Ubehaget knyttet til ambivalens kan føre til en utsettelse av beslutningen for en tid. • Styrken på ambivalensen er knyttet til konsekvensene av valget • Iboende i rusmidlers virkemåte er både det gode og det onde

42. AMBIVALENS – ”ankeret” • Få øye på ambivalensen • Erkjenne at man er ambivalent. Det er en normal del av den menneskelige natur og av all endring/utvikling (akseptere) • Utforske ambivalensen; evnen til å mestre, motivasjon for endring, beslutningstaking • Gi ambivalensen hjelpsomme navn • Gjennomarbeide ambivalensen • Ambivalens og beslutninger • Argumentasjonsfellen (kommer…)

43. TO VIKTIGE FORHOLD • REAKTANS; En teori om frihet og kontroll Brehm & Brehm (1981) • Når ens autonomi blir truet, vil folk forsøke å reetablere sin evne til å bestemme selv. • ”Dytt meg, og jeg skal dytte tilbake, selv om jeg taper, vil det at jeg prøver få meg til å føle meg bedre.” • Å forstå ambivalens gir en alternativ måte til det å oppfatte folk som umotiverte • Folk er alltid motivert for noe

44. TO VIKTIGE FORHOLD • SELV-PERSEPSJON (Bem, 1972) • Når jeg hører meg selv snakke, så blir jeg klar over hva jeg tror på – og jeg blir overbevist fordi jeg SA det. Da MÅ det være sånn ! • ”Jeg har vært så stresset i det siste. Jeg takler det bedre når jeg kan ta meg en røyk!” • Denne uttalelsen kan hindre atferdsendring

45. AMBIVALENS • KONKLUSJON; forsøk på å gi løsningen, fører som oftest til at pasientene blir defensive og .. • OG GJØR ENDRING MINDRE SANNSYNLIG • SÅ HUSK INVITER IKKE TIL BRYTEKAMP, MEN TIL DANS

46. MOTIVASJON • Påvirkes av interpersonlige forhold • Utvikler seg i interpersonlige kontekst • Når vi starter behandling – forutsetter vi ofte at motivasjon for endring er der. • Å utforske og fremme motivasjon til endring er en behandleroppgave

47. MOTIVASJON • Utvikle diskrepans – ingen diskrepans, ingen motivasjon • Klienten skal argumentere for endringen, ikke behandleren • K & B har komplementære roller • Danse – ikke bryte. • Å kunne føre, nesten uten at det synes – det handler om å være lydhør, svare på innspill og være fantasifull

48. MOTIVASJON Når min atferd ikke er i samsvar med : • Mitt verdisystem • Min selvrespekt • Mine ideal som menneske. Da oppstår det en diskrepans- et manglende samsvar- som må gjenopprettes. Første skritt er å bli ambivalent. Ambivalens gjør endring mulig

49. MOTIVASJON • SELVMOTIVERENDE UTSAGN: ”Markører” på at vi er på rett spor • Motivasjon; hvorfor endring er ønskelig eller nødvendig • Fremgangsmåte; Hvordan skal endringene skje • Beslutningstaking; Når skal den skje • Mestringstillit; Hvilken tiltro har man til å gjennomføre den konkrete endringen.

50. MOTIVASJON • Changetalk / selvmotiverende utsagn øker sannsynligheten for endring • Jo sterkere utsagn, jo større sannsynlighet for endring • Bør øke fra begynnelse av samtaler til slutten • Forpliktelse til en beslutning eller plan øker sannsynligheten for endring • MI øker forekomsten av changetalk • Eksempler: ønsker, evne, grunner, behov, forpliktelse, målrettet aktivitet, tar steg