1 / 33

Diagnostisch onderzoek: interpretatie van resultaten

Diagnostisch onderzoek: interpretatie van resultaten. EMGO Instituut & Afdeling Huisartsgeneeskunde Vumc Amsterdam Primary Care Musculoskeletal Reserch Centre Keele University. Wim Willems Daniëlle van der Windt. Inhoud. Diagnostiek: doel Diagnostisch onderzoek: belangrijke kenmerken

kata
Download Presentation

Diagnostisch onderzoek: interpretatie van resultaten

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Diagnostisch onderzoek: interpretatie van resultaten EMGO Instituut & Afdeling Huisartsgeneeskunde Vumc Amsterdam Primary Care Musculoskeletal Reserch Centre Keele University Wim Willems Daniëlle van der Windt

  2. Inhoud • Diagnostiek: doel • Diagnostisch onderzoek: belangrijke kenmerken • Validiteit van diagnostische testen: interpretatie • Voorbeeld: carpale tunnelsyndroom

  3. Achtergrond Diagnostische informatie is belangrijk voor: • Inschatten prognose • Uitgangspunt therapie • Informeren patiënt • Optimaliseren resultaten van therapie

  4. Diagnostische testen • Patiëntkenmerken, anamese • Resultaten van lichamelijk onderzoek • Labtesten • Beeldvormende diagnostiek • Proefbehandelingen • etc, etc.

  5. Validiteit van diagnostische testen • Vergelijking van de resultaten van een index test met die van een referentie test (gouden standaard) • Cross-sectioneel onderzoek • Patiënt-controle onderzoek • Longitudinaal onderzoek

  6. Onderzoeksvragen • Kan index test een referentie test vervangen? - goedkoper - minder belastend • Kan index test een andere index test vervangen? • - beter voor uitsluiten van de ziekte • - beter voor aantonen van de ziekte

  7. Voorbeeld: fysische diagnostiek bij CTS Wat is de diagnostische waarde van onderdelen van lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van een carpale tunnelsyndroom? • Populatie: mensen met handklachten, waaronder tintelingen in vingers • Ziekte (target condition): CTS • Indextesten: flick sign & Tinel test • Referentietest: electrofysiologie (EMG) geleidingssnelheid n. medianus

  8. Bias in diagnostisch onderzoek • Selectiebias (of spectrumvariatie): • het onderzoek wordt uitgevoerd in een populatie die geen goede afspiegeling vormt van de doelpopulatie • Ons voorbeeld: • - flick sign & Tinel test worden vooral in 1e lijn uitgevoerd, maar onderzoek betreft een 2e lijns populatie • of • - er worden stricte selectiecriteria gehanteerd: bijvoorbeeld geen andere klachten BA, geen alarmsymptomen, leeftijd, ….

  9. Bias in diagnostisch onderzoek • Review bias: • beoordelaar van index test of referentie test is niet ‘blind’ voor de uitslag van de andere test • Ons voorbeeld: • - onderzoeker is bekend met uitslagen EMG • - fysioloog kent de resultaten van flick & Tinel

  10. Bias in diagnostisch onderzoek • Work-up bias (= verificatiebias): • het al dan niet ondergaan van referentietest hangt af van positieve of negatieve test-uitslag • Ons voorbeeld: • - EMG onderzoek alleen bij positieve uitslag flick of Tinel • (gebeurt vaak bij invasieve referentietesten) • - analyse waarde van de diagnostische test op basis van select deel van de populatie

  11. Diagnostische waarde van testen voor CTS

  12. Interpretatie • Veel variatie in sensitiviteit en specificiteit • Maar wat betekenen deze getallen en wat heb je eraan?

  13. Resultaten index test versus referentietest EMG CTS Geen CTS a b a + b Test + (terecht positief) (fout positief) c d c + d Test - (fout negatief) (terecht negatief) a + c b + d N

  14. Sensitiviteit & specificiteit Sensitiviteit: de kans op een positief test-resultaat bij aanwezigheid van de ziekte Specificiteit: de kans op een negatief testresultaat bij afwezigheid van de ziekte

  15. Sensitiviteit & specificiteit EMG CTS geen CTS flick + a b a + b flick - c d c + d a + c b + d N Sensitiviteit: a/(a+c) Specificiteit: d/(b+d)

  16. Sensitiviteit & specificiteit EMG CTS geen CTS flick + 35 40 75 flick - 5 80 85 40 120 160 Sensitiviteit: 35/40 = 0.88 Specificiteit: 80/120 = 0.67

  17. Sensitiviteit & specificiteit EMG CTS geen CTS Tinel + 15 20 35 Tinel - 25 100 125 40 120 160 Sensitiviteit: 15/40 = 0.38 Specificiteit: 100/120 = 0.83

  18. Voorspellende waarden Positief voorspellende waarde: de kans op ziekte bij een positief resultaat van de indextest Negatief voorspellende waarde: de kans dat de ziekte niet aanwezig is bij een negatief test resultaat van de indextest

  19. Voorspellende waarden EMG CTS geen CTS Test + a b a + b Test - c d c + d a + c b + d N VW + = a/(a+b) VW - = d/(c+d)

  20. Voorspellende waarden EMG CTS geen CTS flick + 35 40 75 flick - 5 80 85 40 120 160 VW + = 35/75 = 0.46 VW - = 80/85 = 0.94

  21. Voorspellende waarden EMG CTS geen CTS Tinel + 15 20 35 Tinel - 25 100 125 40 120 160 VW + = 15/35 = 0.43 VW - = 100/125 = 0.80

  22. Sens & spec of voorspellende waarden? • Kruistabel levert zowel gegevens over sensitiviteit & specificiteit als voorspellende waarden: welke maat geeft de beste informatie? • Sensitiviteit & specificiteit zijn minder sterk afhankelijk van de prevalentie van de ziekte (priorkans) • Voorspellende waarden zijn meer relevant voor dagelijkse praktijk

  23. Aan welke test hebben we nu het meest? • Flick tov Tinel: sensitiviteit hoger, specificiteit iets lager • Flick tov Tinel: voorspellende waarden hoger, m.n. negatief VW • Voorspellende waarden zijn meer relevant voor dagelijkse praktijk • Sensitiviteit & specificiteit zijn minder sterk afhankelijk van de prevalentie van de ziekte (priorkans)

  24. Beslisregels • Hoe kunnen gegevens over sensitiviteit en specificiteit worden gebruikt bij beslissingen? • SpP-in  Rule in - test heeft hoge specificiteit, dus weinig fout-positieven - indien positief: kans op ziekte is hoog - positief testresultaat: Rule in! (patiënt is ziek) • SnN-out  Rule out (flick sign) • - test heeft hoge sensitiviteit, dus weinig fout-negatieven • - indien negatief: kans op ziekte is laag • - negatief testresultaat: Rule out! (patiënt is niet ziek)

  25. Index test versus referentietest Referentietest Ziek Niet ziek a b a + b Test + (terecht positief) (fout positief) c d c + d Test - (fout negatief) (terecht negatief) a + c b + d N

  26. Priorkans (prevalentie) & posteriorkans • Priorkans: prevalentie van de ziekte in de populatie • Posteriorkans: kans op ziekte na afname index test • Hoe groter het verschil tussen prior en posteriorkans, hoe informatiever de test • Test geeft doorgaans de meeste informatie bij priorkans tussen 40-60%

  27. Priorkans (prevalentie) & posteriorkans: CTS • Priorkans: prevalentie van CTS in voorbeeld: 25% • Kans op CTS bij positief testresultaat: - flick: 46% - Tinel: 43% • Kans op CTS bij negatief testresultaat - flick: 6% - Tinel: 20% • Flick geeft meer diagnostische informatie, maar nog geen zekerheid …

  28. Enkele test versus meerdere testen • Resultaten van diagnostisch onderzoek betreft vaak een enkele test • In de praktijk: interpretatie van meerdere testen tegelijk: volledige anamnese, onderzoek, … • Diagnostische waarde van combinatie van testen is relevanter!

  29. Afkappunt CTS sens spec kans op CTS 2 testen positief 98 14 44% 3 testen positief 98 54 52% 4 testen positief 77 83 70% Alle 5 testen positief 18 99 90% Diagnostische predictieregel voor CTS • Predictieregel bestaat uit 5 testen, waaronder leeftijd, flick sign, ernst van klachten • Resultaten (bij prevalentie = prior kans 34%): Wainner et al. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:609-18.

  30. Tot slot: hoe ‘goud’ is de gouden standaard? • EMG: sensitiviteit = 60-82%, specificiteit = 95-100% Vrij veel fout-negatieven • Ernst van de EMG-afwijkingen komt niet overeen met ernst van symptomen • EMG-afwijkingen geen voorspeller van succes therapie • EMG-afwijkingen hangen samen met leeftijd: hoe ouder, hoe slechter (ongeacht klachten) • Weinig onderzoek naar EMG-afwijkingen in 1e lijn

  31. Samenvatting • Diagnostische informatie vooral relevant indien van belang voor beslissingen rond therapie • Vaststellen CTS: veel variatie diagnostische waarde van testen. Combinatie testresultaten van belang • Vaststellen CTS: geen goede referentietest … • Voorspellende waarden voor praktijk van belang, maar sterk afhankelijk van prevalentie van de ziekte • Waarde van een test blijkt vooral uit verschil tussen prior en posterior kans

  32. Voorspellende waarden: hoge prevalentie CTS geen CTS flick + 35 40 75 flick - 5 80 85 40 120 160 Prevalentie CTS: 40 / 160 = 25% Positief voorspellende waarde flick: 35/ 75 = 46% Negatief voorspellende waarde flick: 80 / 85 = 94% Sensitiviteit: 35 / 40 = 88% Specificiteit: 80 / 120 = 67%

  33. Voorspellende waarden: lage prevalentie CTS geen CTS flick + 35 400 435 flick - 5 800 805 40 1200 1240 Prevalentie CTS: 40 / 1240 = 3% Positief voorspellende waarde flick: 35/ 435 = 8% Negatief voorspellende waarde flick: 800 / 805 = 99% Sensitiviteit: 35 / 40 = 88% Specificiteit: 800 / 1200 = 67%

More Related