SPECT MIOCARDICA DI PERFUSIONE: INDICAZIONI CLINICHE

1. Dott.ssa Costanza Grasso e Dott. Davide Castagno Scuola di Specializzazione in Cardiologia Università di TorinoAzienda Sanitaria Ospedaliera S.Giovanni Battista Torino SPECT MIOCARDICA DI PERFUSIONE:INDICAZIONI CLINICHE

2. Applicazioni cliniche • CAD • Scompenso cardiaco Klocke et al. JACC 2003

3. CAD • Diagnosi (acuta, cronica) • Stratificazione del rischio • Valutazione dell’efficacia della rivascolarizzazione • Valutazione della terapia • Rischio preoperatorio in chirurgia non cardiaca

4. Accuratezza diagnostica • Sensibilità 87%, specificità 73% per test da sforzo; Sensibilità 89%, specificità 75% per test farmacologico • Gold standard: CAD angiograficamente significativa • Specificità: (referral bias); normalcy rate: 91%; • L’acquisizione con gating riduce i FP da artefatti di attenuazione e porta l’accuratezza dx a > 90%; • Test con dobutamina: sensibilità 80-90%; specificità 65-90%; pz con controindicazioni Klocke et al. JACC 2003 Marcassa et al. Eur Heart J 2008 Loong, Heart 2004

5. Diagnosi di CAD • PER QUALI PAZIENTI? • Probabilità di CAD pre test INTERMEDIA (25-75%) • La probabilità di CAD pre test può essere stimata in base a età, sesso, presenza di Fdr coronarico e di sintomi associati

6. Probabilità di CAD pre test

7. Probabilità pre test CAD: i sintomi • Dolore toracico: dato clinico più importante e più predittivo; • L’ischemia miocardica è la più importante causa di dolore toracico ed è nella maggior parte dei casi dovuta a CAD ostruttiva • Classificazione del dolore toracico • Angina tipica rende la probabilità pre test così elevata che i risultati di un test diagnostico non cambiano la probabilità in modo sostanziale

8. Probabilità pre test CAD: i sintomi

9. Diagnosi di CAD cronica • PRIMO TEST: • scarsa capacità di esercizio; • donne (ESC; ACC: donne diabetiche o con scarsa capacità di esercizio) PES molti FP. • ECG non interpretabile (BBSin, ritmo da PM, LVH con o senza sottoslivellamento ST, digossina, sottoslivellamento ST a riposo > 1mm) • SECONDO TEST: • PES dubbia • PES con risultato inatteso (pz con bassa probabilità di CAD e PES anomala o con alta probabilità di CAD e PES normale) • Score di Duke intermedio (mortalità di 1.25% annuo)

10. QUALE PROTOCOLLO? Lo stress fisico è da preferirsi (risposta clinica, emodinamica, ECG) • ALGORITMO PROPOSTO: • Bassa-media probabilità CAD pre test -> PES: se neg -> /; se probabilità medio alta -> SPECT • Non capacità di ex, donna o ECG non interpretabile -> SPECT • Alta probabilità -> SPECT per la stratificazione del rischio (inutile per la diagnosi)

11. Stratificazione del rischio in CAD nota • Identificazione dei pazienti a rischio per specifici • eventi avversi (morte cardiaca, IMA, progressione di • CAD), in CAD sospetta o nota • Fattori prognostici: estensione miocardio infartuato e del miocardio a rischio, severità dell’ ischemia: • Difetto di dimensioni > 20% del ventricolo sin; • Difetti multipli (> distretto coronarico) • Mal. trivasale, > captazione polmonare, FE <40% Beller et al. Circulation 2000

12. Stratificazione del rischio • Un risultato normale è correlato a rischio di eventi < 1% anno, VPN >99%. • Un risultato anomalo aumenta di 7 volte il tasso di eventi anno, con un aumento proporzionale alla severità del difetto di perfusione ( 3% IMA / morte con difetti lievi-moderati; 7% difetti severi) • In pazienti con numerosi fdr il basso tasso di eventi si estende per 2 aa: ripetere ogni 2 aa

13. I dati funzionali ottenuti con il gating sono indicatori prognostici addizionali (FE <45%, VTD >70 mL indicano un outcome peggiore anche in presenza di lievi quote di ischemia inducibile • I markers di disfunzione ventricolare (FE, estensione della zona infartuata, dilatazione transitoria del VSin, aumentata captazione polmonare) correlano con la mortalità • I markers di ischemia inducibile (sintomi e alterazioni ECG da sforzo, estensione di difetti reversibili, dissinergia indotta da stress) correlano con ricorrenza di angina/IMA non fatale Sabharval et al. Heart 2003 Marcassa et al. European Heart J 2008

14. Dopo rivascolarizzazione • Stratificazione del rischio: • ASINTOMATICI: routinaria (6-12 mesi) ???; • Soprattutto in pz con diabete, CAD multivasale, malattia DA prox., FE ridotta, rivascolarizzazione incompleta, anche se asintomatici (25% dei pz asintomatici ha ischemia silente) • SINTOMI: In caso di ricorrenza di dolore (classe I)

15. Valutazione terapia medica: la SPECT documenta una riduzione dell’ ischemia con la terapia; Stress fisico o farmacologico • Rischio perioperatorio in chirurgia non cardiaca È determinato dalla capacità funzionale del pz, dalla pres di sintomi e dal tipo di chirurgia: rischio intermedio in chirurgia a rischio intermedio o elevato

16. Sindromi coronariche acute • Valutazione del dolore toracico in PS per pz con SCA sospetta; • Diagnosi di IMA (se altre misure non diagnostiche) • Diagnosi e valutazione di rischio, terapia, prognosi in UA, NSTEMI. • Valutazione di rischio, terapia e prognosi in STEMI • Klocke et al. JACC 2003

17. Dolore toracico in DEA • Pz con SCA possibile (dolore sospetto, ECG e markers negativi fino a 12 h); anamnesi negativa per pregresso IMA, non onde Q all’ECG; • Traccianti tecneziati (no redistribuzione); iniezione in DEA, durante dolore; successiva acquisizione delle immagini nel laboratorio di medicina nucleare • Correlazione imaging/outcome: alto valore predittivo negativo (99%) nell’escludere IMA in tutte le serie pubblicate -> dimissione; • Confronto con enzimi: MPI diventa positiva: immediatamente; in tutti i casi di ischemia (solo 30% dei paz con UA ha markers +); valore incrementale nella stratificazione del rischio Udelson, Heart 2004; 90 (Suppl V)

18. Valutazione dei pz con UA/NSTEMI • Stratificazione del rischio in pazienti con angina instabile trattati con terapia medica • La presenza e l’estensione di ischemia inducibile dopo la stabilizzazione medica dei sintomi, insieme alla FE -peraltro solitamente non alterata in questi pz- sono altamente predittive di eventi futuri e consentono di orientarsi verso una strategia conservativa piuttosto che invasiva (classe I) • Comorbidità che aumenta il rischio della coronarografia

19. Valutazione dei pazienti con STEMI • Maggiori determinanti prognostici post IMA: FE residua, estensione del miocardio a rischio, suscettibilità alle aritmie. • Il primo studio a dimostrare la relazione MPI/outcome in pz stabili post STEMI confrontava la relazione tra eventi a 3 aa e risultato a basso rischio di MPI (6%), coronarografia (22%) e PES (25%): Gibson 1983 • Stratificazione rischio molto precoce (2-5 gg) con dipiridamolo • Trombolisi/PTCA primaria o rescue: ruoli diversi della MPI

20. Valutazione dei pazienti con STEMI

21. Valutazione del rischio nello STEMI • Basso rischio: singolo difetto, fisso. • Fattori prognostici negativi: numero ed estensione di difetti di captazione, transitoria dilatazione Ven sin da stress, aumentata captazione polmonare • Valutazione innervazione simpatica con MIBG: il territorio con anomala captazione di MIBG (denervato), di estensione maggiore della sede finale di infarto, corrisponde al miocardio a rischio: maggiore suscettibilità aritmica.

22. In conclusione… • “clinically effective”: • elevato valore diagnostico e prognostico in CAD, • basso rischio di complicanze, • ottima accuratezza dx (indipendentemente da sesso ed età dei pz, tipo di stress e tracciante usati) e prognostica (MPI normale predice una buona prognosi anche in pz con altri indicatori negativi di prognosi alla PES o alla CORONAROGRAFIA. • “cost effective”: • END; EMPIRE (retrospettivi); • Dimezza il numero di coronarografie; riduce di 1/5 le rivascolarizzazioni inutili. Hoilund-Carlsen et al, Eur Heart J 2006; 27

23. IMAGING NON INVASIVO IN CAD • L’imaging cardiaco non invasivo è divenuto centrale nella diagnosi e nella stratificazione prognostica dei pazienti con CAD nota o sospetta • Comprende l’ecocardiografia da stress, le metodiche di cardiologia nucleare, la TC e la RMN. • Berman et al., The Journal of nuclear medicine 47, 7; 2006 SELEZIONARE IL TEST GIUSTO