DISTURBI SOMATOFORMI

1. DISTURBI SOMATOFORMI Forme cliniche nelle quali il disagio mentale viene espresso in modo esclusivo e/o prevalente attraverso sintomi fisici. Per cui i malati di questo disturbo pongono frequentemente difficili problemi di diagnostica differenziale rispetto a numerose condizioni mediche. Ne consegue che per poter includere in uno degli specifici disturbi di questo gruppo è necessario che: Sia esclusa la presenza di una patologia medica sottostante; Anche se esiste una condizione medica correlabile, l’intensità dei sintomi non risulti a essa proporzionata; Non esistano dimostrabili meccanismi fisiopatologici capaci di spiegare la sintomatologia stessa.

2. DISTURBI SOMATOFORMI Quando vengono soddisfatte queste condizioni deve esistere la possibilità di interpretare la sintomatologia attraverso modelli patogenetici di ordine psicosociale e psicodinamico. In relazione a quest'ultimo punto, il processo di somatizzazione, comune a tutte le forme cliniche riunite in questo capitolo, viene definito come la tendenza a esperire, concettualizzare o comunicare condizioni o contenuti psicologici attraverso sensazioni corporee, modificazioni funzionali o metafore somatiche. Questa definizione raccoglie in sé in modo generale í complessi e vari meccanismi che possono essere messi in gioco dai pazienti che lamentano disturbi fisici non spiegabili da un punto di vista organico.

3. DISTURBI SOMATOFORMI In effetti, l'eziologia psichica del fenomeno della somatizzazione viene meglio compresa se facciamo riferimento al fatto che, fin dalla nascita e dai primi rapporti oggettuali, il corpo è il luogo della relazione con il mondo, situato alla frontiera tra l'Io e l'ambiente dove si trova a svolgere ruoli di comunicazione. Quest'ultima si avvale sempre di due linguaggi, il corporeo e il verbale. Il processo di somatizzazione attiene a tutte quelle situazioni in cui il corpo occupa tutto lo spazio della comunicazione e diventa il veicolo unico o privilegiato per trasferire messaggi di ordine psichico. Il linguaggio corporeo, quindi, non solo partecipa sempre le emozioni, ma può anche completamente sostituirle.

4. DISTURBI SOMATOFORMI A ragione della loro fenomenologia clinica, i pazienti con disturbi somatoformi vengono,in prima istanza, osservati nell'ambito della medicina di base e in genere dai vari specialisti. L'iter clinico di questi pazienti è abbastanza tipico. Dopo l'espletamento di esami di laboratorio e strumentali, che escludono una causa organica, e dopo numerose visite specialisti­che, viene offerta un'ipotesi psicologica dei disturbi, connotata troppo spesso dalla frase: "Lei non ha niente". A questo punto il paziente tende a rifiutare questa possibilità, anche inconscia e conflittuale dei fenomeni psicologici che hanno portato alla soma­tizzazione, e tende a cambiare specialisti, a ripetere esami con il rischio di sottoporsi a in­terminabili terapie e a indagini diagnostiche anche invasive che espongono tali soggetti a reali e concreti rischi iatrogeni. Non ultimo anche quello di affrontare interventi chirurgici di dubbia efficacia.

5. DISTURBI SOMATOFORMI Pertanto, una caratteristica di tutti questi pazienti è di essere grandi utilizzatori dei servizi sanitari e forti consumatori di farmaci. Infine, la patologia, che presenta altissimi costi sociali, li espone, a ragione dell'andamento cronico della stessa, a un pesante deterioramento della lor qualità di vita. Nel DSM IV TR vengono inclusi nel gruppo dei disturbi somatoformi: Il disturbo di Somatizzazione; Il disturbo da Conversione; Algico; L'ipocondria; Il disturbo da Dismorfismo Corporeo; Il disturbo Somatoforme Indifferenziato; Il disturbo Somatoforme non altrimenti specificato.

6. DISTURBI SOMATOFORMI DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE Il disturbo di Somatizzazione è caratterizzato da lamentele somatiche multiple e ricorrenti, della durata di anni, per le quali viene richiesto continuamente l'aiuto medico; presenta un andamento cronico, conduce ad abuso di farmaci, a disabilità e a malattie iatrogene. Epidemiologia Il disturbo di Somatizzazione è più frequente nella popolazione femminile, dove raggiunge una prevalenza nella vita del 2%; negli uomini, la stessa prevalenza è inferiore allo 0,2%. Esiste una tendenza alla familiarità (10- 20 % dei pazienti di primo grado di sesso femminile dei soggetti affetti dalla patologia). L'età di insorgenza è inferiore ai 30 anni. I primi sintomi possono comparire sul finire dell'adolescenza, ma non è raro che facciano la loro comparsa nell'età di mezzo o nell'anziano.

7. DISTURBI SOMATOFORMI  Criteri diagnostici e clinica Il Disturbo di Somatizzazione è sovrapponibile nelle sue caratteristiche cliniche fondamentali alla cosiddetta sindrome di Briquet e cioè a una forma omogenea e particolare di isteria ca­ratterizzata da molteplici sintomi somatici inspiegabili e ad andamento cronico. Nel DSM­IV-TR rispetto al DSM-III-R, che richiedeva per la diagnosi la presenza di ben 13 sintomi fisici sui 35 elencati, i criteri diagnostici sono stati semplificati. In effetti, i sintomi sono stati divisi in quattro sottogruppi (gastrointestinali, sessuali, pseudoneurologici e algici) e il numero dei sintomi necessari per porre diagnosi è stato ridotto a otto.

8. DISTURBI SOMATOFORMI Tutti i pazienti con disturbo di somatizzazione presentano complicate storie mediche. In effetti, qualunque organo o disturbo corporeo, in varie forme sintomatologiche, può diventare bersaglio del processo di somatizzazione. Dolori addominali, problemi mestruali e cefalea sono i sintomi che compaiono più frequentemente. L'aspetto più particolare nella clinica del disturbo di somatizzazione è la modalità drammatica, esagerata e carica dal punto di vista emotivo con la quale il paziente presenta la propria storia e i disagi legati ai propri sintomi. Giunge all'osservazione del medico portando con sé un'impressionante quantità di referti medici e di cartelle cliniche. Appare rivendicativo e accusatorio nei riguardi di tutta 1'organizza­zione sanitaria che non è stata capace di trovare una soluzione alla sofferenza prodotta da tutti i suoi sintomi fisici. Spesso è una donna che ha abbandonato da anni il proprio lavoro e dichiara di non riuscire a svolgere neppure il proprio ruolo domestico.

9. DISTURBI SOMATOFORMI Criteri diagnostici per il Disturbo di Somatizzazione A. Una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni, che si manifestano lungo un pe­riodo di numerosi anni e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti

10. DISTURBI SOMATOFORMI B. Tutti i criteri seguenti devono essere riscontrabili, nel senso che i singoli sintomi devono comparire in qual­che momento nel corso del disturbo: 1. quattro sintomi dolorosi: una storia di dolore riferita ad almeno quattro localizzazioni o funzioni (per es., testa, addome, schiena, articolazíoni, arti, torace, retto, dolori mestruali, dolore nel rapporto ses­suale o durante la minzione) 2. due sintomi gastroíntestinali: una storia di almeno due sintomi gastrointestinali in aggiunta al dolore (per es., nausea, meteorismo, vomito al di fuori della gravidanza, diarrea, oppure intolleranza a nu­merosi cibi diversi) 3. un sintomo sessuale: una storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al dolore (per es., indifferenza sessuale, disfunzioni dell'erezione o dell'eiaculazione, cicli mestruali irregolari, eccessivo sanguinamento mestruale, vomito durante la gravidanza) 4. un sintomo pseudoneurologico: una storia di almeno un sintomo o deficit che fa pensare a una con­dizione neurologica non limitata al dolore (sintomi di conversione, come alterazioni della coordinazione o dell'equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola, manca­menti, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità, convulsioni, sintomi dissociativi come amnesia, oppure perdita di coscienza con mo­dalità diverse dai mancamenti)

11. DISTURBI SOMATOFORMI C. L'uno o l'altro dei punti 1 e 2: 1. dopo le appropriate indagini, ciascuno dei sintomi del Criterio B non può essere esaurientemente spiegato con una condizione medica generale conosciuta o con gli effetti diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso o un medicinale) 2. quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale o lavorativa che ne deriva risultano sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare dalla storia, dall'esame fisico e dal reperto di laboratorio. D. I sintomi non sono prodotti intenzionalmente o simulati (come nel disturbo fittizio o nella Simulazione.)

12. DISTURBI SOMATOFORMI Lamenta che anche l’ambiente familiare è particolarmente insofferente nei confronti dei suoi dolori e delle sue lamentele : La relazione matrimoniale viene descritta come fortemente insoddisfacente e la malattia peggiora ulteriormente le relazioni affettive. La sessualità, nella cui area sono con regolarità presenti disturbi, viene descritta anch'essa come priva di gratificazioni. È osservabile un’alta comorbilità sull'asse I di una diagnosi di disturbo di somatizzazione con disturbi dell’umore e/o d'ansia. Questo dato è ancora più rilevante se si tiene in considerazione la prevalenza nella vita dei disturbi di cui sopra.

13. DISTURBI SOMATOFORMI Soprattutto la depressione si configura come un disturbo che tende ad aggravare i sintomi fisici. Ancora più rilevante è la presenza sulla’asse II dei pazienti con disturbo di somatizzazione di una diagnosi di disturbo di personalità che può raggiungere una prevalenza superiore a170%. I disturbi di personalità più frequentemente associati al disturbo di somatizzazione sono, in ordine: l'istrionico, il passivo- dipendente e il paranoide. Gli aspetti istrionici della personalità sono caratterizzati dall'espressione teatrale ed esagerata dei sintomi, oltre che dal bisogno di attirare su di sé l'attenzione dell'ambiente. Le caratteristiche di personalità passivo- dipendente ritrovano nella somatizzazione una soddisfazione dei bisogni di accudimento a ragione delle occasioni relazionali offerte dal ruolo di ammalato. Il disturbo paranoideo si manifesta con alta frequenza attraverso la preoccupata sensazione o convinzione di essere sottovalutati e presi in poca considerazione dai medici.

14. DISTURBI SOMATOFORMI Nell’eziologia del disturbo di somatizzazione intervengono, variamente modulati, fattori: Socioculturali, Biologici, Psicodinamici che interagiscono o promuovono la costituzione di un profilo patologico di personalità e lo sviluppo di altri disturbi psicopatologici dell'asse I, soprattutto di tipo depressivo e d'ansia. La comparsa di eventi esistenziali stressanti o disagi relazionali riattualizza i meccanismi primitivi della somatizzazione. Per quanto riguarda il primo fattore è riconosciuta un’associazione con: Un basso livello culturale e sociale; Uno sviluppo infantile in una famiglia con soggetti tendenti alla somatizzazione; Una relazione con genitori capaci di accudimento affettivo unicamente durante gli stati di malattia; Una cultura e una prassi sanitaria che tendono a privilegiare comportamenti di malattia, piuttosto che l'espressione psicologica del disagio e quindi selezionano i sintomi di carattere somatico creando una sorta di somatizzazione iatrogena.

15. DISTURBI SOMATOFORMI Da un punto di vista biologico il disturbo di somatizzazione viene interpretato come neurofisiologicamente determinato da un anomalo abbassamento del livello generale di soglia ai vari stimoli. Pertanto è questa esperienza di amplificazione somatosensoriale a determinare un’alterazione cognitiva dell’analisi e dell’interpretazione dei seganli corporei e una tendenza a pensare e agire attraverso sintomi somatici. E’ stata anche rilevata un’alta associazione tra disturbi di somatizzazione e alexitimia (a = senza; lexis = parole; thymos = cuore o affettività). Questo ter­mine descrive il fatto che il soggetto manca di parole per dare un nome ai propri stati affettivi. Secondo gli Autori americani che hanno coniato questo termine il fenomeno è determinato da difetti neurofisiologici di connessione tra il sistema limbico e la neocorteccia.

16. DISTURBI SOMATOFORMI Infine, da un punto di vista psicodinamico la presenza nel disturbo di somatizzazione di questa incapacità a riconoscere e a esprimere gli affetti, gli istinti e i bisogni attraverso sistemi più evoluti di simbolizzazione e comunicazione psicologica dipende dall'assenza nei primi anni di vita di una relazione sufficientemente empatica con la figura materna. È la madre che nel lattante e nella prima infanzia ha la funzione di riconoscere i segnali di disagio e dolore mentale espressi attraverso il corpo. Se la relazione avviene con una madre empatica a capace di contenimento, il bambino apprende a differenziare le esperienze somatiche da quelle psicologiche. A1 contrario, se sarà privato di questa esperienza, continuerà a usare confusamente solo il canale somatico per esprimere anche affetti e sentimenti.

17. DISTURBI SOMATOFORMI DISTURBO DA CONVERSIONE II Disturbo da Conversione nel DSM-IV TR corrisponde, nelle sue linee generali, a quella che veniva definita nevrosi isterica. Il nucleo di questo disturbo è costituito, così come viene richiamato dalla denominazione, dall'utilizzo da parte del paziente di un meccanismo di formazione di sintomi fisici consistente nel trasferimento sul corpo (conversione) di pulsioni o istinti, desideri o affetti inaccettabili, attraverso vie nervose volontarie. In tal modo, la carica psichica sgradevole del conflitto viene rimossa. Ciò che rende specifico e particolare que,sto meccanismo è il fatto che i sintomi di conversione hanno un significato simbolico in quanto esprimono attraverso il corpo le rappresentazioni e/o i conflitti rimossi.

18. DISTURBI SOMATOFORMI Epidemiologia Il Disturbo da Conversione è in diminuzione rispetto all'Ottocento o ai primi decenni del Novecento. Si valuta una prevalenza attuale tra 10 e 300 casi su 100.000 soggetti nella popolazione generale. La prevalenza tra i pazienti ricoverati nell'ospedale generale è alta e varia dal 15 al 10%. Nei reparti di cura psichiatrici questa prevalenza si abbassa notevolmente. L'insorgenza non presenta un'età definita, in quanto il disturbo da conversione compare sia nell’adolescenza (più frequentemente) sia nella prima età adulta. E’ più frequente nella popolazione femminile (da 2:1 a 5:1) rispetto a quella maschile; tuttavia esistono due popolazioni nelle quali è alta la prevalenza nei maschi: tra i soggetti vittime di incidenti sul lavoro e nell'ambito militare. Anche un basso livello socioculturale e fattori etnico-culturali (popolazioni latine) giocano un loro ruolo.

19. DISTURBI SOMATOFORMI Clinica e Criteri diagnostici Tipicamente i sintomi di conversione presentati dal paziente mimano malattie fisiche neurologiche e , quindi, dell’area motoria e sensoriale. Criteri diagnostici per il Disturbo da Conversione A. Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale B. Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato con il sintomo o con il deficit, in quanto l'esordio o I'esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante

20. DISTURBI SOMATOFORMI C. II sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato (come nei Disturbi Fittízi o nella símulazione). D. II sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con un'esperienza o comportamento culturalmente determinati E. II sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti, oppure richiede attenzione medica F. Il sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si manifesta esclusivamente in corso li Disturbo di Somatizzazione e non è meglio spiegabile con qualche altro disturbo mentale

21. DISTURBI SOMATOFORMI Codificare tipo di sintomo o deficit: .4 con Sintomi o Deficit Motori .5 con Attacchi Epilettiformi o Convulsioni .6 con Sintomi o Deficit Sensitivi .7 con Sintomatologia Mista

22. DISTURBI SOMATOFORMI Le malattie rispetto alle quali in prima istanza viene posto il delicato problema di una diagnostica differenziale riguardano più comunemente paresi, afonia, epilessia, disturbi visivi, anestesie, parestesie, malattie degenerative (sclerosi multipla), movimenti involontari (acinesie, discinesie). La diagnosi è complicata dal fatto che spesso il disturbo da conversione si sovrappone a una condizione organica obiettiva. Questo determina due fenomeni. Il pri­mo, una difficoltà a differenziare la quota psichica presente nel disturbo; il secondo che, spesso, la presenza delle caratteristiche psicologiche teatrali e istrioniche del paziente con disturbo da conversione può portare a una sottovalutazione di possibili eziologie organiche.

23. DISTURBI SOMATOFORMI La sintomatologia può avere caratteristiche subacute, con andamento successivamente cronico, o acute e drammatiche (crisi isteriche) con risoluzione dei sintomi stessi. Ci riferiamo in quest'ultimo caso soprattutto alle crisi epilettiche di origine isterica o a crisi famose, ma diventate attualmente molto rare, come l’arc de cercle di Charcot. Limitandoci ad alcuni aspetti della diagnostica relativa ai sintomi motori e sensoriali, è necessario ricordare che non è possibile riscontrare nel disturbo da conversione una corrispond­enza tra una distribuzione anatomica delle vie nervose e i sintomi lamentati dal paziente: infatti, questi ultimi sono l'espressione dell'idea del disturbo che il paziente ha costruito ­fantasticamente o attraverso un processo di imitazione.

24. DISTURBI SOMATOFORMI Per esempio, le paralisi funzionali isteriche non si accompagnano ad alterazioni della riflessività e del tatto, caratteristiche della paralisi conseguenti a lesioni delle vie piramidali o dei centri motori midollari. Le modalità qualitative delle alterazioni e la loro topo, grafia non obbediscono alle leggi dell’innervazioni, della conduzione e della sistematizzazione delle vie della sensibilità. A conferma di ciò, ricordiamo, per esempio, che la paralisi minima usualmente il tipo flaccido. Tuttavia, all'esame obiettivo neurologico e agli esami funzionali non compa­iono anomalie: l'evocazione dei riflessi è normale e così l’elettromiografia non evidenzia deficit o segni di degenerazione. Le stesse considerazioni valgono per la paralisi dei muscoli laringei, che provocherebbe afonia se non accadesse che il paziente affetto da disturbo da conversione che non riesce a parlare a un tono ben udibile è invece capace di sussurrare.

25. DISTURBI SOMATOFORMI Nell'ambito degli organi di sensibilità, si ripetono le stesse anomalie sintomatologiche. In caso di cecità da conversione, la registrazione dell'EEG nel corso di stimolazione luminosa è normale; nella sordità isterica non si riscontrano deficit audiometrici; le perdite della sensibilità presentano distribuzioni bizzarre, per esempio "a guanto" o "a calza".

26. DISTURBI SOMATOFORMI Un’altra caratteristica, che in passato si considerava avere un ruolo diagnostico, ma che in effetti è presente solo in circa la metà dei pazienti, è la cosiddetta belle indifference di Janet. In questi casi, il paziente appare poco preoccupato relativamente all'evidente drammaticità e gravità dei sintomi. Come indicato nei criteri diagnostici del DSM-IV TR, un altro fattore diagnostico è l’individuazione anamnestica di un evento stressante o di un'acuta conflittualità relazionale che precede significativamente e a breve distanza la comparsa dei sintomi o delle crisi. Altrettanto importante può essere il riscontro di una correlabile situazione esistenziale di disagio oppure di conflitto che il paziente può evitare (vantaggio secondario) attraverso lo sviluppo di sintomi fisici.

27. DISTURBI SOMATOFORMI Tra gli eventi stressanti spesso compare una grave malattia o il decesso di una persona affettivamente importante. Caratteristicamente, come reazione a questi eventi, vengono sviluppati sintomi funzionali di conversione sovrapponibili a quelli tipici delle malattie della persona cara. Si riscontra frequentemente una comorbilità sull'asse I con depressione, ansia e altri disturbi di somatizzazione; sull'asse II con disturbi di personalità quali quello istrionico o passivo- dipendente.

28. DISTURBI SOMATOFORMI Eziologia Sullo studio dell'isteria Freud ha costruito le basi della teoria e della prassi della psicoanalisi, e il termine di conversione è stato introdotto da Freud per spiegare il misterioso salto dallo psichico al somatico. Il sintomo espresso organicamente diventa la rappresentazione concreta di diversi tipi di pulsioni, affetti o istinti che vengono rimossi e resi inconsci in quanto forse censorie o inibitorie (Super-Io) determinano una situazione conflittuale e li rendono incompatibili con la coscienza dell'individuo. Attraverso la somatizzazione (vantaggio primario), il soggetto si libera del conflitto della relativa angoscia e soddisfa metaforicamente, attraverso una rappresentazione fisica, le pulsioni aggressive, sessuali o il conflitto rimossi (vantaggio secondario).

29. DISTURBI SOMATOFORMI Pertanto, il sintomo isterico presenta qualità simboliche in quanto esiste un legame di significazione tra contenuto latente e contenuto manifesto, cioè tra pensieri, desideri o agiti inconsci e il sintomo somatico. In alcuni pazienti il legame simbolico è espresso come in una rappresentazione teatralò e, ove è facilmente intuibile la relazione tra il contenuto manifesto (il sintomo) e il contenuto rimosso (il desiderio o la pulsione). La paralisi isterica può essere una difesa contro l’azione aggressiva. Il mutismo isterico può esprimere un’ostilità verso le persone in presenza delle quali si verifica il sintomo. Una condizione di ipertono può significare che il paziente ha qualche pulsione aggressiva da sopportare. Il campo dello scrittore o del violinista si può verificare in soggetti che vivono con conflittualità la possibilità di raggiungere un successo. Il fenomeno arc de cercle, precedentemente citato, può rappresentare un desiderio represso dell'atto sessuale; uno stato di rigidità tonica una lotta tra impulsi opposti. Le convulsioni isteriche possono essere l’espressione pantomimica di impulsi aggressivo- sessuali.

30. DISTURBI SOMATOFORMI Come si può osservare da questi esempi, il sintomo, oltre a essere espressione simbolica di un conflitto latente, diventa anche il segno dell'inibizione dell'atto desiderato, spesso attraverso il blocco motorio- percettivo di quegli organi o apparati interessati all'attività coinvolta. Una dichiarazione del tipo "non posso vedere" ha il significato di "non voglio vedere". Per quanto riguarda i motivi della scelta di organo, viene presa in considerazione 1'ipotesi di una condizione di compiacenza somatica, determinata da esperienze traumatiche precedenti o dalla preesistenza di condizioni di inferiorità d'organo che configurano una costituzionale tendenza a esperire, attraverso quella parte del corpo, gli stati conflittuali. Oppure la scelta d'organo può dipendere dalle situazioni nelle quali ebbe luogo la repressione decisiva, Diventano più facilmente sede di disturbi quegli organi che furono più attivi e sottoposti alla massima tensione nel momento in cui si verificò la repressione decisiva. Altre volte, la scelta dell'organo può essere determinata dall'intrinseca capacità della funzione dell'organo a esprimere la simbolizzazione delle pulsioni inconsce.

31. DISTURBI SOMATOFORMI In sintesi, il carattere di compromesso dei sintomi esprime contemporaneamente la relazione dinamica tra gli istinti e le forze reprimenti. Quanto poi sia importante anche prendere in considerazione aspetti storici o traumatici può essere mostrato da un famoso caso descritto da Freud di una donna (Anna O,), la quale soffriva di una paralisi al braccio ogni volta inconsciamente ricordava i suoi sentimenti verso il padre. A1 tempo della morte di quest'ultimo aveva passato lunghe ore vicino al suo capezzale premendo il braccio contro la seggiola accanto al letto.

32. DISTURBI SOMATOFORMI DISTURBO ALGICO Il disturbo Algico è caratterizzato dalla presenza di un dolore grave e cronico che limita notevolmente la vita del paziente. Nessuna patologia organica, pur presente, può giustificare la sintomatologia. Epidemiologia Si tratta di un disturbo frequente, incontrato soprattutto dai medici di base e da altri specialisti. ­Per esempio, nella popolazione americana è stata stimata una prevalenza del 10-15% dei soggetti adulti che soffrono annualmente di dolore lombare. I costi di gestione di questi malati sono elevatissimi, non solo per quanto riguarda le spese mediche dirette, ma soprattutto per ciò che riguarda l’ambito socio lavorativo e le invalidità. La patologia può presentasi in tutto l’arco della vita con una leggera prevalenza tra il quarto e il quinto decennio e più facilmente in soggetti di sesso femminile.

33. DISTURBI SOMATOFORMI Clinica e criteri diagnosticí Nelle linee generali, il paziente affetto da disturbo algico ricalca le caratteristiche del paziente con disturbo di somatizzazione. Differenza sostanziale è l'oggetto della lamentela che è strettamente limitata al dolore (senza variazioni nell'arco della giornata) e non a sintomi e segni più o meno a esso correlati. Le lamentele più frequenti riguardano dolori pelvici cronici, dolori lombari, temporomandibolari, cefalea (in assenza di tensione muscolareo meccanismo di spiegazione vascolare), dolori postchirurgici o dopo incidenti traumatici.

34. DISTURBI SOMATOFORMI Nella gran parte dei casi il paziente rifiuta di prendere in considerazione la possibile ezio­logia psicologica della patologia. Sono pazienti con una lunga storia medica, che spesso giungono a una condizione di abuso di analgesici; vedono nell'intervento chirurgico (per es., nelle algie pelviche) l'unica soluzione dei loro problemi. Con grande frequenza (25-50%), i pazienti affetti da disturbo algico presentano anche disturbi affettivi clinicamente diagnosticabili (depressione maggiore e distimia) e, quasi sem­pre, sono presenti sintomi depressivi; è, tuttavia, molto difficile accertare la successione cro­nologica dei disturbi. In tutti i pazienti sono individuati tratti di personalità premorbosa. II pain-pronepatient di Engel identifica un profilo caratterizzato da diversi fallimenti nella vita, pessimismo e convinzione di non meritare niente di positivo.

35. DISTURBI SOMATOFORMI Eziologia Il dolore è un fenomeno complesso in cui interagiscono variabili neurofisiologiche, psicolo­giche e socioculturali. Ciascuna di esse può modificare nella direzione dell'amplificazione ogni stimolo nocicettivo. La multifattorialità di questa espressione sintomatologica invita a una seria valutazione di diagnostica differenziale nei confronti di precise cause organiche. Per quanto riguarda i fattori socioculturali, essi intervengono sicuramente nel determinare una condizione di maggiore o minore tolleranza al dolore. Per esempio, le donne, solitamente, manifestano una tolleranza inferiore ai maschi e la popolazione latina rispetto a quella nordica. L'interpretazione psicologica del dolore è riconducibile, rispetto alle varie formulazioni, a un meccanismo di somatizzazione che permette, attraverso il sintomo, di ottenere benefici o intrapsichici (rimozione del conflitto) o relazionali (controllo dell'ambiente esterno).

36. DISTURBI SOMATOFORMI Una condizione di dolore cronico permette di ricevere cure e attenzioni e di essere esentato dall’affrontareresponsabilità o conflitti. Spesso esprime anche sentimenti aggressivi repressi nei confronti dell'ambiente circostante che si desidera controllare o manipolare. Rappresenta l’equivalente di un desiderio di espiazione e punizione rispetto a sentimenti di colpa e aggressivi (punisco con il dolore la testa che ha pensieri aggressivi). Paradossalmente, l’intervento dell’ambiente familiare e del medico ottiene spesso il risultato di rinforzare e mantenere i sintomi. Alcuni autori sottolineano che l’insorgenza del dolore somatoforme risponde alla dinamica del vantaggio primario e secondario del disturbo di conversione (evidenziabile però solo in una parte dei casi). Per questi pazienti è stato anche introdotto il termine di vantaggio terziario, quando il sintomo diventa psicologicamente importante per la dinamica familiare e, per questo motivo, viene mantenuto nel tempo.

37. DISTURBI SOMATOFORMI Criteri diagnostici per il Disturbo Algico A. II dolore in uno o più distretti anatomici rappresenta l'elemento principale del quadro clinico ed è di gravità sufficiente per giustificare attenzione clinica B. II dolore causa malessere clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, la­vorativo o in altre importanti aree C. Si valuta che qualche fattore psicologico abbia un ruolo importante nell'esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore D. II sintomo o deficit non viene intenzionalmente prodotto o simulato (come nei Disturbi Fittizi o nella Simulazione) E. II dolore non è meglio attribuibile a un Disturbo dell'Umore, d'Ansia o Psicotico e non incontra i criteri per la Díspareunia Specificare il tipo:

38. DISTURBI SOMATOFORMI Specificare se: Acuto: durata inferiore ai 6 mesi Cronico: durata di 6 mesi o più Nota bene: quello che segue non è considerato un disturbo mentale, ed è stato riportato per facilitare la diagnosi differenziale Disturbo Algico Associato con una Condizione Medica Generale: una condizione medica generale ha un ruolo importante nell'esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore. (Se sono presenti fattori psicologici, si valuta che essi non abbiano un ruolo importante nell'esordio, gravità, esacerbazíone o mantenimento del dolore.) II codice diagnostico per il dolore viene scelto in base alla condizione medica generale associata, se ne è stata individuata una, oppure in base alla localizzazione anatomica del dolore, se la condizione medica generale sottostante non è stata ancora chiaramente stabilita: per esempio lom­bare, sciatico, pelvico, cefalico, facciale, toracico, articolare, osseo, addominale, mammario, renale, auri­colare, oculare, faringo-laringeo, dentale e urinario

39. DISTURBI SOMATOFORMI • Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici: si giudica che qualche fattore psicologico abbia il ruolo principale nell'esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore (se è presente una condizione medica generale, essa non ha un ruolo predominante nell'esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore). Questo tipo di Disturbo Algico non viene diagnosticato se sono riscontrabili i criteri per il Di­sturbo di Somatizzazione • Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici e con una Condizione Medica Generale: si valuta che sia i fattori psicologici, sia una condizione medica generale abbiano ruoli importanti nell'esordio, gra­vità, esacerbazíone o mantenimento del dolore. La condizione medica generale associata o la localizzazione anatomica del dolore (vedi sotto) vengono registrate sull'asse III

40. DISTURBI SOMATOFORMI Ricerche neurochimiche hanno individuato nei pazienti affetti da sintomatologia dolorosa cronica una riduzione dei metaboliti della serotonina e delle endorfine nel liquido cefalo- rachidiano. Poiché la serotonina interviene nella neuro trasmissione delle vie discendenti inibitorie e le endorfine giocano un ruolo fondamentale nei meccanismi di modulazione del dolore, le alterazioni di questi mediatori chimici giustificano il fenomeno dell’amplificazione dolorosa degli stimoli sensoriali. Non è tuttavia chiaro se queste modificazioni siano causa della sintomatologia dolorosa del paziente o se siano determinate dalle stesse condizioni mentali (per esempio depressione) che favoriscono il sintomo dolore.

41. DISTURBI SOMATOFORMI IPOCONDRIA Definizione L’ipocondria si configura con la pervasiva convinzione di avere una grave malattia di cui non viene scoperta l'origine e/o l'eccessiva paura e preoccupazione riguardo allo stato della propria salute. Questa convinzione e/o paura si manifestano attraverso un’interpretazione non realistica di oggettivi sintomi fisici o anche in assenza di disturbi fisici che potrebbero parzialmente rendere ragione delle preoccupazioni del paziente. II disturbo ipocondriaco si presenta con elevata frequenza negli ambulatori di medicina generale, nella cui popolazione afferente raggiunge la prevalenza di circa il 10%. Non si registra alcuna differenza tra uomini e donne; l'insorgenza è più comune nel corso della terza- quarta decade di vita e nell'età anziana. E’ presente un certo grado di familiarità, in quanto è possibile osservare lo stesso disturbo nei gemelli e nei parenti di primo grado.

42. DISTURBI SOMATOFORMI Clinica e criteri diagnostici Come negli altri disturbi somatoformi, la condizione diagnostica di base è l’assenza di patologie organiche sottese alla sintomatologia che possano giustificare appieno lo stato d’animo, le preoccupazioni e i convincimenti del paziente. Sintomi ipocondriaci possono accompagnare altri disturbi psichiatrici (depressione maggiore e schizofrenia in primis)oppure essere la temporanea risposta (meno di 6 mesi) a condizioni di stress esistenziale (preoccupazioni ipocondriache dopo incidenti, indagini diagnostiche prolungate che creano condizioni di incertezza, attenzione eccessiva ai segnali fisici dopo l’insorgenza di gravi malattie in persone care o a seguito di scoperte di gravi malattie come l’AIDS). Il disturbo clinico primario, così come viene descritto nel DSM-IV-TR, dura più di sei mesi e giunge soprattutto all'osservazione del medico non psichiatra.

43. DISTURBI SOMATOFORMI Il paziente ipocondriaco presenta e lamenta sintomi fisici i quali, anche se determinati da qualche disturbo organico, sono spesso esagerati nelle loro conseguenze, ma soprattutto sono interpretati come causati da una grave malattia che nessun medico è ancora riuscito a diagnosticare. Anche se risultano negative tutte le più complesse indagini clinico strumentali, il paziente, irriducibile, dichiara che forse non sono stati fatti gli esami più corretti o che l’origine della sua malattia è ancora sconosciuta o anche che la tecnologia medica non è ancora in grado di scoprire le cause dei suoi disturbi. I sintomi riguardano tutto il corpo e tutti gli organi e sono espressi preferibilmente attraverso il dolore in sede cardiaca o gastrointestinale. Dolori al capo fanno pensare a tumori o aneurismi cerebrali, lievi aritmie all’infarto imminente, astenia all’AIDS. La sintomatologia è cronica e, a ragione degli aspetti sopra considerati, il paziente ipocondriaco si sposta nell’ambiente sanitario nella convinzione che qualche indagine sia stata tralasciata o che finalmente troverà il medico capace di guarirlo.

44. DISTURBI SOMATOFORMI Criteri diagnostici per l'ipocondria A. La preoccupazione è legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere, una malattia grave, basate sull'erronea interpretazione di sintomi somatici da parte del soggetto B. La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione medica appropriate C. La convinzione di cui al Criterio A non risulta di intensità delirante (come nel Disturbo Delirante, tipo So­matico) e non è limitata a una preoccupazione circoscritta all'aspetto fisico (come nel Disturbo di Dísmorfismo Corporeo) D. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti E. La durata dell'alterazione è di almeno 6 mesi F. La preoccupazione non è meglio attribuibile a Disturbo d'Ansia Generalizzato, Disturbo Ossessivo- Com­pulsivo, Disturbo di Panico, Episodio Depressivo Maggiore, Ansia di Separazione o un altro Disturbo Somatoforme

45. DISTURBI SOMATOFORMI Specificare se: • Con scarso ínsight: se, per la maggior parte del tempo durante l'episodio in atto, la persona non è in grado di riconoscere che la preoccupazione di avere una malattia grave è eccessiva o irragionevole

46. DISTURBI SOMATOFORMI Nessuna rassicurazione è efficace; anzi, il paziente si irrita e si sente non compreso e sottovalutato ("allora per lei sono matto"). È chiaro che il lungo e complesso iter medico cui si sottopone costituisce una fonte di rischio di patologie e complicanze iatrogene (polifarmacoterapia, pericolose indagini strumentali, interventi chirurgici). La vita dell'ipocondriaco è scandita solo dalla preoccupazione per la sua malattia e si assiste pertanto al progressivo e cronico deterioramento degli affetti, degli interessi, della vita relazionale e del lavoro. Anche in questa condizione clinica, l'espressione del sintomo somatico è espressione di un conflitto mentale.

47. DISTURBI SOMATOFORMI Diversamente dalle altre forme di somatizzazione il pensiero ipocondriaco è più pervasivo e più profondamente patologico. Infatti, non presenta aspetti di vantaggi secondari e non ha l'obiettivo di modificare l'ambiente esterno richiedendo attenzioni e cure oppure di esprime­re, mascherandoli, conflitti aggressivi verso oggetti o persone reali. Il teatro in cui si svolge la trama ipocondriaca è tutto il mondo interno. Già Freud considerava l'ipocondria come un disinvestimento dell'interesse e dell’energia vitale dagli oggetti del mondo esterno. La preoccupazione verso gli organi malati rappresenta l'equivalente dell'angoscia in re­lazione a esperienze interne fortemente aggressive e distruttive. È come se il paziente ci dicesse: “Ho paura che qualcuno nel mio corpo voglia farmi del male e distruggermi”. Queste brevi considerazioni psicodinamiche danno ragione della frequente comorbilità con disturbi depressivi e d’ansia e con la presenza di disturbi di personalità di tipo narcisistico, ossessivo- compulsivo e masochistico.

48. DISTURBI SOMATOFORMI DISTURBO DA DISMORFISMO CORPOREO Nel Disturbo da Dismorfismo Corporeo, in passato chiamato dismorfofobia, è presente la preoccupazione per qualche difetto immaginario del proprio aspetto fisico (più frequentemente riferita al viso), in una persona con aspetto normale. In alcuni casi è presente una lieve anomalia fisica, ma le preoccupazioni del soggetto risultano grossolanamente eccessive. Epidemiologia II disturbo da Dismorfismo Corporeo insorge tra l'adolescenza e la prima età adulta. Non sono registrate differenze tra' soggetti di sesso maschile e quelli di sesso femminile. La maggior parte dei pazienti viene visitata da dermatologi e chirurghi (il 2% dei pazienti che ricorrono alle cure di chirurghi plastici soffre di questo disturbo).

49. DISTURBI SOMATOFORMI Clinica e criteri diagnostici I pazienti affetti dal Disturbo da Dismorfismo Corporeo riferiscono il più delle volte difetti fisici del viso, del seno e dei genitali, quando nessuna evidenza (per quanto anche presente) può giustificare il ricorso del paziente al medico o il carico emotivo- affettivo con il quale tali difetti vengono vissuti. Le lamentele somatiche più frequenti, che non devono avere caratteristiche deliranti, riguardano la presenza di rughe, perdita di capelli, forma e dimensioni del naso e della mandibola, forma delle labbra, asimmetria del viso, dimensioni dei genitali; più raramente, tali lamentele possono investire anche altre parti del corpo (mani, piedi).

50. DISTURBI SOMATOFORMI Spesso il Disturbo da Dismorfismo Corporeo è raggruppato con il delirio di parassitosi e con idee di riferimento di tipo olfattorio. Il DSM-IV TR, tuttavia, distingue il disturbo da dismorfismo corporeo come entità del tutto separata. E’ forse più facile comprendere l'ultima osservazione se si considerano tali disturbi come un cotinuumche si sposta da un livello di bassa gravità a uno di gravità maggiore; da un’attenzione eccessiva per il proprio aspetto fisico a una preoccupazione pervasiva per il proprio aspetto, , fino al delirio (disturbo delirante di tipo somatico).