Criteres d admission du cirrhotique en reanimation
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CRITERES D’ADMISSION DU CIRRHOTIQUE EN REANIMATION. Magali Bisbal DESC de Réanimation Médicale Février 2008. La cirrhose = diagnostic histologique Fibrose cicatricielle, nodule de régénération. DEFINITIONS. INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE altération fonctions de synthèse,épuration.

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Criteres d admission du cirrhotique en reanimation l.jpg

CRITERES D’ADMISSION DU CIRRHOTIQUE EN REANIMATION

Magali Bisbal

DESC de Réanimation Médicale

Février 2008


Definitions l.jpg

La cirrhose = diagnostic histologique

Fibrose cicatricielle, nodule de régénération

DEFINITIONS

INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE

altération fonctions de synthèse,épuration

HYPERTENSION PORTALE

liée au bloc intra-hépatique

Stades avancés

Constante


Epidemiologie l.jpg
EPIDEMIOLOGIE

In a 25-month period, 100 cirrhotic patients, in our intensive care unit (ICU) needed endotracheal intubation and mechanical ventilation. The overall mortality rate was 89%;the mortality rate was 100% among patients with septic shock and/or superimposed acute hepatitis and/or severe cirrhosis defined with clinical signs: jaundice and/or ascites and/or spontaneous hepatic encephalopathy and/or severe malnutrition.

With these prognostic indices, using Bayes theorem, the probability of fatal evolution ranges from 95%-100% (alpha = 5%).

These results allow a group of patients with high cost and poor prognosis to be defined.

  • Mortalité en réanimation: 36,6% à 100%

Goldfarb Intensive Care Med 1983


Epidemiologie4 l.jpg
EPIDEMIOLOGIE

  • Mortalité à long terme:

69% à 1 an

77% à 5 ans

Médiane de survie: 1 mois

Gildea CHEST 2004


Mortalit pr coce de 1989 2004 donn es monocentriques l.jpg
Mortalité précoce de 1989 à 2004: données monocentriques

CholongitasAlimentPharmacoTher2006


Tranplantation hepatique conf rence de consensus janvier 2005 l.jpg
TRANPLANTATION HEPATIQUE: Conférence de consensus janvier 2005

- Atteinte viscérale irréversible (rein, cœur, poumon, cerveau)

- Cancer en évolution (excepté CHC).

- Psychose chronique grave

- Age > 65 ans, Infection chronique VIH, sevrage alcool >6 mois: ne sont plus des contre-indications absolues

  • Les contre-indications: bilan pré-greffe médical et psychiatrique

  • Survie après transplantation:

    • Cirrhose OH : 65 à 80% à 2 ans

    • Cirrhose post-virale B ou C : 80 à 90% à 2 ans


Complications pouvant justifier l admission en reanimation l.jpg
COMPLICATIONS POUVANT JUSTIFIER L’ADMISSION EN REANIMATION 2005

  • Infection bactérienne (péritonite spontanée)

  • Hémorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes et/ou gastriques

  • Syndrome hépatorénal

  • Encéphalopathie

  • Complications pulmonaires spécifiques


La reanimation des cirrhotiques l.jpg
LA REANIMATION DES CIRRHOTIQUES… 2005

COMPLICATION AIGUE GRAVE

Sur cirrhose compensée / sur insuffisance hépatique sévère

APPARITION / AGGRAVATION DE L’IHC

Coagulopathie

Syndromehyperkinétique

Majoration du dysfonctionnement des autres systèmes

Hyperslénisme

Immuno-suppression

Hypovolémieefficace

DEFAILLANCE MULTIVISCERALE



Devenir des patients r cus s pour la transplantation h patique l.jpg
Devenir des patients récusés pour la transplantation hépatique

423 candidats à la TH

{

-OH non sevré 35% -ASA 5: 25% -Bilan prégreffe incomplet 14% -Cancer 9% -Sepsis 5% -Age 4%

183 récusés

240 sur liste TH

199 transplantés

41 non transplantés

80 sortis vivant de l’hôpital

103 décès

74% NTBR

Cause DC:

-DMV -hépatite fulminante -sepsis

33 sortis hôpital

8 décès

179 sortis hôpital

20 décès

12% MORTALITE

56% MORTALITE

Kress AJRCCM 2000


Mortalit du cirrhotique en r animation l.jpg
Mortalité du cirrhotique en réanimation hépatique

  • APACHE III ≥ 90

  • Utilisation de vasopresseurs

  • Ventilation mécanique

83.7%

50%

18%

1.1%

Aggarwal CHEST 2001


Mortalit et nombre de d faillance d organe j1 l.jpg
Mortalité et nombre de défaillance d’organe à J1 hépatique

4%

45%

65%

90%

≥ 3 défaillance d’organe = 90% de mortalité précoce

CholongitasAlimentPharmacoTher2006


Sofa sup rieur l apache ii et au cp l.jpg
SOFA supérieur à l’APACHE II et au CP hépatique

96,7%

73,3%

33,3%

Cut off SOFA=8

6,4%

Child Pugh (AUC=0,74) APACHE II (AUC=0,79) SOFA (AUC= 0,94)

Wehler HEPATOLOGY 2001



S v rit de l insuffisance r nale et mortalit l.jpg
Sévérité de l’insuffisance rénale et mortalité REANIMATION

  • RIFLE: Classification de la sévérité de l’IR

    • Chiffre de créatinine

    • Diurèse horaire au cours des 24 premières heures

  • Risk Injury Failure

    • Mortalité significativement augmentée comparée à celle des cirrhotiques sans IR (R=69%,I=72%,F=94% vs non-ARF=32%)

  • SOFA: score le plus discriminant cut off à 8

Jenq Intensive Care Med 2007


Particularit des h morragies digestives l.jpg
Particularité des hémorragies digestives REANIMATION

  • La présence d’une hémorragie digestive diminue le risque de décès: OR=0,40 [0,18-0,88 ]

    • Origine du saignement, traitement effectué: pas de différence

    • La survie est associée à des besoins transfusionnels modérés (4 CG vs 7, p=0,01)

      Kress AJRCCM 2000

  • Amélioration notable du pronostic en 20 ans

    • Child C : 70% en 1980, 32% en 2000

      Carbonell HEPATOLOGY 2004

  • Insuffisance rénale = facteur prédictif de mortalité

    • 55% de mortalité vs 3% en l’absence d’IR

    • 12% de mortalité si correction insuffisance rénale amorçée à J7 vs 83%

      Gardenas HEPATOLOGY 2001


Facteurs predictifs de mortalite les scores 24 premi res heures l.jpg
FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE: LES SCORES (24 premières heures)

  • Child Pugh

  • APACHE III > APACHE II

  • Model For End Stage Liver

  • SOFA= score le plus adapté

MELD=

9,57 X Lncréatinine(mg/dl) + 3,78 X Lnbilirubine totale(mg/dl) + 11,2 X LnINR+6.43


Cirrhose et d cision de non admission en r animation l.jpg
Cirrhose et décision de non admission en réanimation ? heures)

  • Identifier les patients qui bénéficieront des thérapeutiques agressives (projet de greffe)

  • Avant l’admission en réanimation (SAU)

  • Evaluation du nombre de défaillance initiale:

    • PaO2/FiO2 ≤200

    • Glasgow <9

    • Vasopresseurs

    • Bilirubine > 6mg/dl

    • Plaquettes ≤ 50 000/mm³

    • Insuffisance rénale > 135µmol/l (=1,5mg/dl)

  • Information des familles, adaptation de l’engagement des soins

≥3 = 90% de mortalité précoce


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