Dr.G.Merino Martín Jefe de Sección de Obstetricia

1. CESAREA ELECTIVA.INDICACIONES. CUANDO EFECTUARLACONDUCTA A SEGUIR EN LA CESAREA PREVIADESDE UNA PERSPECTIVA ACTUAL Dr.G.Merino Martín Jefe de Sección de Obstetricia

2. EVOLUCION DE LA CESAREA MEJORAS TECNOLOGICAS CAMBIOS SOCIALES DESCENSO DE LA NATALIDAD • PASADO: • ACTO INFRECUENTE • INSEGURIDAD • PRESENTE: • EN AUMENTO PROGRESIVO • GRAN SEGURIDAD AUMENTO DE TASAS CAMBIO DE INDICACIONES

3. EVOLUCION DE LA ASISTENCIA CLINICA • SOBRE TODO EN LOS ULTIMOS TIEMPOS SE HA OBSERVADO UN CAMBIO DE ACTITUD EN LA ATENCIÓN SANITARIA, PASANDOSE DE UNA RELACIÓN PATERNALISTA A UNA ACTITUD MAS AUTONOMISTA QUE ESTA BASADA EN EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y QUE TIENE EN CUENTA LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE A LA HORA DE TOMAR DECISIONES TERAPEUTICAS. (Dr. A. Cañizo-1998)

4. QUE ES UNA CESAREA ELECTIVA • ES ESCOGER O PREFERIR LA VIA ABDOMINAL DEL PARTO CON EL FIN DE EVITAR RIESGOS O SUFRIMIENTOS PARA LA MADRE Y PARA EL HIJO. • REQUIERE: • INFORMACION CLARA, CONCISA, OBJETIVA • INFORMACION SOBRE RIESGOS Y BENEFICIOS • INFORMACION SOBRE ALTERNATIVAS • ELECCION Y CONSENTIMIENTO

5. PREGUNTAS SOBRE LA CESAREA ELECTIVA • ¿Qué es una cesárea electiva? • ¿Puede elegirse la cesárea? • ¿Quién elige la cesárea? • ¿Quién debe elegir la cesárea? • ¿Cuando realizarla?

6. TIPOS DE CESAREASPROPUESTA POR INDICACIONES • CESAREA INDICADA (Se indica) • (POR INDICACIONES ABSOLUTAS) • CESAREA ELECTIVA (Se elige) • (POR INDICACIONES RELATIVAS O ASOCIADAS) • ANTEPARTO O PROGRAMADA (CLASICA) • INTRAPARTO A REQUERIMIENTO DE LA PACIENTE • CESAREA NO INDICADA O INNECESARIA • (POR OTROS MOTIVOS O CIRCUNSTANCIAS)

8. CRITERIOS ACTUALES QUE MUEVEN NUESTRAS ACTUACIONES • MODIFICACION SOCIOCULTURAL Y EDUCACIONAL • HUIR DE RUTINAS INCORPORADAS BASADAS UNICAMENTE EN LO QUE SE VIENE HACIENDO Y EN LA PROPIA EXPERIENCIA. • INCORPORAR CRITERIOS DE GESTION Y EPIDEMIOLOGICOS: • MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA • RELACION COSTE/EFECTIVIDAD • EFICIENCIA • BIOETICA

9. EVOLUCION DE LAS INDICACIONES DE CESAREA ELECTIVA • INCORPORACION MASIVA DE MUJERES OBSTETRAS (Encuesta de Al Mufty-Lancet-1997) • WOMAN’S SEX LIFE, EN ALGUNOS PAISES • MENOS EXPERIENCIA OBSTETRICA DE LAS NUEVAS GENERACIONES • CRITERIOS DIFERENTES M.PUBLICA VS M.PRIVADA • IMPLICACIONES MEDICOLEGALES • PACIENTES MAS INFORMADAS

10. INDICACIONES MAS FRECUENTES DE CESAREA ELECTIVA • CESAREA ANTERIOR • PRESENTACION PODALICA • A REQUERIMIENTO DE LA PACIENTE • OTRAS INDICACIONES: • INDICACIONES MATERNAS • INDICACIONES FETALES

11. INDICACIONES MATERNAS DE CESAREA ANTEPARTO • CICATRIZ UTERINA • PLACENTA PREVIA OCLUSIVA CENTRAL • DPPNI CON FETO VIVO • PREECLAMPSIA GRAVE CON O SIN S.HELLP CON CERVIX NO INDUCIBLE • DCP EVIDENTE • MALOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS • ENFERMEDADES MATERNAS GRAVES • TUMORES PREVIOS • CIRUGIA VAGINAL O PERINEAL PREVIA • CESAREA HISTERECTOMIA PROGRAMADA • HVS ACTIVO O CONDILOMATOSIS VULVOVAGINAL • GESTANTES VIH POSITIVAS

12. INDICACIONES FETALES DE CESAREA ANTEPARTO • MACROSOMIA FETAL PESO > 4500 GR. • PREMATURIDAD EXTREMA < 30 S. • MUY BAJO PESO FETAL < 2000 GR. • RPMP < 30 S. • COMPROMISO FETAL SEVERO • MALFORMACIONES FETALES • GESTAC.GEMELAR MONOAMNIOTICOS CON ESTATICA ANORMAL DEL PRIMER GEMELO • GESTACION MULTIPLE

14. CUANDO EFECTUAR LA CESAREA PROGRAMADA • CONDICIONES ADECUADAS DE LA MADRE • CONDICIONES DE BIENESTAR Y MADUREZ FETALES ADECUADAS • POR ENCIMA DE LA 37 S. DATADA ECOGRAFICAMENTE • EN PATOLOGIA MATERNA O FETAL GRAVE, CUANDO SE ESTIME OPORTUNO JUNTO CON NEONATOLOGIA • EN DIABETICAS, PREVIO ESTUDIO DE FOSFOLIPIDOS

15. VENTAJAS DE LA CESAREA PROGRAMADA • MEJOR COORDINACION CON NEONATOLOGIA • MEJORA LA FUNCIONALIDAD DE LOS QUIROFANOS • DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO DE OBSTETRICIA EN EL HOSPITAL • MINIMIZA ASPECTO MEDICO-LEGAL AL ESTAR CONSENSUADA • MENOR RIESGO DE HEMORRAGIA CEREBRAL FETAL QUE CON EL PARTO INSTRUMENTAL O LA CESAREA INTRAPARTO • REDUCE RIESGO DE LESION DEL SUELO PELVICO

16. DESVENTAJAS DE LA CESAREA PROGRAMADA • MORBIMORTALIDAD MATERNA > 10 VECES QUE UN PARTO NORMAL • COMPLICACIONES QUIRURGICAS • COMPLICACIONES ANESTESICAS • MORBIMORTALIDAD NEONATAL > 3 VECES QUE EN UN PARTO NORMAL • DISTRESS RESPIRATORIO • TAQUIPNEA TRANSITORIA • DEPRESION DEL SNC • DIFICULTADES ALIMENTICIAS • CONDICIONAMIENTO DEL FUTURO OBSTETRICO • INCREMENTO DE COSTES DE HOSPITALIZACION • DISGREGACION PRECOZ DE LA NUEVA FAMILIA

18. CESAREAS ELECTIVAS ANTEPARTODATOS PROPIOS • PERIODO JULIO-98 A JULIO-2000 (2 Años): 598 CESAREAS • PORCENTAJE TOTAL DE CESAREAS: 20% • 56 CESAREAS ANTEPARTO (9,3% DE CESAREAS) • EN SU MAYORIA, INDICACIONES ASOCIADAS A CONDICIONES MATERNOFETALES DESFAVORABLES.

19. CESAREAS ELECTIVAS ANTEPARTO DATOS PROPIOS

20. COMPLICACIONES DE LAS CESAREAS PROGRAMADASDATOS PROPIOS 8,8% de complicaciones • HISTERECTOMIA POSTCESAREA POR ACRETISMO • HISTERECTOMIA POSTCESAREA POR ATONIA • INGRESO EN UCI POR SHOCK SEPTICO DEBIDO A CORIOAMNIONITIS PREVIA • ANEMIA SEVERA CON TRANSFUSION • HEMATOMA SUBAPONEUROTICO

22. QUE HACEMOS EN LA CESAREA PREVIA.1 • PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA: LINEAS BASICAS DE ACTUACION. ACOG-1995 • CANDIDATAS UN 90% • BENEFICIOS DEL TRABAJO DE PARTO SUPERIORES A LOS RIESGOS • NO CONTRAINDICACIONES, POR EJ. INCISION VERTICAL • INDICADA ANALGESIA EPIDURAL • SI INDUCCION, CON OXITOCINA • ÉXITO DEL 60-80%

23. QUE HACEMOS EN LA CESAREA PREVIA.2 • CESAREA SI: • DESPROPORCION ACUSADA (Se repite indicación anterior) • INCISION VERTICAL PREVIA • SI INDICACION ACTUAL DIFERENTE E INDEPENDIENTE (Aumento en la tasa media de cesáreas) • DECISION POR LA PACIENTE ? • 37% en 1999 (ACOG)

24. QUE HACEMOS EN LA CESAREA PREVIA.3 • SIGUIENDO ESTAS LINEAS, EN EL MOMENTO ACTUAL, NO HAY EVIDENCIAS SUFICIENTES PARA DETERMINAR RIESGOS Y BENEFICIOS EN: • GESTACION GEMELAR • PRESENTACION PODALICA • LA SOSPECHA PREVIA DE MACROSOMIA EN NO DIABETICAS • USO DE PROSTAGLANDINAS

25. QUE HACEMOS EN LA P.PODALICA • APLICAMOS EL T.A.N. • INDEPENDIENTEMENTE DE LA PARIDAD • INDUCCION CON OXITOCINA SI ESTA INDICADA • NO EVIDENCIAS INCLUSO EN LOS PRETERMINO DE LA VALIDEZ DE LA CESAREA SOBRE EL PARTO VAGINAL • TENER EN CUENTA METAANALISIS (Lancet 21/10/2000) • FACTORES CLAVES DETERMINANTES: • EXPERIENCIA DEL OBSTETRA • NO SOSPECHA DE DFP • DECISION POR LA PACIENTE? • APLICACIÓN DE VCE

26. CONCLUSIONES • USAR EL SENTIDO COMUN • BALANCE ENTRE BENEFICIOS Y RIESGOS • UTILIZAR MAS TIEMPO PARA EDUCAR E INFORMAR A LAS PACIENTES • TENER EN CUENTA LA DECISION DE LA PACIENTE QUE ES QUIEN SE OPERA ¿Hasta dónde y en qué indicaciones? • IDENTIFICAR FACTORES NEGATIVOS PARA EL PARTO VAGINAL (COMITES, PROTOCOLOS, PEER-TRIBUNALS): • NIVEL EDUCACIONAL • PREDISPOSICION PARA EL PARTO • STATUS FISICO Y PSIQUICO