Download
slide1 n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Leczenie bólu w onkologii PowerPoint Presentation
Download Presentation
Leczenie bólu w onkologii

Leczenie bólu w onkologii

361 Views Download Presentation
Download Presentation

Leczenie bólu w onkologii

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Leczenie bólu w onkologii Dr n. med. Anna Orońska Kierownik Zespołu Opieki Paliatywnej przy D.C.O. Wojewódzki Konsultant Medycyny Paliatywnej.

  2. DLACZEGO CHOROBIE NOWOTWOROWEJ TOWARZYSZY BÓL?

  3. Patogeneza bólów nowotworowych • 1. Rozrost nowotworu w narządach posiadających torebkę • Naciekanie przez nowotwór tkanek miękkich • Przerzuty nowotworu do kośćca • Naciekanie przez nowotwór błon surowiczych • (opłucnej, otrzewnej) • Wywołana przez rozrost nowotworu martwica narządów • litych (trzustka) • Wywołane przez rozrost nowotworu zamknięcie naczyń • Naciekanie przez nowotwór nerwów obwodowych

  4. “BÓL NOWOTWOROWY” to nie jest rozpoznanie

  5. Ból nowotworowy • Bóle spowodowane nowotworem • Bóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego • Bóle koincydalne, które występują u chorych na nowotwory złośliwe, ale nie związane bezpośrednio z chorobą • Bóle związane z wyniszczeniem nowotworowym

  6. BÓLE SPOWODOWANE LECZENIEM PRZECIWNOWOTWOROWYM CYTOSTATYKI Półpasiec CHIRURGIA RADIOTERAPIA

  7. Ostry ból w chorobie nowotworowej towarzyszący procedurom terapeutycznym Procedury diagnostyczne Pobieranie krwi Punkcja lędzwiowa Angiografia Biopsja Endoskopia Chemioterapia Zapalenie śluzówek Myalgia Arthralgia Dysfunkcja przewodu pokarmowego Radioterapia Oparzenia skóry Zapalenie śluzówek Pharyngitis Esophagitis Proctitis Świąd skóry Procedury chirurgiczne Ból pooperacyjny Niedrożność porażenna Retencja moczu

  8. Ból somatyczny • Łatwy do opisania • Zlokalizowany • stały lub narastający • nasilający się przy zmianie pozycji • Rozlany trzewny Wrażliwy na proste analgetyki i opioidy

  9. BÓL TRZEWNY • Niewielka ilość neuronów dośrodkowych • (ok. 10% wszystkich neuronów dośrodkowych) • Ból rzutowany (konwergencja) • Powiązany z autonomicznym układem nerwowym • (zwoje szyjne i piersiowe, splot i nerwy trzewne, • zwoje lędźwiowe, podbrzuszny górny i nieparzysty)

  10. Ból neuropatyczny w chorobie nowotworowej • Ból wywołany przez rozrost nowotwóru w • strukturach nn. Czaszkowych (V, VII, IX) • Pleksopatia splotów szyjnych • Pleksopatia splotu ramiennego • Pleksopatia splotów w odcinku krzyżowo- • lędźwiowym • Naciekanie przez nowotwór struktur w przestrzeni • podpajęczynówkowej • Radikulopatie • 7. Mononeuropatie (n. miedzyżebrowego)

  11. Ból neuropatyczny • Trudny do opisania • Pierwotnie zlokalizowany (jeden lub kilka dermatomów, nerw, splot) • Występuje nagle (piekący, parzący, strzelający) • Objawy współistniejące • hyperstezje, mrowienia, drętwienia, alodynia, zaburzenia czucia powierzchownego Oporny (?) na działanie prostych anlgetyków i opioidów

  12. Bóle przebijające w chorobie nowotworowej • Bóle incydentalne • Bóle „end of dose failure” • 3. Bóle samoistne • napadowy charakter szybki czas narastania (kilka minut) krótki czas trwania (ok. 30 min) znaczne nasilenie

  13. Czynniki somatyczne: nowotwór patologia nowotworowa objawy wyniszczenia uboczne skutki leczenia Depresja: utrata pozycji społecznej utrata pozycji zawodowej utrata roli w rodzinie stałe zmęczenie i senność poczucie bezradności kalectwo Gniew: przeszkody biurokratyczne przyjaciele, którzy się odsunęli opóźnienia w diagnozie niekomunikatywni lekarze podenerwowanie niepowodzenia w leczeniu Lęk: przed bólem przed szpitalem i sposobem opieki domowej o losy rodziny przed śmiercią utratą godności osobistej utratą kontroli nad własnym ciałem Ból totalny, wszechogarniający

  14. BÓL NOWOTWOROWY • W Polsce z powodu nowotworu cierpi ponad 1% populacji • 400 tysięcy ludzi • Badania w USA i Europie wykazały, że leczenia przeciwbólowego wymaga • 51% chorych we wszystkich fazach nowotworu • 82% chorych w terminalnej fazie nowotworu • W Polsce leczenia przeciwbólowego wymaga prawdopodobnie minimum 200 tysięcy chorych

  15. Strategia leczenia: Niezwykle trudno jest uświadomić lekarzom, że zalecenie leku przeciwbólowego “w razie bólu” choremu, który stale odczuwa ból jest nonsensem, który nie może być zrozumiany inaczej niż przyjmowanie leku tylko wtedy, kiedy ból staje się nie do wytrzymania.

  16. Strategia leczenia: • leki należy podawać w stałych odstępach czasu • wybór leku jest determinowany jego skutecznością • dawka wstępna i następne ustalane indywidualnie • preferowaną drogą podawania jest droga doustna lub przezskórna • należy zwalczać towarzyszącą bezsenność • przeciwdziałanie objawom niepożądanym

  17. Zasady leczenia • Leczenie bólu nowotworowego • - odpowiedni lek • - odpowiednia dawka • - odpowienie odstępy między dawkami • - odpowiedni czas leczenia

  18. Leczenie bólów nowotworowych: • Fentanyl • Morfina • Buprenorfina • Tramadol • Kodeina • Paracetamol • Kwas acetylosalicylowy • Diklofenak • Ketoprofen • Metamizol • Ocena bólu • Strategia leczenia • Zapewnienie ciągłości leczenia

  19. NLPZ (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 60 %) Wheatley, 1998 Paracetamol (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 50 %) Peduto, 1998

  20. Tramadol Antagonista receptorów opioidowych; działa również na zstępujące drogi bólu poprzez zahamowanie zwrotnego wychwytywania NA i 5HT. Okres półtrwania wynosi 5 godzin, maksymalny efekt działania 60 – 90 min. Stosować co 4 g. Maksymalna dawka dobowa 400-600 mg Objawy niepożądane: wzmożone pocenie, nudności, wymioty, splątanie psychiczne

  21. Preparaty morfiny: Roztwór Rp. Morphini hydrochlorici 1,0 Aquae destillatae 100,0 mf. solutio ds. co 4 godz. 1 ml ( po ustaleniu dawki wstępnej) Tabletki o przedłużonym kontrolowanym uwalnianiu: Podaje się co 12 godzin, w dawce wynikającej z podzielenia na dwa zapotrzebowania dobowego. MST Continus, M-Eslon, Skenan, Doltard Vendal

  22. Opioidy • Fentanyl • podawany przezskórnie - 25, 50, 75, 100 μg/godz co 3 doby

  23. Jakie Korzyści przynosi stosowanie Durogesicu • 3 dni stałej kontrolii bólu • Wysoka skuteczność w bólu nowotworowym • Mniejsza ilość objawów niepożądanych w porównaniu z morfiną • Polepszenie jakości życia pacjentów

  24. fentanyl Jakie Korzyści przynosi stosowanie Durogesicu Przezsórna droga podania: • Brak efektu pierwszego przejścia • Brak wpływu na przewód pokarmowy • Pacjenci i ich rodziny oceniają plaster jako wygodniejszy sposób podania leku

  25. Pamiętać!!! • Początek działania durogesicu po 12 godzinach • Eliminacja po 12 godzinach od odklejenia plastra • Nie ciąć plastrów Durogesicu • Zapewnić lek dla bólu przebijającego

  26. DUROGESIC® stopień III słabe opioidy stopień II leki nieopioidowe stopień I

  27. Inne opioidy: Buprenorfina (Bunondol) - częściowy agonista receptorów mu. Dostępna w postaci tabletek podjęzykowych 0,2 i 0,4 mg. Wykazuje efekt pułapowy. Działa długo, lecz jeżeli jest nieskuteczna to przejście na morfinę wymaga pewnego czasu, ponieważ receptory opioidowe są zablokowane przez buprenorfinę. PETYDYNA i PENTAZOCYNA NIE POWINNY BYĆ STOSOWANE W LECZENIU BÓLU NOWOTWOROWEGO

  28. nudności wymioty skurcz zwieraczy Wielokierunkowe działania opioidów, głównie niepożądane zaparcia depresja oddechowa nadmierna sedacja

  29. Za to, że nie stosowałeś prawidłowo drabiny WHO

  30. Ból Neuropatyczny Amitryptylina, Imipramina, Doxepina Dawka wstępna = 10 mg, dawka maksymalnie użyteczna 75 mg/24 godz. Leki przeciwdrgawkowe Stosowane w leczeniu bólów neuropatycznych. Hamują samoistne pobudzenia we włóknach nerwowych Karbamazepina (Amizepin, Tegretol), Dawka wstępna = 100 mg, dawka maksymalna = 1800 mg

  31. blokery kompleksu NMDA A d C DRG Ketamina EAA SP 20-40 mg p.o. 4-6 x /dobę Mg++ NMDA mGluR Ketamina dekstrometorfan AMPA NK Dekstrometorfan 45 mg x 3 p.o. MgSO4

  32. Leczenie bólu nowotworowegoKortykosteroidy • Wskazania: • Ból neuropatyczny, • Wzmożone ciśnienie • śródczaszkowe, • Rozsiany ból kostny • Działanie: • Przeciwzapalne • Przeciwobrzękowe • Przeciwwymiotne • Poprawiają apetyt • Poprawiają nastrój Najczęściej stosowany dexametazon Dawki 2 – 24mg/24 godz.

  33. Leczenie bólu nowotworowegoBisfosfoniany i Kalcytonina Ból kostny (przerzuty do kości) – czynniki chemiczne i mechaniczne Resorpcja osteoklastyczna Þ osteoporoza Þ złamania patologiczne Bisfosfoniany i kalcytonina łączą elementy leczenia przyczynowego i objawowego; zmniejszają resorpcje kości Bisfosfonian – klodronian (Bonefos) dawki 2 x 800 mg doustnie Pamidronian (Aredia) dożylnie Kalcytonina (Miacalcic) 100 j domięśniowo lub donosowo 1 x /24 godz.

  34. Neuronalny kanał wapniowy (regulowany napięciem: N,P,T,L) Voltage-dependent Calcium Channel gabapentyna 2 1   • Uwalnianie • neuroprzekaźników • Wzrost pobudliwości • błony komórkowej • Drugi układ • sygnałów • Ekspresje • genów 

  35. Metody leczenia anestezjologiczne/chirurgiczne Blokady Neurolizy Termolezja, Kriolezja Stymulacja rdzenia kręgowego Zabiegi operacyjne rekonstrukcyjne Zabiegi neurodestrukcyjne