Caso Clínico

1. Caso Clínico Leonardo Diener Marcos Filipe Leal Marra de Castro Convulsão Febril Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde/HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 01/10/2012

2. 1- Identificação: IPO, 1 ano, sexo feminino, parda, natural de Brasília- DF, residente e procedente da Vila Telebrasília-DF. • 2- Queixa principal: “criança tremeu e ficou roxa” há 15 minutos. • 3- HDA Mãe refere que há 15 minutos a criança apresentou contrações tônicas dos membros, cianose labial e de extremidades e olhar fixo por 30 a 40 segundos. Em seguida, ficou hipotônica e hiporresponsiva por aproximadamente 10 a 15 minutos. Refere que havia aferido a temperatura axilar da criança 20 minutos antes, obtendo valor de 37,5ºC. Afirma também que a criança apresentava coriza hialina e hiporexia há 3 dias, negando febre, tosse, dispnéia, vômitos e alterações fecais e urinárias. Trouxe a criança imediatamente ao HRAS.

3. 4- RS: NDN • 5- APF: Mãe G1P1A0, gestação sem intercorrências, realizou 10 consultas de pré-natal, usou apenas sulfato ferroso. Parto normal, sem intercorrências, IG: 41s, Apgar: 8/9, P: 3840g, E: 50 cm, PC: 35 cm. Período neonatal sem intercorrências. LME até 4 meses de idade. Leite de vaca introduzido aos 9 meses. DNPM sem alterações. Vacinação completa. • 6- APP: Refere 2 episódios de sibilância, aos 6 e 8 meses. Nega traumas, crises convulsivas, cirurgias ou internações prévias. • 7-AF: Nega doenças ou consangüinidade na família. • 8- HVCSE: Reside em casa de alvenaria, com 9 cômodos e rede de esgoto. Mãe com EMI, desempregada, e pai com EMC, auxiliar de serviços gerais. Alimentação composta de cereais, carnes, vegetais, verduras, frutas e leite de vaca. Nega fumantes em casa.

4. 9 - EF no PS: Sinais vitais: FC: 112 bpm, FR: 46 irpm, Tax: 38,9ºC BEG, corada, acianótica, anictérica, hidratada, irritada e reativa. AC: RCR, 2T, BNF, sem sopro. AR: eupneica, sem sinais de desconforto respiratório, MVF + e sem RA. ABD: ok Oroscopia e otoscopia: sem alterações. Rinocoriza hialina. Glasgow 15, sem sinais de irritação meníngea, Lasegue e Kerning negativos. • Cd: Solicitados hemograma, EAS e radiografia de tórax.

5. Hemograma Completo • Hm: 4.300.000/mm3 , Hg: 10,5 g/dL, Ht: 31,2%, VCM: 71,7 fl, HCM: 24,0 pg, CHCM: 33,5 g/dL, RDW: 15,6%, Plaquetas: 240.000/ mm3 Hipocromia: +, Microcitose: +, Anisocitose: + • Leucócitos: 9.580/mm3, Neut: 58%, Bast: 6%, Linf: 32%, Mono: 3%, Eos: 1% • Na+: 138, K+: 4,6, Cl-: 107, Ca+2: 10,9 • VHS: 15 mm 1ª hora • Apresenta radiografias de tórax e EAS sem alterações.

6. Diagnóstico diferencial • Convulsão + febre • Infecção do SNC • Epilepsias • Distúrbios metabólicos • Convulsão febril

7. Convulsão febril

8. Definições • Crise Epiléptica: • Manifestação transitória de sinais e/ou sintomas devidos a atividade excessiva ou síncrona de neurônios cerebrais; • Crise Epiléptica Febril (CEF): • Evento que ocorre na infância, principalmente entre os 3 meses e 5 anos, associado à febre, sem evidências de infecção do sistema nervoso central (SNC) ou causa definida, excluindo-se crianças com crises não-febris prévias; • Convulsão: • Contrações musculares anormais, excessivas, geralmente bilaterais, que podem ser sustentadas ou ininterruptas. • Epilepsia: • Condição neurológica crônica caracterizada por crises epilépticas recorrentes.

9. Epidemiologia • Ocorre em 2- 5 % das crianças menores de 5 anos de idade • Normalmente entre 6 meses aos 5 anos (pico aos 18 meses) • Incomum ocorrência de primeiro episódio após os 6 anos • Associado normalmente de uma infecção viral • História familiar

10. Epidemiologia • Risco de recorrência de 30% • Maior se: • Idade da primeira crise < 12 meses • Baixa elevação da temperatura na primeira crise • História familiar de crises febris • Crise febril complexa

11. Epidemiologia • Risco de epilepsia futura - 1% • Se fatores de risco - 9% • Crise febril complexa • Historia familiar • Primeira crise antes de 12 meses • Atraso nos marcos de desenvolvimento neuropsicomotor • Anormalidades neurológicas pré-existentes

12. Baixo limiar do cérebro em desenvolvimento Vulnerabilidade Genética Suscetibilidade à Infecções Excitação x Inibição Proteção diminuída CONVULSÃO Fisiopatologia • Cromossomas 19p e 8q13-21

13. Classificação

14. História natural • Geralmente do tipo tonicoclônica generalizada • Hipotônica ou clônica • Curta duração (até 15 minutos) • Manifestações pós-ictais discretas • Costumam ser únicas • Benigna

15. Diagnóstico • Essencialmente clínico • Exame físico rigoroso • Localização da infecção • Sinais meníngeos (>18 meses) • Hemograma, EAS, eletrólitos, glicemia • Punção lombar: • <18 meses • Incapaz de excluir meningite/ encefalite

16. Diagnóstico • Exames de neuroimagem e eletroencefalograma: • Não devem ser realizados rotineiramente • Casos de crise complexa • Déficit neurológico pré-existente

17. Tratamento na crise • Estabilização cervical • VAS pérvias – aspiração e intubação, se necessário • Oxigenoterapia • Posicionamento do paciente – prevenção contra a broncoaspiração

18. Tratamento na crise • EVDose: 0,1-0,3 mg/Kg/doseMáx: 10mg/doseInício da ação: 1-3 min. Duração: 5-15 minVel infusão: < 2 mg/minEfetivo em 80% dos casosVia retalDose: 0,5 mg/Kg/doseAção em 2-3 min ***OBS: pode ser usado via bucal (absorção errática) ***OBS: Encefalopatia bilirrubínica no período neonatal

19. Tratamento na crise • Diluir em água destilada ou SF 0,9% • Dose máxima 1 g • Início da ação: 10-30 min • Duração: 12-24 horas • Vel infusão: < 1 mg/Kg/min; <50 mg/min • Dose de manutenção: 5-7 mg/Kg/dia (iniciar 12 horas após dose de ataque) • Não fazer IM • Não diluir em SG

20. Tratamento na crise • Dose máx: 1 g • Início da ação: 10-20 min • Duração da ação: 1-3 dias • V de Infusão: < 1-2 mg/Kg/min; <100 mg/min • Início da ação: 10-20 min • Dose de manutenção: 3-5 mg/Kg/dia (iniciar 24 horas após dose de ataque)

21. Tratamento na crise Persistência da crise Estado de mal epiléptico refratário • UTI • Intubação + ventilação mecânica • Terapia farmacológica: midazolam, propofol • Avaliação do neurologista • EEG

22. Tratamento profilático • Orientação familiar: • Benignidade da doença e do seu prognóstico; • Diferença para epilepsia; • Como agir diante nova crise; • Medicamentoso - controverso; • É benigna; • Efeitos adversos importantes; • Considerar quando o risco de recorrência for alto: • 30-50% têm crises recorrentes

23. Tratamento profilático • Fatores de risco de recorrência: • 1. História familiar de crise febril; • 2. Primeira crise febril antes de 18 meses; • 3. Temperatura menor que 38ºC; • 4. Curta duração da febre; • Fenobarbital, ácido valpróico

24. Referências bibliográficas • 1 -Ducci, RDP; Cirino, RHD; Oliveira, RA; Timmerman, F; Toni, R; Antoniuk, SA; “CONVULSÃO FEBRIL: UMA REVISÃO CRÍTICA DO CONHECIMENTO ATUAL”; Jornal Paranaense de Pediatria, Vol.10, nº4, 2009, pg. 88 a 94; • 2 -Harrison, TR et al.; Harrison Medicina Interna, 17ªed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008, Vol II, pg. 2502; • 3 -Siqueira, LM; Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris,Rev Assoc Med Bras 2010;56(4): 489-92;