Geriatri til Akut syge gamle – Indlæggelse på Akut medicinsk modtage- afdeling eller??

1. Geriatri til Akut syge gamle– Indlæggelse på Akut medicinsk modtage- afdeling eller?? Lars-Erik Matzen Ledende overlæge, klinisk lektor Geriatrisk afdeling G Odense Universitetshospital Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

2. Ålborg Hjørring Geriatriske afdelinger Århus Randers Horsens Herning Holstebro Amager Hvidovre Bispebjerg Frederiksberg Gentofte Glostrup Herlev Odense Svendborg Kolding Sønderborg Køge/Roskilde Holbæk Slagelse Næstved Nykøbing Falster Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

3. Udfordringen – bevar funktionsevnen Egen læge Hjemmepleje Forebyggelse Funktionstræning Diagnostik Behandling Genoptræning Efterbehandling Akut og kronisk sygdom Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

4. Det sammenhængende patientforløb kronikerstrategien før under efter Praktiserende læge Hjemmeplejen Genoptræning Akut Planlagt Ambulant Praktiserende læge hjemmeplejen Ambulant efterbehandling Flere sygdomme Plejebehov Genoptræningsbehov udskrivelse Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

5. Vi bliver flere ældre +148% +104% +20% Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

6. Lidt historie • : • Marjory Warren – England • Gate-keeper – visitation • De Gamles By i Kbh – Torben Geill • 1972: • Speciale i DK, Langtidsmedicin og geriatri • Gate-keeper til plejehjem/genoptræning • Intern medicinsk grenspeciale • 2001: • Ét af de 9 intern medicinske specialer • Akut speciale • Genoptræning til kommunerne i 2007 Marjory W Warren, Lancet 1946 Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

7. Hvem er den geriatriske patient ? • Geriatrisk patient: • Mange kroniske sygdomme • Aldersforandringer • Funktionstab • Den ”raske” ældre: • Fysisk frisk • Psykisk frisk Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

8. Sygdommes fænotype er ofte funktionstab Akut funktionstab Den ældre medicinske patient reversibelt • ”kronisk funktionstab” – ”frailty” • Vægttab • Nedsat udholdenhed • Nedsat muskel styrke • Nedsat ganghastighed • Kognitiv svækkelse • Reversibelt ? Genotypen – mangfoldig ! (Sternberg et al. JAGS 2011;59:2129-2138) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

9. ”Atypisk sygdomspræsentation” ellertypisk sygdomspræsentation hos ældre Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

10. Den gamle person • Fysiologiske reserve reduceret • Lungefunktion: • elasticitet ↓ • Alveoleoverflade ↓ • Hjerte: • Myocytter ↓ • Compliance ↓ • Kar: • Arteriosklerose – stivhed ↑ • Muskler • Masse ↓ • Styrke ↓ • Led og knogler: • Degenerative forandringer ↑ • Konsekvens: • kanten af funktionsbegrænsningen • homeostasen true Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

11. Sygdommes fænotype er ofte funktionstab • Iatrogene: • Medikamenter • Psykoaktive • Analgetika • ”nye medicamina” • Social: • Plejebehov • Tab af relationer • Ensomhed • Psykogene: • Depression • Demens • Gastrointestinale: • Ulcus - anæmi • Ernæring • Cerebrale: • Traume (commotio, subduralt hæmatom) • Apopleksi (infarkt, hæmorrhagi) • Endokrinologi: • thyroidealidelser Funktionstab Svækkelse • Cardielle: • Inkompensation • Arrytmi (atrieflimren, AV / SA - blok) • AMI Cancer • Aldersforandringer • Inaktivitet • Sygdomme i bevægeapparatet • Væske- / elektrolytbalance: • Dehydrering • Hypo- / hypernatriæmi • Pulmonale: • Infektioner (empyem) • Cold Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

12. Hyppige årsager til akut indlæggelse af geriatriske patienter • Delirium / konfusion • Dehydrering/væskeunderskud • Fald / svimmelhed • Funktionstab/svækkelse – ”det går ned ad bakke” • Feber • Smerter Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

13. Hvad fejler den geriatriske patientaktions- eller bidiagnoser fordelt på ICD-10 hovedgrupper (Matzen LE, Udskrivelse efter 1. indllæggelse i afd. G OUH 1. jan. 2005-31. dec 2009) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

14. Tp 38,9°C Hgb 4,8 mmol/l Na 134 mmol/l K 2,9 mmol/l Kreatinin 0,165 mmol/l Den geriatriske patient: Unikalk m. vit D Fosamax Paracetamol Ibumetin osteoporose Hofteartrose Alloplastik dxt 85 år kvinde Kognitivt rask Egen bolig Hjemmehjælp 1 x dgl Rollator fald konfus Cystitis Delirium Dehydratio Ulcus ventriculi Smerter NSAID Ulcus Anæmi – dehydrering - cystitis Delir - fald Stress-inkontinens Vag. Estradiol Nitrofurantoin atrieflimren Digoxin Marevan Centyl c KCl Apopleksi uden sequelae Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Hypertension

15. Funktionstab – målt med Barthel-100 Akut sygdom påvirker funktionsevnen Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

16. Funktionsevnen har betydning for overlevelsen Akut indlæggelse Liggetid 8,9 dage Mænd 82 år n = 1.888 Kvinder 84 år n = 3.280 2,6 år 6 mdr 4,5 år 10 mdr Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

17. Ældre medicinske patienter: Comorbiditet – sygdomsbyrden - har betydning for overlevelsen Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

18. Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

19. Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

20. Find de rigtige patienter Hvor ? I de akutte modtagelser Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

21. Identifikation af den geriatriske patient – hvem skal geriaterne se ?”Winograds kriterier” Akut forværring i mindst 1 ADL Svimmel, fald Delirium Kronisk svækkelse Svækket mobilitet Depression Malnutrition mild og moderat demens Urin inkontinens Polyfarmaci > 4 medikamenter Langvarigt sengeleje op til indlæggelse Sociale problemer (Winograd JAGS 2008) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

22. Visitationsinstruks AMA OUH Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

23. (Ugeskr Laeger. 2010;172(12):953). Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

24. Udskrivelse til egen bolig NNT: 20 Batzan et al: BMJ 2009; 338:b50 doi:10.1136/bmj.b50 Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

25. Funktionstab NNT: 25 Batzan et al: BMJ 2009; 338:b50 doi:10.1136/bmj.b50 Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

26. Observationelt studie i Århus: 2009-2010, 3.877 indlæggelser, heraf 1.047 til geriatrisk afdeling: • Indlæggelsestid: geriatri 7 [4-10,9] medicin 6 [3-11] (ns) • Genindlæggelse 30 dag ens • Højere comorbiditet hos geriatriske patienter • Lavere hospitalsdødelighed • Lavere 30 dages mortalitet (Gregeresen et al. Dan Med J 2012;59(6): 1-6) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

27. Det er ”akut geriatri pakken” der er virksom. allokeringen til sengeafsnit med tværfagligt behandlingsteam ansvar for den samlede behandling. den geriatriske speciallæge interesseret plejepersonale Interesserede terapeuter tidlig funktionsvurdering tidlig planlægning af udskrivelsen. Patienter der behandles under ”akut geriatri pakken” har: 16% større sandsynlighed for at bevare funktionsniveauet 30% større sandsynlighed for at blive udskrevet til egen bolig. Mindst samme kvalitet i den medicinske behandling: risikoen for genindlæggelse risikoen for død Visitationen til akut geriatrisk afsnit: i de fleste studier alene på alder over 70 år Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

28. Men vi også nødt til at gøre andet Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

29. Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Fyns Stiftstidende 11. januar 2010 Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2010

30. 24 anbefalinger Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

31. Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

32. Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2010

33. Opdag problemet i tide ? Opsøgende hjemmebesøg: Rødovre projektet hvor 285 tilfældigt udtrukne fik besøg ved læge/sygeplejerske hver 3. måned i 3 år. Færre indlæggelser færre på plejehjem færre døde uændret besøg hos egen læge. Mange år siden, nok generelt mindre opmærksomhed på helbredsproblemer hos ældre (Hendriksen et al. BMJ 1984) Lovpligtige forebyggende hjemmebesøg Bedre mobilitetsscore hos kvinder ingen effekt hos mænd (Vass et al. Scand J Prim Care 2004) Ingen effekt på død og indflytning på plejehjem (Vass et al. J AM Ger Soc 2005) UK, målrettet indsats: Inkluderer 106 praksis (43.219, 75+ årige patienter). Praktiserende læger i UK skal tilbyde årlig vurdering til 75+ årige, derfor ingen kontrolgruppe. Basal screening til alle 75+ årige tilknyttet praksis. Sammenligner bred vurdering med målrettet vurdering, begge ved specialuddannet sygeplejersker. Herefter randomisering til behovsbestemt opfølgning i geriatrisk ambulatorium eller praksis. Opfølgning 3 år. Ingen effekt på indlæggelser, mortalitet, plejehjem(Fletcher et al., Lancet 2004) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

34. Kan indlæggelser undgås ? • 20% af akutte indlæggelser kunne være undgået og håndteret dagen efter i subakutte ambulatorier, Gentofte (Friborg et al., Ugeskr Læger 2002) • 14% af akutte indlæggelser kunne være undgået og håndteret i dagen efter i subakutte ambulatorier, Bispebjerg (Jepsen et al., DMJ 2013). • Akutte indlæggelser af ældre medicinske patienter kan undgås ved subakut geriatrisk teambesøg, indsatsen dog omkostningstung og kapaciteten beskeden (Matzen et al., Ugeskr Læger 2007) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

35. alternativ til akut indlæggelse Kan akutte indlæggelser undgås ? • Borgere i Odense Kommune • Lægehenviste • Randomisering af 1. kontakt • indlæggelse efterfølgende dag kl 09 • Teambesøg efterfølgende dag kl 09 • Fulgt indtil 120 dage efter 1. kontakt til geriatrisk afdeling (Matzen LE et al. Ugeskr. Læger 2007; 169/22: 2113-2118) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

36. Kan indlæggelser undgås ? subakut teambesøg Konverteret til ambulant forløb 53% Akut 20% (Matzen LE et al. Ugeskr. Læger 2007; 169/22: 2113-2118) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 (Matzen LE et al. Ugeskr. Læger 2007; 169/22: 2113-2118)

37. (Matzen LE et al. Ugeskr. Læger 2007; 169/22: 2113-2118) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

38. Kan sygeplejersker – case manager - forebygge genindlæggelser ? • Sygeplejerske besøg indenfor 5 dage efter udskrivelse, efter 30 og 180 dage, prospektivt med randomisering efter udskrivelsen fra EMD, København. Inkluderer 271 risikopatienter identificeret med ISAR. Sygeplejersken identificerer alle områder og kan henvise til geriatrisk ambulatorium og faldklinik, formidle kontakt til kommunen. 1. besøg 77 min., efterfølgende besøg 53 min. • Ingen effekt på genindlæggelser og andel der kom på plejehjem (Rosted et al. Geriatric Nurs., 2013) • Case management patienter med to eller flere akutte indlæggelser foregående 13 måneder før intervention, ingen effekt på akutte indlæggelser, sengedagsforbrug og mortalitet (Gravelle et al., BMJ 2007) • men både patienter og professionelle glade for at deltage og deltagere beskriver cases hvor de mener at indlæggelse er forebygget (Sheaff al., J. Health Serv. Pol. 2009). • ”Keepwell at home” ingen effekt på akutte indlæggelser (Walker et al., Age Ageing 2005) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

39. Kan læge og sygeplejerske forebygge genindlæggelser og/eller funktionstab ? • Forebygge funktionstab. Cluster randomiseret i Holland, spørgeskema til borgere, individuel plan hos borgere med nedsat ADL, læge, træning, bolig, evt. geriater, tværfaglige teammøder. Opfølgning 24 mdr. Faldende funktionsevne i både intervention- og kontrolgruppe, ingen forskel (Metzelthin et al., BMJ 2013) • Geriatrisk team (sygeplejerske, konference med geriater) med opfølgende besøg efter akut indlæggelse reducerede akutte indlæggelser i efterfølgende 18 måneder, patienter i interventionsgruppe bedre funktionsevne. Ingen forskel i død eller indflytning på plejehjem. Australien, 739 patienter, RCT (Caplan et al., J Am Geriatr Soc. 2004) • Opfølgendehjemmebesøg efter indlæggelse ved egen læge og hjemmesygeplejerske ser ud til at reducere genindlæggelser (Glostrup, MTV, Sundhedsstyrelsen 2007) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

40. Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse • Sygehuset kan ”bestille/anbefale” besøg ved egen læge og hjemmeplejen efter udskrivelse • 20% færre genindlæggelser i perioden 6 måneder efter indlæggelse (40% mod 52%) • Bedre opfølgning på epikrisens anbefalinger om efterbehandling • Medicinjusteringer Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

41. Kan ”Integrated Care” forebygge indlæggelser ? London pilot • ja – det siger de ! 16 andre Integrated Care Pilot i England (NHS, 2012) • Måske på længere sigt • Uændret akutte indlæggelser • Fald i planlagte • Patienter/borgere følte sig ikke inddraget • Professionelle tilfredse Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

42. Akutstuer ? • Undersøg - diagnosen • Egen læge • FAM • Hurtig udskrivelse til ”akutstuer ? • Genoptræning på akutstuer • Efterbehandling på akutstuer • Akut stuer må ikke være ”B” hospitaler til ældre ! Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

43. Det er ikke så let Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

44. Geriatrisk afdeling, Odense Praktiserende læge sygehus afdelinger skadestue FAM Subakut ambulatorium geriatrisk sengeafsnit • Ambulatorium • Elektivt henviste • Efterbehandling • demensambulatorium faldklinik Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014

45. Subakutte ambulatorier kan forebygge akutte indlæggelser Akut henvist n=1680 01.03-31.12.2007 Indlægges n=1332 (79%) Subakut n=348 (21%) Indlæggelse n=178 (51%) Ambulant n=143 (41%) Afsluttes n=20 (6%) Til anden afdeling n=7 (2%) Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2014 (Matzen LE. J. Nutr Health Aging 2008 vol.12: 8: 577)