Schmerz in der Geriatrie

1. Schmerz in derGeriatrie Dr. med. Christoph AlberPsychiatrie und Psychotherapie, spez. Alterspsychiatrie und –psychotherapie FMH

3. Spezifika bezüglich Schmerz und Schmerztherapie im Alter? - Psychosozial- Biologisch inkl. Pharmakokinetik/-dynamik mit Auswirkungen auf Therapie mit Analgetika und Ko-AnalgetikaKonsequenzen daraus für die Schmerztherapie

4. Der alte Mensch sieht sich oft konfrontiert mit • einem Verlust von Partner, Freunden, Arbeit, Fähigkeiten • Einsamkeit • Gedanken an den Tod • schlechtem Stellenwert in der Gesellschaft («nur noch ein Bürde sein, wirtschaftlich, persönlich»)

5. Wohlbefinden im hohen Lebensalter: Vorhersagen aufgrund objektiver Lebensbedingungen und subjektiver Bewertung Smith J et al. 1999

6. Entwicklungsaufgaben des alten Menschen • Sich nach innen orientieren • Bedenken und reflektieren • Loslassen ... mit den Zielen die Vergangen-heit zu bewältigen, mit sich selbst in Frieden zu leben und Weisheit weiterzugeben Junkers G 2009

7. Psychodynamische Konzeption von Bewältigungsprozessen: Die „reifen“ dominieren die „unreifen“ Abwehrmehcanismen mit zunehmendem Lebensalter

8. Non-Compliance steigt mit der Anzahl der gleichzeitig verordneten Medikamente. (Spagnoli 1989) Aufgrund der höheren Inzidenz von Polypharmazie und Komorbiditäten könnte angenommen werden, dass ältere Patienten häufiger von Non-Compliance betroffen sind. Dies konnte in einem Review diesbezüglicher Untersuchungen aber NICHT bestätigt werden. (Fincham 1998) Compliance des alten Menschen

9. Andere ÄrztInnen Patient Angehörige Patient Alternativ-medizin ApothekeDrogerie Wir sind nicht die einzigen Behandler… BZD, Schmerzmittel x2 oder x3 GrapefruitRauchenAlkohol „Das hat mir auchgeholfen“ „Aut idem“TeesOTC-Analgetika TCM HomöopathiePhytotherapie

10. Schmerzprävalenz > 65 J Bei zu Hause Lebenden besteht bei 50 – 70 % ein mehr oder weniger ausgeprägtes Schmerzproblem, bei über 65-jährigen in Institutionen sind es bis 83 %. Bei 88 % dieser beiden Populationen betrifft das Schmerzproblem den Bewegungsapparat. Pazeller S 2008

11. Chronische Schmerzen und Depression Über 76-Jährige: - 90% sind von Gelenk-, Glieder- oder Rückenschmerzen betroffen- gut ein Drittel davon leidet unter erheblichen/starken Schmerzen Gunzelmann T et al 2002 - 40-75% aller depressiven Patientenleiden unter Schmerzsymptomen. - 40-50% der Schmerzpatienten sind vondepressiven Störungenbetroffen. LepineJp 2004, Ohayon MM 2003 , Manchikanti L 2002

12. Schmerzreaktion bei Demenzkranken MMS 13 ± 2.8 Rainero I 2000, Kressig R 2012

13. Schmerzreaktion bei Demenzkranken Die Schmerzreizverarbeitung von Demenzkranken unter- scheidet sich leicht gegenüberjener von Gesunden, sie ist aber Grundsätzlich gegeben undein weiteres Indiz dafür, dassSchmerz auch beim dementenMenschen behandelt werdenmuss. Cole L J, 2006

14. Erhöhte Sensitivität älterer Personen gegenüber • zentral wirksamen Substanzen (Opiate) (Albernethy 2001) • medikament. orthostatischer Hypotension(Neuroleptika, TCA, Antiepileptica, Diuretika) (u.a. Aronow2003/Bonow 1992) • Hyponatriämien (bspw. SSRI, aber auch bei dualen AD wie z. B. Duloxetin) (Rosholm2002) Pharmakodynamik

15. Oral: Schluckbeschwerden bei 45% der 75-Jährigen; GIT-Pathologien erschweren oft die Absorption (Effekt eher gering HolbeachandYates 2010) Rektal: Individuelle Streubreite der Resorptionsmenge Haut: Cave Durchblutungskonstanz, (Areal, Feuchtigkeit der Haut) Pharmakokinetik: Absorption

16. Verhältnis Muskelmasse zu Körperfett ändert:- Erhöhung der Eliminations-HWZ lipophiler Substanzen (viele Psychopharmaka) - hydrophile Substanzen erreichen schnell hohe Konzentrationen (Morphin)Proteinmangel: Zunahme der ungebundenen Konzentration (Phenytoin) Pharmakokinetik: Distribution

17. Pharmakokinetik: Metabolismus

18. Leberfunktion im Alter:Reduzierte Durchblutung und Abnahme der Lebermasse schränken die Elimination moderat ein.Bei Gesundheit unerheblich, in Krankheitszuständen relevant! (insbesondere auch bei Niereninsuffizienz) Pharmakokinetik: Elimination

19. Nierenfunktion im Alter:Reduzierte Durchblutung, GFR und tubuläre Exkretion führen beiMedikamenten mit kleiner extrarenaler Dosisfraktion ohne Dosisanpassung zu verlängerter Eliminations-HWZ, resp. verringerter Clearance des Pharmakons. Pharmakokinetik: Elimination

20. Opioide bei NiereninsuffizienzKressig 2012

21. Antidepressiva: Amitriptylin, Clomipramin, Imipramin, Trimipramin, Duloxetin, (Mirtazapin, Venlafaxin) Antikonvulsiva: Pregabalin, Gabapentin, Topiramat, Carbamazepin,Phenytoin Kortikosteroide Bisphosphonate Sedation+Interaktion! critical dose drugs alsGenerika mitΔAUC bis 45% Ko-Analgetika Krämer G, Honegger U 2010

22. Nicht medikamentöse Therapien • Biologische TherapienWärme/Kälte, Kneipp, Klimatherapie, etc. • Alternative: TCM, Akupunktur, Akupressur, Homöopathie, Anthroposophie • Manipulative, körperbezogene Therapie: Physikalische Therapie, Osteopathie, Manualtherapie • Mind-body-Therapie: Qigong, Yoga, Meditation, Musiktherapie, psychologischer Methoden wie Hypnose, Entspannungs-verfahren, KVT, Achtsamkeit Bernatzky G, Likar R 2012

23. Fazit • Biopsychosoziales Verständnis ermöglicht Handeln auch bei „ausgeloteter Schmerztherapie“ • Schmerzen ernst nehmen(Dissimulation, bei Demenz) • Favorisierung von Paracetamol und Opioiden, nach Möglichkeit keine NSAR aufgrund renaler, gastraler und cardialer UAW