khdak tani 2006 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
KHDAK TANI 2006 PowerPoint Presentation
Download Presentation
KHDAK TANI 2006

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 84

KHDAK TANI 2006 - PowerPoint PPT Presentation


  • 342 Views
  • Uploaded on

KHDAK TANI 2006. Hastalar ileri evrede hekime/hastaneye müracaat ediyor, %70-90'ı evre III/ IV 5 yıl sürvi < %15, Evre IA'da %90 Günümüzde preklinik evre'de ve preinvaziv lezyonlarda / erken klinik evrelerde (evre I-II) tanı ve korunma önemli

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'KHDAK TANI 2006' - joie


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
khdak tani 2006
KHDAK TANI 2006
  • Hastalar ileri evrede hekime/hastaneye müracaat ediyor,

%70-90'ı evre III/ IV

  • 5 yıl sürvi < %15, Evre IA'da %90
  • Günümüzde preklinik evre'de ve preinvaziv lezyonlarda / erken klinik evrelerde (evre I-II) tanı ve korunma önemli

Günümüzde Hala hasta sayılarında değişiklik yok ! artış !!

Daha çok non-invaziv (invaziv?) tanısal girişimler arttı?

Evreleme eksik ? Yanlış? N ? M? Klinik evreleme !!

Tedavide hedef tedaviler ve yeni KT ajanlar ile

kombinasyonlar !!

Korunma başta sigara ile mücadele ! Başarı ??

k k h crel di i akc er kanser tan kondu undaki evreler

7%

Evre II

31%

Evre III

24%

Evre I

38%

Evre IV

KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİTanı konduğundaki Evreler

Fry WA, et al. Cancer. 1996;77:1949-1995.

5 y ll k s rvi
5 yıllık sürvi %

*Naruke T Ann Thorac Surg 2001, Mountain CF, Chest 1997

c p t n m
c/p T N M

L.Molins et al, Lung Cancer 2005; 49(2): p 375

tan da yenilikler
Tanıda yenilikler
  • erken tanı tarama çalışmaları

DDS-CT ,PET , eksprium havasında gaz ölçümleri/ DNA ,

Tm antijenlerine karşı antikor ölçümleri

Moleküler belirleyiciler

Otofloresan bronkoskopi’de yenilikler

  • periferik lezyonlarda tanısal girişimler

invaziv- non-invaziv gelişmeler

(CT/USG/Floroskopik TTİİAB ,Super Dimension/ Bronchus

System= Electromagnetic Navigation System=EMNS ,

torakotomi , PET-CT)

  • santral, bronşa komşu lezyonlarda (kitle, LAP)

EBUS / EUS , Super Dimension /Bronchus (EMNS)

PET-CT

erken tan tarama al malar
Erken tanı tarama çalışmaları
  • Normal epitelden ağır displaziye kadar süre 3-4 yıl,

ağır displaziden CİS'ya kadar yaklaşık 6 ay,

invaziv kansere 2-10 yıl

AMAÇ

  • Preklinik evrede saptama
  • preinvaziv lezyonları belirleme
  • prognozun iyileştirilmesi
  • hastalıkta mortalitenin azaltılması
akc er kanser tani spiral ct ld sct
AKCİĞER KANSERİ TANI Spiral CT, LD-SCT
  • yüksek sensitivite,
  • azaltılmış radyasyon dozu (low dose CT)
  • havalı akciğer ile nodül arası yüksek kontrast farkı,
  • çap önemli !
    • <5mm lezyonlarda sadece % 3,
    • 10mm> ise % 50 maliğn,
  • endobronşial lezyonlarda sensitivite düşük

Kim YH, J Thorac Imaging, 2002 Diederich S, Lung Cancer, 2004

akc er nod ller
AKCİĞER NODÜLLERİ
  • CT > akciğer grafisi % 0.03-0.12/0.43-2.7
  • non-kalsifiye nodüller sıklık % 6-74
  • malign lezyonlar % 0.4-2.7
  • Tanısal algoritm: CT/ PET 10 mm çap ve > nonkalsifiye nodüller veya nodüller 7mm ve >, ve büyümeleri hızlı ise maliğn ? biyopsi,
  • PET sen.% 69 spe % 91 PPV %91 NPV % 71
  • İnvaziv girişimler azaldı, % 20-30

Bastarrika G et al.Am J Respir Crit Care Med 2005 , Swensen SJ et al. Radiology 2005 Jett JR et al. Am J Res Crit Care Med 2006

akc er kanser taramalari dds ct
AKCİĞER KANSER TARAMALARI DDS-CT
  • Erken tanı için tarama yöntemlerinin (balgam sitoloji grafi) hiçbiri ile bugüne kadar akciğer kanseri mortalitesinde azalma gösterilememiş
  • Son New York çalışması başlamış
  • Maliyeti yüksek bir çalışma ve mortaliteye etkisi %20 azalma şeklinde beklenmekte
  • 2009 yılında tamamlanacak
  • Rutin önermede henüz erken
erken tan yenilikler
Erken Tanı yenilikler
  • Eksprium havasında gaz ölçümleri

% 71 sen. % 92 spesif.

Machada RF et al. Am J Respir Crit Care 2005: 171: 1286-91

  • Eksprium havasında DNA analizi

Carpagnano GE et al. 2005: 172: 738-44

  • Tümör antijenlerine karşı antikorlar

% 90 sen. % 95 spesif.

Zhong L et al. Am J Res Crit Care 2005: 172: 1308-114

slide15

Akciğer kanserinde moleküler değişiklikler

Atipik alveolarhiperplazi

Premalign

adenom

Sık görülen genetik değişiklikler

  • Hücre siklus kontrol kaybı
  • Apoptoz kaybı
  • Kontakt inhibisyon kaybı
  • Metastaz
  • Anjiogenez
  • Otokrin büyüme(+)

Karsinojen

Normal epitel

Kanser

Epiteldemetaplazi

Karsinoma

in situ

Displazi

slide16

Akciğer kanser gelişim mekanizmaları

Erken

Intermediate

Geç

Normal epitel

Invaziv karsinom

Hiperplazi

Displazi

CIS

3p LOH/small telomeric deletions

3p LOH/contiguous deletions

~80%

Microsatellite alterations

~50%

9p21LOH

~70%

Telomerasedysregulation

Telomerase upregulation

~80%

mycoverexpression

~60%

8p21-23LOH

~80%

Neoangiogenesis

~40%

Loss of Fhit immunostaining

~40%

p53 LOH

p53 mutations

~70%

Aneuploidy

~80%

Methylation

~100%

5q21 APC-MCC LOH

~30%

K-ras mutation

~20%

LOH, loss of heterozygosity

Hirsch et al 2001

balgam s toloj yen teknoloj
BALGAM SİTOLOJİ YENİ TEKNOLOJİ
  • Evre I Saccomanno sitoloji

sen % 14 spe % 99

Saccomanno G,Cancer 1974

  • Semi-automated sputum cytometry

sen % 75 spe % 98

Marek U, ERJ 2001

  • High –resolution image cytometry

sen % 45 spe % 90

Adeno % 60 % 90

Palcic B ,Cytometry 2002

  • Automated quantitative image cytometry (AQC)

balgam, CT ve FFOB ile % 3.3 Tm +

McWilliams A , AJ Res Crit Care Med 2003

mm no sito histokimya shc
İmmüno-Sito-Histokimya (İSHC)
  • sVEGF ,s-EGFR : I,II,IIIA < 119 pg/ml > IIIB, IV p=0.03,

s-VEGF ve s-EGFR uzak metastazlarda yüksek

p<0.05, evre ile ilişki yok

C.Camps Lung Cancer 2005

  • VEGF-CveD : lenf bezi+plevra metastazı

A. Kaya Chest 2003, H.Ishii Lung Cancer 2005

  • sCyfra- 21-1 sLDH, sTPA yüksekliği : Evre III-IV

A.Turna Chest 2003, Buccheri G,Chest 2000

M.Szturmowicz ERS Congress 2004

  • sOsteopontin (OPN): Ekstrasellülermatrixproteini

Lenf bezi metastazı p<0.001, ileri evre III-IV p<0.05

Y.Gao, Lung Cancer 2005

  • sTNF-Alfa: 308 G/A tipi Akciğer kanseri gelişmesi ve progresyonunda

Chuen-Ming Shih, Lung Cancer 2006

akc er kanser molek ler b yoloj
AKCİĞER KANSERİ MOLEKÜLER BİYOLOJİ
  • DNA bazlı ölçümler

Balgamda tümörle ilişkili DNA belirleme, RT-PCR teknikleri,

  • DNA metilasyon anormallikleri

Klinik tanıdan 3 yıl önce balgamda p16 metilasyonu ve/veya O6

metilguanin DNA metiltransferaz, RARbeta2, H-cadherin, RASSF1A

  • FISH (Fluorescence in situ hybridisation) analizi:

kanser riski belirleme ve erken tanıda: c-myc, EGFR, 5p15, CEP 6

düşük sensitivite % 41, yüksek spesifite % 94, atipik balgam sitolojisi ile birlikte sensitivite %83, spesifite % 80

  • K-ras , p53 mutasyonları: K-ras klinik tanıdan 1 yıl (1-46 ay) önce balgamda, sıklıkla Adeno Ca

Deppermann KM, Lung Cancer, 2004; 45: 39-42.

Palmisano WA et al, Cancer Res, 2000; 60: 5954-8.

Hirsch FR et al, Lung Cancer, 2003; 41: 586.

Varella-Garcia M et al, Proc AACR, Clin Res 2003; 44: 297.

erken tan y ksek riskli olgu

Balgam tetkiki

+

Radyoloji

Grafi / spiral CT

-

1 yıl sonra tekrarla

-

+

Floresan bronkoskopi

FOB

-

Balgam tekrar

-

+

CIS,tümör.tedavi profilaksi

Floresan endoskopi

+

tedavi

Erken Tanı (Yüksek riskli olgu)
akc er kanser tani afb
AKCİĞER KANSERİ TANI - AFB
  • Otofloresan bronkoskopi (AFB)

FOB (WLB) erken akciğer kanseri belirlenmesinde ve bronş

epitelindeki premaliğn değişiklikleri saptamada yetersiz, sensitivite

% 9, AFB ile % 56

  • Kanada çalışması CİS % 1.6, orta/ağır displazi % 19,

Avrupa: % 3.9

  • Otomatik kantitatif image sitometri ile tanı daha iyi
  • Spektrometri / spektroflorometri
  • Optik koherenz tomografi (OCT) / OCT bronkoskopi

Khanavkar B. J Bronchol, 2000; 7: 60-6.

Lam S et al, Cancer, 2000; 89: 2468-73.

Kusunoki Y et al, Chest 2000; 118: 1776-82.

afb life
AFB (LIFE)
  • CIS/ orta ve ağır displazilerde
    • WLB % 8.8
    • WLB+LIFE % 55.9
  • İnvaziv kanserlerde
    • WLB % 65
    • WLB+LIFE % 95

Lam S, Chest 1998

  • Displazilerde sensitivite
    • WLB % 56
    • LIFE % 83

Ikeda N, Diagn Ther Endosc 1999

b ron koskopi
Bronkoskopi

Beyaz ışık

LIFE

afb life1
AFB - LIFE
  • SAFE 1000
    • sensitivite kanser/displazi için % 90
  • D-Light AB
    • orta ve ağır displazilerde %67
  • BVS
    • sensitivite % 72 spesifisite % 53

Chhajed P, Eur Respır J 2005

Kakihana M, Diagn Ther Endosc 1999

Ernst A, J Bronchol 2005

afb wlb ve
AFB + WLB (VE)
  • Displazi ve intraepitelyal lezyonları belirlemede sensitivite daha iyi, bronşlar daha detaylı incelenebilmekte,
  • FOB yerine Videoendoskopi (VE)

(SAFE 3000)

  • CİS+ displazi sensitivite:

WLB % 65, SAFE % 90

N. Ikeda, Lung Cancer 2006

bvs ab displazilerde
BVS ABDisplazilerde
  • sensitivite
    • WLB % 53, LIFE % 96, BVS AB % 80
  • spesifite
    • WLB % 50, LIFE % 36, BVS AB % 83.3

Chiyo M, Lung Cancer 2005

slide31

WLB, AFB ve AFI sistemleri ile endoskoik görünüm

( A: skuamöz hücreli CA B: skuamöz displazi, C:bronşit)

slide32

Toraks CT

Doku tanısı

PeriferikSantral

FOB FOB

BAL Biyopsi

TBİA Lavaj

TBB TBİA

Fırçalama Fırçalama

TTİA

VATS

Torakotomi

EVRE

Operabilite

(MRG, E-USG, PET)

(TNM, bronkoskopi, mediastinoskopi)

(Organ taraması – beyin, kemik, karaciğer, sürrenal)

Anamnez (yaş, cins, meslek, sigara, semptomlar, öykü)

Fizik bakı

P-A Akciğer grafisi / Yan grafi

Laboratuvar, Hemogram

Sedim, Tam idrar

Biyokimya, SFT, EKG

Balgam sitolojisi 

slide34

Periferik tümör Santral tümör

FOB % 60 FOB % 96

TTİİA % 40

Balgam sitolojisi %45 Balgam sitolojisi % 70

TBB,fırça,iğne asp. Bronş lavajı % 25

%50 TBB,fırça,iğne aspirasyonu

% 96.4

VATS TTİİA % 4

Torakotomi Torakotomi

Yüksekol İ ve ark. Tüberküloz ve Toraks Dergisi, 2003; 51(3): 258-64

biyopsi f r alama lavaj
Biyopsi, fırçalama, lavaj
  • Forseps biyopsi
    • Endobronşial kitlelerde tanı oranı % 55-85
    • sensitivite % 74
    • Submukozal ve peribronşial infiltrasyonlarda % 55
    • Bronş lavajı ve fırçalama eklenirse % 90
    • Biyopsi sayısı bir ise % 65
    • 5 ve daha fazla ise % 95 -100
  • Fırçalama
    • sensitivite % 59
  • Lavaj
    • % 48

Popovich J 1982, Shure D 1983, Schreiber G 2003

slide36
Bronş lavajı ve BAL
  • Lavaj + biyopsi + fırçalama ile tanı

*santral tümörlerde % 90

*periferik tümörlerde % 20-50

  • İndirekt tümör belirtileri olan periferik tm’lerde

*BAL ile tanı oranı % 40-50

*TBB ve fırçalama ile birlikte % 75

slide37

TBB

  • Submukozal tümörlerde % 55
  • Periferik lezyonlarda % 30-50
  • BAL ve fırçalama ile birlikte % 75
  • Periferik tm’lerde
    • > 2 cm. ise % 62
    • < 2 cm ise % 33
  • Floroskopi / BT eşliğinde yapılırsa % 90
  • EBUS ile duyarlılık %87-92, özgüllük %100
slide39

TBİA

Mediastinal evrelemede

duyarlılığı % 76

özgüllüğü % 96

KHAK’nde tanı oranı yüksek

Santral tümörlerde % 89

slide40
TTİİA
  • 2cm> % 95, <2cm % 91 tanı
  • Sensitivite TTİİA > FOB
  • Periferik lezyonlarda
    • sen. % 90, spes. % 97
  • Yanlış pozitiflik < % 5
  • Yanlış negatiflik % 25
  • Floroskopi, USG ve CT eşliğinde etkili sonuç
  • Komplikasyon riski yüksek olgularda;SuperDımensıon!!
super dimension bronchus system sdbs electromagnetic navigation system emns
Super Dimension/ Bronchus System=SDBS Electromagnetic Navigation System =EMNS
  • İşlem öncesi yapılanlar: 3-D CT
  • Kesit kalınlığı: 2.5 mm
  • Kesit aralığı: 1.5 mm
  • Ortalama kesit sayısı: 160
  • DICOM formatında CD ye kaydedilmesi.Yol haritası oluşturma.
  • Bronkoskopi masasında elektromanyetik yer =1cm kalınlıkta 47x56cm uzunlukta
  • 1 mm çapta 8 mm uzunlukta sensor probe+ 360 derece yönlendirilebilme kapasitesine sahip locatable guide/LG
  • Ekstended working channel LG’ ı sarar.
  • Bilgisayar ve monitor
  • Maksimum 2.8 mm çapta FOB
slide42
SDBS
  • Periferal Akciğer Lezyonlarının Tanısı
slide43
SDBS
  • <2cm periferal nodüllerin tanısı
  • Bronkoskopik Yaklaşım
    • Fluoroskopi Rehberliğinde
      • 2 cm’den küçük lezyonlarda zayıf görüntü kalitesi
      • Görüntünün uygun olmayan düzlemde olması
      • Tümöre ulaşım yolunu direk göstermemesi
      • Aletleri lezyona odaklamakta güçlük

Başarı oranı 27% ile 54% arasında

slide44
SDBS
  • <2cm periferal nodüllerin tanısı
  • Bronkoskopik Yaklaşım
    • BT floroskopi
      • Eş zamanlı
      • Radyasyon
      • Zaman ayrılmalı
      • BT odasında gerçekleştirilir
catheter as uzat lm al ma kanal ewc

LG Tip

Catheter as Uzatılmış Çalışma Kanalı (EWC)

Locatable Guide

  • Uygun kateterle birlikte locatable guide (LG) (Extended Working Channel= Uzatılmış Çalışma Kanalı - EWC) bronkoskop içerisine yerleştirilir
  • Hedef üzerine EWC fikse edilir
  • LG geri çekilir
  • Cihazlar EWC içerisinden lezyona yerleştirilir

EWC

Tool

EWC

spn k tle pet
SPN / KİTLE - PET
  • Pulmoner nodül : sens. %97, spes.% 78
  • <1 cm lezyonlarda sensitivite % 50

(kullanılmaması !)

  • Karsinoid tümörlerde ve BAC düşük metabolik aktivite !!

Gould MK 2001, Kapucu LO 1998, Wilkinson MD

2003, Brudin LH 1994, Croft DR 2002, Bakheer SM

2000.

slide50
PET

Örnek:

Sol üst lobda küçük bir nodül izleniyor (siyah ok).

PET-FDG tetkikinde şiddetli 18-FDG birikimi (beyaz ok).

med asten evrelemes
MEDİASTEN EVRELEMESİ
  • Noninvaziv/Radyolojik:

Akciğer grafisi, CT, MRİ, PET

Sen Spes PPV NPV

CT % 75 % 82 % 56 % 83 (3438 hasta)

MRİ % 100 % 91 % 96 % 100 (20 hasta )

PET % 84 % 89 % 79 % 93 (1045 hasta)

Toloza EM et al., Chest 2003; 123: 1575-1665

evreleme noninvaziv
EVRELEME: Noninvaziv?
  • Noninvaziv: CT, MR, PET

< 10 mm lenf nodlarında mikroskopik metastaz??

% 8-17 biyopsi sonrası metastaz

>10 mm lenf nodlarında infeksiyon? Metastaz ?

% 30 reaktif

Operasyon şansı olanlarda histoloji ŞART !!

N2-3 kuşkulu olgularda ??

  • Tm çapı >2 cm, cN0-1 olgularda

pN2 oranı %25 !

Özellikle Adenokarsinomlarda !!

Midthun DE 1998, Armstrong P 1995, Gephardt GN 1990, Yuncu G 2003, Mackenzi

JW 1991, Suzuki K 1999, Pirronti T 2000, Hammoud ZT 1999

ct n2 n3
CT N2/ N3
  • sensitivite % 17-83

en yüksek 4R ve 5

Skuamöz % 86

en düşük 7, 4L, 10R, 10L

Adenokarsinom % 61

  • spesifite % 72-94

en yüksek 10L, Skuamöz % 94

en düşük 10R, Adeno % 93

  • Sonuçlar farklı : eski teknik" 2.jenerasyon" ? uzun scan süresi: 18-20 sn,
mediastinal lenf nodlar n2 n3
Mediastinal Lenf Nodları N2/N3
  • grafi sensitivite % 6-81,

CT Sen Spe Acc PPV NPV

  • Lewis 1990 % 84 84 84 69 93
  • İkezoe 1990 69 94 86 83 91
  • Webb 1991 52 69 65 31 84
  • Daly 1993 64 62 63 44 79
  • Seeley 1993 59 91 88 36 96
  • Gdeedo 1997 43 57 55 9 90
  • Kernstine 1999 65 79 76 37 92
  • Kamiyoshihara 2001 33 90 79 46 84
akci er kanseri evrelemesinde mri
Akciğer kanseri evrelemesinde MRI
  • Bronş kanserinin değerlendirmesinde CT’den sonra gelir
  • Aynen CT’de olduğu gibi lenf nodlarının benign malign ayrımını yapamaz
  • Göğüs duvarı invazyonunu göstermede sensitivitesi %88-90, spesifisitesi %86-100
  • Fakat birçok düzlemde görüntü alınabildiğinden,
    • superior sulkus tümörlerinde,
    • aortopulmoner pencerede ve mediastinal, göğüs duvarı ve diafragmatik invazyon ile paryetal plevra tutulumu değerlendirmede daha yararlı bulunabilir.
slide58

N2 ve N3 nodlar ve PET

  • Lenf nodu 1cm’den büyük ise ve PET’de görüntülenemiyorsa malign olma olasılığı %5’den azdır.
  • Bu nedenle bazı yazarlar erken olmakla birlikte negatif PET durumunda torakotomi önermektedirler.
mediastinal lenf nodlar pet
Mediastinal Lenf Nodları - PET
  • Çalışma Sensitivite Spesifite

Vansteenkiste %67 %97 Guhlmann %80 %100 Wahl %82 %81 Hellwig %88 %92 Patz %92 %100 Chin %78 %81 Valk %83 %94 Toloza %84 %89

Total %80 %92

slide60
PET

Örnek: BT’de aortopulmoner tutulum (N2) pozitif olarak değerlendirilmiş (beyaz ok) ve karşı taraftaki retrokaval-pretrakeal mediastinal nod (N3) negatif kabul edilmiş (sarı ok). PET’de ise her iki nodun da tutulduğu görülüyor.

k k h crel di i akc er k anser hastal k yay l m n n de erlendirilmesi

Öykü-Fizik incelemeAkciğer filmiBT taraması (göğüs, üst abdomen)MRG? PET? BronkoskopiSGOT, AST, CA

  • Şüpheli mediastinal yayılım
  • Transbronşial iğne aspirasyonu
  • Mediastinoskopi/ EUS/ EBUS ??
  • Video-assisted torakoskopi

“Normal mediasten”

Santral hastalık

Periferik tümör

Mediastinoskopi& Torakotomi

(Mediastinoskopi?)& Torakotomi

KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİHastalık yayılımının değerlendirilmesi

Adapted from Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.

med asten evrelemes ebus eus
MEDİASTEN EVRELEMESİ EBUS/ EUS
  • Bronş duvarında penetrasyonun derinliği
  • lenf nodu invazyonunun belirlenmesi
  • emniyetli ve doğru yerin saptanması,

biyopsi alma

  • sensitivite % 87-92,spesifite % 100
med asten evrelemes1
MEDİASTEN EVRELEMESİ
  • İnvaziv evreleme:

Mediastinoskopi, Mediastinotomi, Genişletilmiş servikal

mediastinoskopi, VATS, Torakotomi

Sen Spes PPV NPV

Mediastinoskopi %81 % 100 % 100 % 91

(5687 hasta)

Chamberlain %74 % 100 % 100 % 94

(84 hasta)

Genişle Ser.Med % 73 % 100 % 100 % 34

(206 hasta)

Toloza EM et al., Chest 2003; 123: 1575-1665

nvaz v testler
İNVAZİV TESTLER

Sen.% Spes.% FP % FN %

  • Medias. 81 100 0 9
  • TTİA 91 100 0 22
  • EUS-İİA 88 91 2 23
  • TBİA 76 96 0 29
  • EBUS-TBİA 94.6 100 PPV 100 NPV 89.5

EBUS 2.3.4.5.6.7.10 veya 11 EUS 4L.5.7.8.9.10L.11L

Kazuhiro Y, Lung Cancer, 2005; 50: 347-54 , Herth FJ Am J Res Crit Care Med 2005

nodal evreleme n
Nodal evreleme (N)

TolozaEM , Chest2003, VansteenkisteJF, EurRespirJ2001, Fritscher-RavensA, Chest2003

evreleme nvaziv
EVRELEME: İnvaziv?
  • Ucuz ve güvenli mediastinoskopi ŞART ??
  • Pearson 1986:
    • Torakotomi
      • inoperabl olgu sayısı % 25'ten %5'e düşmüş,
      • 5 yıllık sağkalım % 23'ten % 40'a çıkmış !!
  • Lenf nodları immünohistokimyasal boyanma,
    • p53 gen mutasyonu
    • proliferatif fraksiyon indeksi
    • sCEA yüksek
    • Tm çapı > 20 mm ise yapılmalı !

Midthun DE 1998, Armstrong P 1995, Gephardt GN 1990, Yuncu G 2003, Mackenzi

JW 1991, Suzuki K 1999, Pirronti T 2000, Hammoud ZT 1999

metastaz ku kusu
METASTAZ KUŞKUSU
  • kilo kaybı > %10
  • lokal kemik ağrısı, kemik hassasiyeti
  • nörolojik semptomlar- bulgular
  • çapı 1cm > lenf bezleri
  • ses kısıklığı, VCSS
  • hepatomegali
  • yumuşak doku kitlesi, anemi
  • Ca, ALP, SGOT, GGT yüksekliği
hooper s bel rt ler metastaz varli i evre iv
Dalak, Sürrenal,Böbrek ve Akciğer metastazlarına özgül semptom yok!

Semptomlar:

Kilo kaybı,

Beyin (baş ağrısı, ataksi, epilepsi, kusma, afazi, yürüme bozukluğu, senkop, güçsüzlük, hemiparezi, mental bozukluk, diplopi),

Kemik (ağrı, kemik zayıflığı),

Karaciğer (sağ üst kadran ağrısı)

Bulgular:

1cm > LAP,

VCSS,

13cm> KC,

papilödem,

yumuşak doku kitlesi

Laboratuvar:

Erkek Htc < %40

Kadın Htc < %35

SGOT, GGT, Ca ve ALP yüksekliği

HOOPER'S BELİRTİLERİMETASTAZ VARLIĞIEvre IV ?
slide72
Semptom / muayene bulgusu var ise tetkik !!
  • Organa özgül semptomların metastaz göstermede sensitivite / spesifite düşük !!

Kemik % 67 - 86

Beyin % 74 - 76

KC % 43 - 90

  • Semptom yokluğunda metastaz varlığı % 5-10 !!
  • Son evrede otopside % 90> metastaz

klinik tetkiklerde %18-30 oranında metastaz

  • PET !!!

Salvatierra A 1990, Metintaş M 1994, Akman M 1996 , Alpar S 2004,Silvestri GA 1992,1995, Beckles MA 2003

metastaz m pet
METASTAZ (M) - PET
  • Konvansiyonel evreleme ile M1 % 35-45,

Quint LE et al., Ann Thorac Surg 1996

  • Yanlış metastazlar % 20 ( Sürrenal !!)

Pantel K et al.,Lancet 1996

  • PET ile sürrenallerde 1cm > lezyonlarda yüksek sensitivite

Erasmus JJ et al.,AJR 1997

  • Kemik sintigrafisine göre yüksek sensitivite ve spesifisite

Bury T et al., Eur J Nucl Med 1998, Hsia TC et al.,Neoplasma 2002,

metastaz m pet1
METASTAZ (M) - PET
  • Karaciğer metastazlarında konvansiyonel tetkiklerle eşit

Hustinx R et al.,Ann Oncol 1998 , Ruers TJ et al.,J Clin Oncol 2002

  • Beyin dokusu yüksek glikozuptake'i !
  • PET ile ilave metastatik lezyonlar % 5-25

Valk PE 1995, Bury T 1997, Eschmann SM 2002, Stroobants S 2003

pet evre de i ikli i
PET evre değişikliği
  • PET mediasten negatif ise direkt cerrahi (yüksek NPV), preoperatif mediastinal evrelemeye gerek yok
  • PET ile %51 torakotomide azalma, tedavi değişikliği % 28
  • MO değişikliği % 9, M1 değişikliği % 14

Franzius C, Lung Cancer 2004

evre de m pet
EVRE DEĞİŞİMİ % - PET
  • Bury 1997 (109) % 34
  • Saunders 1999 (97 ) % 27
  • Pieterman 2000 (102) % 62
  • Hicks 2001 (153) % 43
  • Ekstrapulmoner metastaz saptanmasından dolayı % 15 bir üst evre !!!
pet yanl pozitif de erler
tüberküloz

pnömoni, abse

aspergillus

sarkoidoz

histoplazmozis

koksidiomikozis

WG

romatoid nodül

kömür işçileri pnömokonyozu

PET - Yanlış pozitif değerler
laboratuvar bulgulari pns m1
LABORATUVAR BULGULARI PNS? M1?
  • Hiperkalsemi
  • Hiponatremi
  • Hipoglisemi
  • sSGOT, sGGT yüksekliği
  • sALP yüksekliği
khdak paraneoplast k sendromlar pns
KHDAK PARANEOPLASTİK SENDROMLAR (PNS)
  • Hiperkalsemi H+ Lökositoz L sendromu
  • Hiperkalsemi H (ort.sıklık) % 10-25
  • Lökositoz L (ort.sıklık) % 16-30

Hiraki 2002, Ascensao 1987, McKee 1985, Shoenfeld 1986

  • H % 5.7 L % 1.4 H+L % 0.5
  • H+L Skuamöz+Adeno
  • H K.Hücreli
  • Sıklıkla evre III- IV
  • PS ile ilişki var, evre ile yok
  • Ortalama sürvi: H 3.8 ay, L 1.9 ay, H+L 1.5 ay

p< 0.001

A.Hiraki et al, Lung Cancer 2004; 43: 301-7

laboratuvar bulgulari s cea
LABORATUVAR BULGULARIsCEA
  • Yüksekliği:
    • Adenokanser
    • Mediastinal LAP
    • Özellikle N2, KC met?
    • inoperabl ?
    • malign plevral sıvı ?
    • Skuamöz tip !
      • Mediastinoskopi'ye alternatif ?

Sert Chest 2003 Takamochi K, Chest 2000 Osawa H , L Cancer 2003

Takeo S, L Cancer 2003

tarti ma
TARTIŞMA
  • Akciğer tümörü şüpheli her olguda ilk tetkik PA ve lateral grafi olmalıdır.
  • ikincisi Toraks BT (sürrenal ve Karaciğer), diğerleri olgu operabl ise, semptom ve/veya laboratuvar + ise yapılmalıdır.
  • BT'de kısa çapı >1cm ise LAP anlamlı ve PET + ve olgu operabl ise Mediastinoskopi uygulanmalıdır.
  • SSulkus Tm dışında MR rutin önerilmez.
  • klinik ve radyolojik inoperabl olgularda en kolay tanı yöntemi seçilmelidir (cost-benefit).
  • plörezilerde ponksiyon, sitoloji 2 kez negatif ise torakoskopi ya da VATS veya kapalı biyopsi yapılmalıdır.
  • PET seçilmiş olgularda (hastanın invaziv girişimi kabul etmemesi, postop takip, nodül T4/M1, LAP N3 beniğn/maliğn, uzak metastaz varlığı ?, evre değişikliği) yapılmalıdır.
  • Yeni tanı yöntemleri seçilmiş olgularda göz önünde tutulmalıdır.
slide83
Biyolojik Evreleme Sistemi TNMB

IA T1 N0 M0 B

IB T2 N0 M0 B

IIA T1 N1 M0 B

IIB T2 N1 M0 B

T3 N0 M0 B

IIIA T1-3 N2 M0 B

IIIB any T4 any N3 M0 B

IV any T any N M1 B

D’Amico TA (2002)