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Congresso Regionale SIMEU Emilia Romagna. Trombosi Venosa Profonda: una diagnosi difficile? Dr. Carlo Tassi Direttore Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza Carpi Dr. Geminiano Bandiera Medico Pronto Soccorso, Emergenza Territoriale e Medicina d’Urgenza Mirandola ASL Modena.

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ravenna 14 maggio 2008

Congresso Regionale SIMEU Emilia Romagna

Trombosi Venosa Profonda:una diagnosi difficile?Dr. Carlo TassiDirettore Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza CarpiDr. Geminiano BandieraMedico Pronto Soccorso, Emergenza Territoriale e Medicina d’Urgenza MirandolaASL Modena

Ravenna, 14 Maggio 2008

il problema in letteratura
Il problema in letteratura
  • Incidenza annuale stimata intorno al 1,6-1,8 per 1000 abitanti
  • In assenza di un adeguato trattamento può verificarsi embolia polmonare (EP) fino al 50% dei casi nei primi 3 mesi
  • Superata la fase acuta compare con estrema frequenza la cosiddetta “sindrome post-trombotica”

J. Diebold et al.

Path Resp Pract 1991; 187:260-6

Ravenna, 14 Maggio 2008

il problema in letteratura1
Il problema in letteratura
  • Quasi nel 90% dei casi di TVP sono interessati gli arti inferiori
  • I trombi confinati al polpaccio si assocerebbero a scarsa incidenza di EP fatale secondaria
  • I trombi prossimali sintomatici si associano ad embolia oligo-asintomatica nel 50%-80% dei casi

Rembrandt Study, Circulation 2000

Ravenna, 14 Maggio 2008

tvp in pronto soccorso
TVP in Pronto Soccorso

Incidenza

1,28/1000

ASL Modena 1 Gen.-31 Dic. 2007

5 Pronto Soccorso Spoke

1 Pronto Soccorso Hub

195.000 accessi complessivi

Keywords:

TVP, Trombosi venosa

Campo Diagnosi:

250 casi

Ravenna, 14 Maggio 2008

la diagnosi in letteratura
La diagnosi in letteratura
  • La diagnosi di TVP risulta spesso inaccurata se basata solo su sintomi e segni clinici
  • Esistono fattori di rischio identificabili che predispongono allo sviluppo di tromboembolismo venoso

Linee Guida TVP

SIMEU-SIAPAV-SISET-CIF-SIMG-FCSA

Ravenna, 14 Maggio 2008

la diagnosi in letteratura1
La diagnosi in letteratura

“Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi”

Elliott CG, Goldhaber SZ, Jensen RL

Chest 2005; 128:3372-3376

Ravenna, 14 Maggio 2008

elementi di diagnosi
Elementi di diagnosi
  • Fattori predisponenti
  • Segni e sintomi clinici
  • Score
  • Dimero D
  • CUS, Ecodoppler, Flebografia, TC mdc, RMN

Ravenna, 14 Maggio 2008

diagnosi
Diagnosi

Ramelett AA, Monti M

Phlebology, The guide; 1999: 190-195

Ravenna, 14 Maggio 2008

fattori predisponenti
Fattori predisponenti
  • Anomalie congenite o acquisite
    • deficit di proteina C
    • deficit di proteina S
    • deficit di antitrombina
    • resistenza alla proteina C attivata (fattore V Leiden)
    • mutazione G20210A del fattore II
    • anticorpi antifosfolipidi (lupus anticoagulant) e anti-cardiolipina
    • trombocitopenia indotta da eparina
  • Fattori di rischio clinici
    • traumi chirurgici e non chirurgici
    • pregressa tromboembolia venosa
    • immobilizzazione
    • neoplasie
    • cardiopatie
    • paralisi delle gambe
    • età (> 40 anni)
    • obesità
    • estrogeni
    • parto

Ravenna, 14 Maggio 2008

fattore et
Fattore età

Anderson et al. Arch Intern Med, 1991

Ravenna, 14 Maggio 2008

segni clinici
Segni Clinici
  • Dolore o dolorabilità al polpaccio
  • Rigonfiamento con edema di gamba e/o di coscia
  • Aumento della temperatura cutanea
  • Dilatazione delle vene superficiali
  • Cianosi in caso di ostruzione severa

Sfortunatamente la diagnosi clinica di TVP non è accurata, perché si basa su sintomi e segni che, considerati singolarmente o nel loro insieme, non sono né sensibili, né specifici

Haeger 1969, Kazmier 1982, Hirsh 1986, Forbes 1987, Anand 1998

Ravenna, 14 Maggio 2008

d d edema arti inferiori
D.D. edema arti inferiori
  • Flebite superficiale
  • Linfangite/erisipela
  • Cellulite
  • Dermatite
  • Versamento articolare
  • Cisti di Baker
  • Ematoma
  • Artrite
  • Fratture
  • Ischemia acuta

Trombosi

venosa

profonda

Ravenna, 14 Maggio 2008

wells score
Wells Score

Aspetto Clinico Score

Cancro attivo 1

Paralisi, recente gesso 1

Recente immobilizzazione, interv. chir. 1

Dolorabilità lungo tutto il SVP 1

Edema dell’intero arto 1

>3cm di diff. nella circonf. dei due polpacci 1

Fovea 1

Vene superficiali collaterali 1

Diagnosi alternativa verosimile -2

Alta Probabilità ≥3; Probabilità Moderata 1-2; Probabilità Bassa <1

Wells et al, 1997

Ravenna, 14 Maggio 2008

ecografia per compressione cus
Ecografia per compressione (CUS)

Il test di compressione si valuta meglio nelle scansioni trasversali e raggiunge valori elevati di sensibilità e specificità a livello prossimale

La affidabilità diagnostica si riduce a livello distale, dove ha valori di sensibilità del 33%, di specificità del 91% e di predittività positiva del 58%

Lensing, 1997

Positività isolata = valore predittivo positivo 68%

2° segmento positivo = valore predittivo positivo 100%

Ravenna, 14 Maggio 2008

dimero d
Dimero D

D

D

Normalità = 0

Cut off = 50-500 (non indicativo oltre 1.000)

Ravenna, 14 Maggio 2008

diagnosi paziente sintomatico
Diagnosi paziente sintomatico

Ravenna, 14 Maggio 2008

diagnosi di recidiva
Diagnosi di recidiva

Ravenna, 14 Maggio 2008

eco color doppler
Eco-color-doppler

Summer DS et al

Clinical application of colordoppler

in venous problems

Technologies in Vascular Surgery, 1992

Ravenna, 14 Maggio 2008

tvp in pronto soccorso1
TVP in Pronto Soccorso

9% Pazienti asintomatici

senza fattori di rischio anamnestici

Età media 68,4

Ravenna, 14 Maggio 2008

tvp arti superiori
TVP arti superiori
  • Rappresenta circa il 2-5% di tutte le trombosi
  • È frequente l’insorgenza di trombosi in soggetti affetti da sindrome dello stretto toracico

Rutherford, 1998

  • L’incidenza maggiore si osserva nei portatori di cateteri venosi centrali (fino al 28% dei casi)

Martinelli 1997, Hingorani 1997, Adelman 1997, Semba 1998

Diagnosi = Clinica/CUS/Eco-color-doppler

Ravenna, 14 Maggio 2008

trombosi cavale
Trombosi cavale
  • Frequente l’esordio clinico direttamente con i segni ed i sintomi di una EP

Martignani 1993, Tardy 1996

Diagnosi = TC mdc/RMN

Ravenna, 14 Maggio 2008

flebografia con mdc
Flebografia con mdc

Il trombo si evidenzia come un difetto di riempimento, visibile in almeno due immagini successive

Non è un test diagnostico di prima linea: invasivo, costoso, non sempre agevole o di facile esecuzione ed interpretazione

  • Indicazioni
  • Se non disponibili altri test
  • Se CUS negativa, Dimero D positivo ed alta probabilità clinica

Ravenna, 14 Maggio 2008

tc mdc
TC mdc
  • Diagnosi di trombosi venosa addominale
  • Panoramicità
  • Eventuali anomalie vascolari
  • Non operatore-dipendente

Ravenna, 14 Maggio 2008

slide24
RMN

Permette di evidenziare le TVP prossimali con buona accuratezza

Consente di valutare l’eventuale estensione iliaco-cavale della trombosi

Utile per la valutazione del mediastino

Indicata, in alternativa alla flebografia/TC, nei pazienti con allergia o controindicazioni al mezzo di contrasto e/o con insufficienza renale

Ravenna, 14 Maggio 2008

diagnosi in pronto soccorso
Diagnosi in Pronto Soccorso

2% diagnosi al secondo accesso

Tempo medio di degenza 3,51 h

Ravenna, 14 Maggio 2008

diagnosi in pronto soccorso1
Diagnosi in Pronto Soccorso

20% EP concomitante

%

Ravenna, 14 Maggio 2008

tvp in pronto soccorso2
TVP in Pronto Soccorso

Ravenna, 14 Maggio 2008

domande
Domande?

Ravenna, 14 Maggio 2008