Caso cl nico vih sida
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Caso Clínico VIH-SIDA. Coralith García Apac Instituto de Medicina tropical Alexander von humboldt. Manejo de TBC - SIDA. Historia Clínica. Paciente varón, de 26 años de edad, natural de Huancayo, procedente de Lima, chofer, no ha viajado fuera de Lima el ultimo año

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Caso cl nico vih sida
Caso Clínico VIH-SIDA

Coralith García Apac

Instituto de Medicina tropical Alexander von humboldt

Manejo de TBC - SIDA


Historia cl nica
Historia Clínica

  • Paciente varón, de 26 años de edad, natural de Huancayo, procedente de Lima, chofer, no ha viajado fuera de Lima el ultimo año

  • Refiere tiempo enfermedad de 2 meses de evolución caracterizado por diarrea, baja de peso y tos

    Relato:

  • Desde hace tres meses presenta diarreas episódicas sin moco sin sangre 5-6 veces al día, asociado a hiporexia, baja de peso de 8 Kg, malestar general y cansancio.

  • Hace 3 semanas se agrega tos inicialmente seca posteriormente con expectoración verdosa asociado fiebre y sudoración nocturna.


Historia cl nica1
Historia Clínica

  • FB:

    • Hiporexia

    • Diarrea

    • Baja de peso

  • Antecedentes

    • Hepatitis en la niñez. Apendicetomía a los 14 años

    • Tío con TBC hace tres años

    • RAM: Niega

    • Transfusiones : Niega

    • Consumidor de marihuana y cocaína.

    • Inicio de RS a los 16 años. Múltiples parejas sexuales. Relaciones con trabajadoras sexuales. No uso de preservativo.

    • Convivencia por 3 años, hasta hace 2 años, desconoce estado de salud de su pareja.


Historia cl nica2
Historia Clínica

Al examen:

  • T:39oC FC: 108xmin FR: 24 xmin

  • MEG, adelgazado. Pálido, no cianosis

  • Ganglios cervicales de 1.5 cm de diámetro en región cervical, retroauricular

  • TyP: MV pasa en ambos campos pulmonares. Sub crépitos difusos en ambos campos pulmonares

  • CV: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no soplos

  • Abdomen: Blando, depresible, no visceromegalia

  • SN: Despierto, LOTEP. No déficit motor, ni sensitivo.


Examenes auxiliares
Examenes auxiliares

  • Hematocrito: 31%

  • Hemograma:3200 leucocitos (0-57-0-0-9-34)

  • Glucosa: 74

  • Creatinina: 1.2

  • TGO: 58

  • TGP : 37

  • BT: 1.2

  • FA : 258


Examenes auxiliares1
Examenes auxiliares

  • BK esputo (1): negativo BK esputo (2): positivo (+)

  • ELISA VIH Reactivo

  • Western Blot: Reactivo

  • Recuento CD4: 158


Impresi n diagnostica
Impresión Diagnostica

  • Infección VIH SIDA

    • Estadio Clínico IVC

  • Enfermedad definidora de SIDA

    • TBC pulmonar



Terapia combinada
Terapia combinada

  • Objetivos

    • Matar al Mt rápido

    • Prevenir la emergencia de resistencia

    • Eliminar los bacilos persistentes

  • Subpoblaciones de Mt:

    • La mayor subpoblación son los bacilos extracelulares de crecimiento rápido, en las cavidades

      • Mas potente para matar los Mt que se dividen rápidamente (actividad bactericida temprana) : INH ……..ETB…RFP…STM.

      • PZA tiene débil ABT durante las dos primeras semanas

    • Bacilos de crecimiento lento y las dormidas, requieren drogas esterilizantes (habilidad para matar al bacilo de estas Subpoblaciones que persiste después de los primeros meses de tratamiento)

      • RFP…PZA…………INH….. STM


Duraci n optima del tratamiento
Duración optima del tratamiento

  • Para TBC pulmonar …. 6 meses

  • Menos de 6 meses, en TBC pulmonar BK+

    • Alta tasa de recaídas

  • 4 meses de tratamiento, en TBC pulmonar

    • BK negativo, cultivo negativo

      • 2% recaídas

      • Régimen diario de 4 meses

    • BK negativo, cultivo negativo

      • 1% recaídas



Caso cl nico vih sida

  • Regimenes de 6 meses

    • TBC pulmonar BK +

    • Fase inicial 2 meses

      • IRPE diario por 2 semanas +

      • IRPE 2 veces/sem o 3 veces/sem* 6 semanas

    • Fase de continuación

      • IR * 4meses (18 semanas), diario, dos veces/sem, tres veces/ sem

      • Debe extenderse 3 meses mas

        • si hay cavidad en Rx inicial y control

        • Cultivo positivo al final de la primera fase


Caso cl nico vih sida

  • Regimenes de 9 meses

    • Si no se incluye en el régimen la PZA

      • IRE*2 meses

      • IR*7meses

  • Regimenes alternativos,

    • Si no se usa INH

      • Régimen de 6 meses con REP

      • Por intolerancia o resistencia

    • Si no se usa RFP

      • IR *12-18meses +PZA los primeros dos meses

  • Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de recaída

    • Cavidad en la Rx inicial

    • Cultivo positivo al final del segundo mes

    • La segunda fase debe ser de 7 meses, en total 9 meses de tratamiento


Caso cl nico vih sida

  • Definición de terapia completa

    • Debe basarse en el numero total de dosis y no solamente en el tiempo

  • Interrupción del tratamiento

    • No hay evidencias

    • Si ocurre en la primera fase

      • por 14 días o mas : empezar de 0

      • menos de 14 días: continuar

    • Si ocurre en la segunda fase

      • Mas de 80%, Bk- al inicio: ya no continuar

      • Mas de 80%, Bk+ al inicio: continuar hasta completar las dosis

      • Menos del 80% y el lapso es de 3 meses o mas: empezar de 0



Caso cl nico vih sida

  • Interacciones que afectan a las drogas antiTBC

    • Rifabutina

      • Ritonavir

    • Rifabutina

      • Efavirenz

    • Disminución de absorción de FQ por cationes divalentes (calcio, zinc, fierro)

  • Efectos del antiTBC sobre otras drogas

    • Drogas que interactúan con las rifamicinas

      • IPs, NNRTIs, macrolidos, azoles, MFQ, CAF

      • Hoemonas, warfarina, fenitoina, drogas CV, teofilina

      • Hipoglicemiantes, haloperidol, BZD

    • Drogas que interactúan con la INH

      • También inhibe al citocromo p450

      • Mayoe toxicidad

        • Fenitoina, carbanazepina, BZD

        • Paracetamol, valproato, antidepresivos, warfarina

    • Drogas que interactúan con las FQ

      • Cipro afecta el metabolismo de las teofilinas pero las otras (G,M,L) no



Vih y tbc
VIH y TBC

  • Sigue los mismos principios que en VIH negativos

  • Diferencias importantes entre VIH positivos y negativos

    • Interacción de drogas

    • Reacción paradojal

    • Resistencia adquirida a RFP


Vih y tbc diferencias importantes
VIH y TBC: Diferencias importantes

Sobre la tolerancia

  • La tolerancia de la medicación es mas pobre en los pacientes VIH positivos que en la población general.

  • Mas frecuente los eventos adversos a drogas

    Sobre la eficacia

  • Los pacientes suelen tener diarrea, la cual puede disminuir las concentraciones séricas de las drogas, comprometer de manera adversa la eficacia del régimen, favorecer la emergencia de resistencia y subsiguiente recaída.


Vih y tbc1
VIH y TBC

  • Ensayos clínicos de tratamiento de TBC en pacientes con VIH

    • 6 estudios, 6 meses de tx por TBC pulmonar, evaluación de recurrencia

    • Buena respuesta clínica

    • El tiempo de conversión del esputo y porcentaje de falla fueron similares que en VIH negativos

    • Tasa de recurrencia: varia, menos del 5%

  • Alta tasa de mortalidad. Aunque es difícil definir la causa de muerte en algunos estudios

    • Ha sido asociado al VIH avanzado

    • El uso de HAART puede mejora la evolución


Vih y tbc2
VIH y TBC

  • Anti TBC y ARV

    • La rifabutina es altamente efectiva contra el Mt e induce menos el citocromo P450

    • Ensayos que usaron regimenes con rifabutina vs RFP fueron igual de eficaces

    • Solo un estudio ha evaluado la rifabutina en VIH positivos

      • Tiempo de conversión fue el mismo

      • No evaluó la tasa de recaída

  • Esquemas sin RFP

    • Alta mortalidad en VIH positivos que recibieron esquemas sin RFP

      • Menor sobrevida

    • Alta tasa de recurrencia en VIH positivos con esquemas que no contienen RFP


Vih y tbc3
VIH y TBC

  • Recomendaciones

    • Idéntico a VIH negativos: 6meses (2IRPE/4IR), excepto:

      • Si CD4 menor de 100 (aumento de resistencia a rifamicinas) ---- la segunda fase, debe ser diaria o 3 veces por semana

      • 6 meses como mínimo, incluso si fueron BK negativos al inicio del tx.

  • Seguridad y tolerabilidad

    • 11-18% cambio de esquema por efectos colaterales

    • 21% parestesias, recomiendan uso de piridoxina


Caso cl nico vih sida

  • Administración concurrente con ARV y antiTBC

    • La mayoría de px con TBC tienen VIH avanzado por lo cual esta indicado el uso de ARV

    • No es aconsejable iniciar antiTBC y ARV al mismo tiempo.

    • Opinión de expertos: el tratamiento antiTBC debe ser primero.

    • Retrasar el inicio de ARV después de 4 a 8 semanas del inicio de antiTBC tiene ventajas

      • Definir una droga especifica al ocurrir el efecto colateral

      • Disminuye la posibiliddad de la reacción paradojal

      • Disminuye las dificultades en la adherencia

    • En pacientes con CD4 mas de 350 podría empezarse en cualquier momento de iniciado el antiTBC

    • En pacientes que ya estaban en ARV, este no debe suspenderse, pero si realizar algunas modificaciones


Importante
IMPORTANTE!

  • La Rifampicina no debería ser retirada del esquema antiTBC, porque:

    • Retrasa la conversión del esputo

    • Prolonga la duración de la terapia / Pobre evolución


Caso cl nico vih sida

  • Administración concurrente IPs/NNRTI y antiTBC

    • RFP puede ser usado

      • Efavirenz

      • Ritonavir

      • Ritonavir + Saquinavir

      • 3NRTI

    • Cuando se empieza IP en paciente que esta recibiendo RFP, debe ¨limpiarse¨ por 2 semanas.

  • Reacción paradojal

    • Exacerbación temporal de síntomas, signos y hallazgos Rx después del inicio del tratamiento antiTBC

    • Es mas común en VIH positivos

    • Reconstitución inmune?