Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Amparo Outubro de 2012

1. Programa de Educação Médica Continuada do CREMESPAmparoOutubro de 2012 Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

2. Como conduzir uma doença vascular cerebral aguda Dr. Luiz Alberto Bacheschi Conselheiro Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

3. Conceito • O acidente vascular cerebral (AVC) é definido como um déficit neurológico súbito motivado por isquemia ou hemorragia no SNC. • O conceito de Acidente Vascular Encefálico (AVE). Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

4. Epidemiologia • Primeira causa de morte no Brasil; • Terceira causa de morte nos países ocidentais; • Primeira causa de incapacidade em adultos; • 6 milhões de mortes ao ano por AVC, • segundo a OMS. Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

5. Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

6. Considerações gerais • Até a pouco tempo o tratamento agudo dos doentes com AVC caracterizava-se por uma atitude niilista e de abandono; • Cada vez mais entende-se que há muito a aprender como tratar certo o paciente com AVC agudo e muito a aprender a não tratar errado; • O advento da trombólise muito contribuiu para essa atitude pró-ativa no tratamento; • Continua... Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

7. Considerações gerais • Em suas diversas formas de apresentação, os AVC constituem uma emergência neurológica; • A perda de tempo para a abordagem destes pacientes significa uma pior evolução – “time is brain”; • O AVC, portanto, é uma emergência médica e deve ser conduzido prontamente. Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

8. Fatores de Risco • Hipertensão Arterial • Cardiopatias • Diabetes • Dislipidemias • Obesidade • Tabagismo • Alcoolismo • Sedentarismo • História Familiar Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

9. Tipos etiopatogênicos Isquêmicos Trombóticos Aterosclerose Vasculites Embólicos Cardiogênicos Artérias proximais (aterosclerose) Hemorrágicos Hemorragias intraparenquimatosas espontâneas Hipertensivas Hemorragias por malformações vasculares Outras causas (coagulopatias, tumores...) Hemorragias subaracnóideas Continua... Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

10. Diagnóstico Clínico O diagnóstico de AVC deve ser considerado sempre que um paciente apresentar início súbito de déficit neurológico focal ou alteração do nível de consciência. Os sinais e sintomas de AVC dependem do território vascular envolvido. Continua... Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

11. Diagnóstico Clínico O AVC que compromete o território carotídeo pode se manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com síndromes neurológicas que associam déficit de funções corticais, como afasia, e déficit motor e/ou sensitivo). O AVC do sistema vértebro-basilar pode apresentar sintomas vestíbulo-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na movimentação ocular (diplopia) e déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, além das alterações visuais, como hemianopsia. Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

12. Tempo de evolução Transitórios Permanentes Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

13. Sintomatologia Inicial Início abrupto ictal: hemorragias e embolias Alterações de consciência precoces: hemorragias Cefaléia: hemorragias Convulsões: hemorragias Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

14. Diagnóstico Diferencial • Com outras condições mórbidas • Isquemia x Hemorragia • - Clínico • - Neuroimagem Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

15. Vantagens da TC • Disponibilidade & Custo • Rapidez & Cooperação do paciente • Compatibilidade com objetos metálicos • Monitores • Ventiladores • Dispositivos de fixação e hemostasia • Corpos estranhos metálicos • Dispositivos eletrônicos • Local de instalação • Detecção precoce de sangue • Controle de seguimento Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

16. Vantagens da RM • Capacidade multiplanar • Melhor caracterização da lesão tecidual • Quanto ao tipo • Quanto à gravidade • Quanto à localização • Quanto à extensão • Melhor visualização do tronco cerebral • Angiografia • Difusão e Perfusão • Espectroscopia Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

17. AVCI há 3 horas

18. AVCI há 48 horas

19. CT - Sangue

26. Tratamento do AVCI • O melhor tratamento para o AVC I • é sua prevenção !!!!!!!! Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

27. Tratamento do AVCI Manter vias aéreas desobstruídas e oxigenação sanguínea adequada. Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

28. Tratamento do AVCI Pressão Arterial É freqüente que a PA aumente espontaneamente no AVCI para aumentar a pressão de perfusão. Este aumento normaliza-se em poucos dias Não se deve baixar a PA na fase aguda do AVCI !! Apenas se PA sistólica > 220mmHg ou se PA diastólica > 120 mmHg ou se PA média > 130 mmHg, Níveis mais baixos podem ser necessários na co-existência de isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca ou renal e dissecção da aorta Não usar nifedipina !!! Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

29. Tratamento do AVCI Temperatura A hipertermia piora a lesão cerebral isquêmica Antitérmicos devem ser utilizados se T > 37,5oC Infecções devem ser investigadas e tratadas Glicemia Hiperglicemia e hipoglicemia são prejudiciais A hiperglicemia deve ser tratada se glicose > 200mg/dl Deve ser evitada solução glicosada na fase aguda Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

30. Tratamento do AVCI Tratamento do Edema CerebralO edema cerebral geralmente é limitado no AVCI e não necessita de medicação. Em situações especiais há necessidade de tratamento O seu tratamento é controverso Há evidências de benefícios com o uso de soluções hiperosmolares (manitol e glicerol) Dexametasona e outros corticóides não devem ser utilizados !! Coma barbitúrico pode ser necessário Cirurgias descompressivas como medida heróica Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

31. Tratamento do AVCI • Mobilização precoce do paciente • Prevenção de trombose venosa e de embolia pulmonar • Não usar anticonvulsivantes profilaticamente • Suporte nutricional adequado • Proteção gástrica Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

32. Tratamento Medicamentoso • Trombólise com o uso intravenoso do ativador de plasminogênio tissular – t-PA dentro das primeiras 4 e ½ horas do início dos sintomas além da necessidade de seguir um protocolo rígido. (PORTARIA MS Nº 664, DE 12 DE ABRIL DE 2012 - Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Trombólise no AVCI Agudo.) (www.portal.saude.gov.br) • Aspirina 200 a 500mg na fase aguda do AVCI • Heparina e anticoagulação oral em situações especiais Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

33. AVCH - Hemorragia Intraparenquimatosa Espontânea • Hipertensão arterial • Não baixar PAS<180, PAD<105, PAM<120mmHg • Se PA Acima, baixar apenas 20% dos valores • Corrigir hipertermia e alterações da glicemia • Monitorar Pressão Intracraniana • Não usar corticóides – hiperventilação e manitol • Coma barbitúrico • Profilaxia da hemorragia digestiva do estresse • CONSIDERAR CIRURGIA Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

34. Cefaléias

35. CEFALÉIA - Definição Todo processo doloroso referido no segmento cefálico

36. Evolução dos sistemas de classificação Critério inicial – extremamente impreciso AD HOC COMMITTEE ON CLASSIFICATION OF HEADACHE Classification of Headache. JAMA 1962; 179:717-8 Classificação internacional das cefaléias da InternationalHeadacheSociety (1.988) Diagnóstico é dado pela força do conjunto dos critérios HeadacheClassificationCommitteeofthe IHS. Cephalalgia 1988; 8:1-96. Sup.7.

37. Classificação das cefaléiasInternational Headache Society - 2003 Cefaléias secundárias “Cefaléias-sintoma” 5. Cefaléia associada com trauma craniano e/ou cervical 6. Cefaléia associada com doenças vasculares 7. Cefaléia associada com doenças intracranianas não-vasculares e não-infecciosas 8. Cefaléia associada com substâncias ou sua retirada 9. Cefaléia associada com infecção 10. Cefaléia associada com distúrbio da homeostase 11. Cefaléia ou dor facial associada com várias estruturas 12. Cefaléia atribuída a patologias psiquiátricas 13. Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e deaferentação 14. Outras cefaléias, neuralgias cranianas, dor facial primária ou central Cefaléiasprimárias “Cefaléias-doença” 1. Enxaqueca 2. Cefaléia tipo tensão 3. Cefaléia em salvas e outras cefalgiastrigêmino-autonômicas 4. Outras cefaléias primárias

38. Tratamento da enxaqueca

39. CEFALÉIASImportância da explicação no tratamento de cefaléias Fatores selecionados como importantes por médicos e pacientes Médicos (50) Pacientes (100) Melhora da dor 66% 31% Explicação 22% 46% Medicação 6% 0% Exame neurológico 0% 7% Seguimento médico 0% 4% Exame oftalmológico 0% 4% Explicação medicação 0% 3% Tempo para perguntas 2% 3% Tratamentos alternativos 2% 1% Exames subsidiários 0% 1% Avaliação psiquiátrica 0% 0%

40. Tratamento da enxaqueca • Reduzir a freqüência e intensidade dos ataques; • Reduzir incapacidade associada; • Melhorar a qualidade de vida; • Prevenir a cefaléia; • Evitar incremento progressivo das medicações abortivas para migrânea; • Educar e permitir aos pacientes administrar sua própria doença.

41. Controle de fatores predisponentes e desencadeantes • Pular refeições; • Controle de transtornos de sono; • Controle de doenças associadas (hipertensão arterial); • Avaliação de drogas associadas (vasodilatadores, anticoncepcionais,etc.); • Controle do uso de álcool, cafeína; • Medidas para controlar o estresse; • Controle de padrões alimentares; • Evitar sedentarismo; • Avaliação da atividade profissional; • Atuação sobre fatores físicos e químicos ambientais; • Diminuir ou abolir o tabagismo; • Manter ritmo de atividade diária o mais regular possível.

42. Tratamento de ataque ou abortivo Drogas inespecíficas Analgésicos comuns (AAS, paracetamol, dipirona) Anti-inflamatórios não esteróides Cafeína Antieméticos (metoclopramida, domperidona, ondansetron) Opiáceos Corticosteróides Drogas específicas Isometepteno, Ergóticos, Triptanos Outras: Clorpromazina VO/Sublingual/EV, HaloperidolEV, Lidocaina nasal, S ulfato de magnésio EV

43. ENXAQUECA - PROFILAXIA Problemas Falta de informação dos profissionais médicos Utilização de drogas sem eficácia comprovada

44. ENXAQUECATRATAMENTO PROFILÁTICOIndicações • Freqüência de crises maior que 2-3/mês, com incapacidade • associada • Crises intensas que interferem com vida normal • Incapacidade psicológica de conviver com crises • Medicações de ataque contra-indicadas ou ineficientes • Crises prévias de enxaqueca com complicações isquêmicas

45. DROGA EFICÁCIA CLÍNICA EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE EFICÁCIA POTENCIAL DE EFEITOS COLATERAIS B-bloqueadores (propranolol, nadolol, metoprolol, atenolol, timolol) ++++ ++++ ++ Antiepilépticos Valproato ++ +++ +++ NSAIDs Naproxeno Acido tolfenâmico ++ ++ +++ +++ ++ ++ Antagonistas de cálcio Flunarizina Verapamil +++ + ++++ + +++ + Droga antiserotonínica Metisergida  Pizotifeno ++++ +++ ++  ++ ++++ +++ Miscelânea Amitriptilina  Clonidina  Dihidro-ergotamina ++ +  ++ ++ +  + +++ +   ++

46. ENXAQUECATRATAMENTO PROFILÁTICO - NOVAS OPÇÕES Gabapentina Topiramato Magnésio via oral Riboflavina – 400 mg/dia Toxina botulínica - BotoxR

47. Tonturas

49. FIM Fim Dr. Luiz Alberto Bacheschi