Metodologie výzkumu

1. Metodologie výzkumu J.Hendl

2. Výzkum ve fyzioterapiiPříklad učebnice:Rehabilitation research (principles and applications, E. Domholdt 2005) • Základy (definice, teorie, etika) • Plány výzkumu • Experimentální plány • Neexperimentální plány • Měření • Analýza dat (statistická analýza) • Hledání literatury, evaluace literatury, syntéza • Implementace výsledků výzkumu

3. Evidence Based Medicine

4. Definice EBM je proces systematického hledání, hodnocení a využívání současných výsledků vědeckého výzkumu a využívání získaných poznatků v rozhodování lékaře.

5. EBM • Založeno na klinických kontrolovaných randomizovaných studiích, tvorbě přehledových článků, metaanalýze • Vzniklo v 90. letech na McMaster Medical School v Kanadě. V současnosti je hlavním centrem The Cochrane Collaboration.

6. Charakteristika EBM Znamená integraci: • Vlastních dovedností a poznatků • Nejlepších dostupných externích vědeckých informací • Hodnot a očekávání pacienta

7. 4 kroky v EBM • Formulujte jasnou klinickou otázku pro pacientův problém • Vyhledejte v databázích relevantní literaturu • Kriticky vyhodnoťte validitu a užitečnost informací • Využijte poznatky pro svůj případ

8. Schéma EBM Definice otázky Hodnocení praxe Hledání evidenci Modifikace praxe Aplikace v praxi Hodnocení informace

9. Inovace Více poznatků Změny v populaci Větší zatížení Větší očekávání pacientů Nové technologie Nové terapie, diagnostické metody a příčinné modely Stárnoucí populace, sociální zm. Více pacientů, komplexnější ošetření Větší znalosti (z Internetu) Důvody pro EBM

10. Determinanty způsobu léčení hypertenze • Aktuální tlak • Věk pacienta • Doba od skončení studia

11. 3 způsoby postupu • „Hledání a vyhodnocení“- je drahý a nákladný na čas • „Pouhé vyhledání“- je rychlé a vhodné pokud se opírá o EBM zdroje • „Replikace postupu experta“- je rychlé, ale nerozlišuje mezi EBM a autoritou

12. Kdy máme použít daný způsob? • „Hledání a vyhodnocení“, pokud se s daným problémem setkáváme denně • „Pouhé vyhledání“, pokud se s problémem setkáváme jednou za měsíc • „Replikace postupu experta“ , pokud se s problémem setkáme jednou za rok

13. Nevýhody při práci s EBM • Nutné se naučit a prodlužuje dobu nutnou pro rozhodnutí • Budování infrastruktury vyžaduje peníze • EBM odhaluje mezery a nedostatky v dosavadních znalostech nebo v konstrukci databáze • Starší lékaři se cítí ohroženi ve své autoritě

14. 1. Formulace otázky Správně formulovaná klinická otázka má 4 základní prvky 1. Pacient nebo problém 2. Intervence 3. Srovnatelná intervence (je-li vhodná) 4. Požadované výsledky

15. 1. Formulace otázky - příklad

16. 1. Formulace otázky - typy otázek 1. Klinický nález - jak jej interpretovat 2. Etiologie - příčiny a způsob účinku 3. Diferenciální diagnóza - řazení podle pravděpodobnosti, závažnosti a vyléčitelnosti 4. Prognóza - pravděpodobný průběh a konečný stav 5. Léčba - výběr léčby podle účinnosti, hodnot pacienta a nákladů

17. 1. Formulace otázky - typy otázek 6. Prevence - identifikace rizikových faktorů spojených s léčbou nebo změnou návyků 7. Rentabilita - cenová efektivnost 8. Kvalita života - jaká je kvalita života pacientů po intervenci

18. Typy studií Diagnóza – jak vybrat a interpretovat měření/testy Terapie – jak vybrat terapii, která povede ke zlepšení bez vedlejších účinků a velkých nákladů Prognóza – jak odhadnout pravděpodobný klinický průběh a komplikace nemoci Etiologie – jak identifikovat příčiny nemoci

19. Co je EBP: Definice • Vědomé, explicitní a rozvážné použití současné nejlepší evidence při provádění klinického rozhodnutí David L. Sackett, et al, National Health Service Research and Development Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford, 1996

20. Důležité pojmy:Cílová proměnná (outcomes) • Cílová proměnná – • Změna nebo nedostatek změny v důsledku terapie a jiných okolností • Srovnání měření před a po

21. Důležité pojmy:účinnost • Efficacy (účinnost) – • pravděpodobnost účinku za ideálních podmínek. • Zda je nutné vůbec uvažovat

22. Důležité pojmy:efektivita • Efektivita – • Pravděpodobnost účinku za průměrných podmínek • Zda funguje v běžné praxi

23. Důležité pojmy: • Eficience – • Množství zbytečného úsilí • Srovnání s jinou terapií (vede k lepším výsledkům nebo v kratší době)

24. Důležité pojmy:Posouzení nákladů • Náklady/účinek • Zda výsledek je v ekonomickém poměru k nákladům

25. 3. Kritické zhodnocení validity a relevance Hierarchie důkazů v EBM - Meta-analýza - Systematický přehled (review) - Klinická kontrolovaná randomizovaná studie - Kohortová studie - Studie případů a kontrol - Průřezová studie - Kazuistika

26. 3. Kritické zhodnocení validity a relevance Kazuistiky • Popisují historii vzniku onemocnění u jednotlivého pacienta • Mohou se sdružit v tzv. sérii případů

27. 3. Kritické zhodnocení validity a relevance Průřezové studie • Sběr dat v jednom časovém okamžiku, otázky se mohou týkat i minulosti • Incidence x prevalence

28. 3. Kritické zhodnocení validity a relevance Studie případů a kontrol • Pacienti s určitou nemocí nebo stavem jsou spárováni s kontrolní skupinou. Sbírají se zpětně údaje o minulé expozici možnému etiologickému agens • Zkoumají hlavně etiologii

29. 3. Kritické zhodnocení validity a relevance Kohortové studie • Kohorty jsou skupiny osob lišící se v expozici určitému činiteli.Skupiny jsou sledovány a zjišťuje se u kolika osob z každé skupiny se vyvine následek • Doba sledování je delší

30. 3. Kritické zhodnocení validity a relevanceKlinické kontrolované randomizované studie Klinické - experimentální studie prováděné na pacientech Kontrolované - experimentální lék nebo procedura jsou srovnávány s jiným lékem nebo procedurou, někdy s placebem a někdy s dříve používanou léčbou Randomizované - pacienti jsou do skupin přiřazováni metodami náhodného výběru Ověřují: • Diagnostické a screeningové testy • Léčebné postupy • Efektivnost a bezpečnost léčebných, rehabilitačních a preventivních režimů

31. 3. Kritické zhodnocení validity a relevance Přehled (review) • Je co nejúplnější souhrn v dané době dostupných znalostí o určitém lékařském problému • Vychází z autorovy dokonalé znalosti popisované problematiky, bere v úvahu všechny důležité práce v oboru • Autor hodnotí validitu výsledků daných prací a s ohledem na všechny tyto informace formuluje širší závěry

32. 3. Kritické zhodnocení validity a relevance Typy přehledů • Nesystematickýnení podložen protokolem, spoléháme na autoritu pisatele • Systematickýexistuje replikovatelné schéma pro tvorbu přehledu • Meta-analýzapřehled zahrnuje statistické zpracování primárních studií

33. 3. Kritické zhodnocení validity a relevance Metaanalýza • Statistická syntéza číselných výsledků několika studií, které pracovaly na stejné otázce • Stanoví tzv. čáru nulového účinku (RR = 1,0) • a vodorovné úsečky odpovídající jednotlivým studiím (mají uprostřed bodový odhad rozdílu mezi skupinami ve studii a úsečka představuje 95% interval spolehlivosti odhadu), výsledkem je pak nový odhad, který představuje sloučené údaje, leží-li na čáře nulového účinku, metody se neliší

34. EBM časopisy • Clinical Evidence - BMJ Publishing Group and the American College of Physicians http://www.evidence.org/ • Cochrane Newsletters - The Cochrane Collaboration http://hiru.mcmaster.ca/cochrane/cochrane/newslet.htm • Effective Health Care Bulletins - NHS Centre for Reviews and Disseminationhttp://www.york.ac.uk/inst/crd/ehcb.htm

35. EBM časopisy • ACP Journal ClubAmerican College of Physicians-American Society of Internal Medicine http://hiru.mcmaster.ca/acpjc/default.htm • Evidence-Based Medicine (Journal) ACP and British Medical Journal Group http://www.acponline.org/journals/ebm/ebmmenu.htm

36. EBM databáze • Best Evidence - elektronická forma časopisů ACP Journal Club a Evidence-Based Medicine (Journal) - od r. 1997 - update 1x ročně

37. EBM databáze • Cochrane Library 1. The Cochrane Database of Systematic Reviews - přehledové články (systematic review) a protokoly vytvářené v rámci této organizace 2. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) - cca 1000 kvalitních přehledových článků ze světové literatury