Karotická perkutánní angioplastika a stent

1. Karotická perkutánní angioplastika a stent René Jura Neurologická klinika FN Brno-Bohunice

3. Historie PTA • Dublin, 1980 - fibromuskulární dysplazie • Tievsky, Wiggli, Gratzl, 1983 - restenózy po EA • Theron, 1987 - ateromatózní i neateromatózní léze • Brown, 1990 - 7 symptomatických karotických stenóz • Munari, Kachel, 1990 - 65 karotických PTA

4. Historie PTAS • Bergeron, 1993 - poprvé karotická angioplastika + stent • Yadav, Mathias, 1996 - soubor > 600 pacientů

5. Výhody PTAS oproti konvenční EA • menší invazivita • menší dyskomfort pro pacienta • lokální anestézie/kontinuální monitoring • menší riziko kardiálních komplikací • absence rány na krku

6. Výhody PTAS • není iatrogenní postižení kraniálních nervů (EA 7,6%) • není lokální hematom na krku (EA 5,5%) • není infekce v ráně (EA 3,4%) • kratší indukovaná okluze karotidy • dostupnost proximálních a distálních lézí

7. Výhody PTAS • krátkodobá hospitalizace, ekonomický efekt • benefit pro „vysocerizikové“ pacienty s konkomitujícími chorobami (kardiomyopatie IV, IM, kontralaterální stenóza)

8. Nevýhody PTAS • riziko distální embolizace a iktu • endovaskulární nedostupnost léze - tortuosita, těsná stenóza, nemožný transfemorální přístup • iatrogenní disekce, vasospasmus • restenózy způsobené intimální hyperplazií, tvorbou trombu nebo cévním traumatem

9. Nevýhody PTAS • absence výsledků randomizovaných, dobře kontrolovaných, multicentrických studií - zhodnocení dlouhodobého efektu - efekt u nekomplikovaných karotických lézí, u pacientů s nízkým operačním rizikem ve srovnání s EA ?

10. Výhody EA • možnost cerebrální protekce ( shunt ) • vyzkoušené • prokázaná dlouhodobá efektivita

11. Studie PTAS • Výsledky PTAS z 36 hlavních center ( Evropa, Asie, Severní a Jižní Amerika ) v období 1997-2000: • - 5210 výkonů u 4757 pacientů • - technická úspěšnost: 98,4% • - TIA: 2,82% ( 134 pac.) ; interval 0-10% • - MS: 2,72% ( 129 pac.) ; interval 0-4,8%

12. Studie PTAS • - CS: 1,49 % ( 71 pac.) ; interval (0-7,7%) • - časná mortalita: 0,86% ( 41 pac.) (0-7,7%) • - kombinace MS+CS+úmrtí: 5,07% • - časné restenózy: 3,46% ( do 1 roku ) • Výkony prováděl kardiolog ( 57% ), radiolog ( 30% ), vaskulární chirurg nebo neurochirurg ( 13% ).

13. CAVATASwww.ion.ucl.ac.uk/cavatas-icss • Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study: • multicentrická randomizovaná prospektivní studie ve 24 centrech ( Evropa, Austrálie, Kanada, USA ) • 504 pac. , 253 EA a 251 PTAS • (použití stentů v 25% ). • technická úspěšnost: 89%.

14. CAVATAS - výskyt komplikací • PTA ( % ) EA • těžký iktus + úmrtí 6,4 5,9 • všechny ikty + úmrtí 10 9,9 • léze kran. nervů 0 8,7 • lokální hematom 1,2 6,7 • kardiální komplikace 0 0,8

15. CAVATAS - výsledky • Nesignifikantní rozdíl PTAS vs. EA: • v riziku těžkého invalidizujícího iktu a úmrtí do 1 měsíce po výkonu • v dlouhodobém efektu • Restenózy > 70% do 1 roku: 5% po EA vs. 8,4% po PTAS (zřídka symptomatické)

16. CAVATAS - závěry • Nutnost dalších randomizovaných studií • Protekce může zvýšit bezpečnost výkonu • Kredibilní tým • PTA - zatím jen jako součást klinických studií a u vysocerizikových pacientů nevhodných k EA

17. Probíhající studie PTAS • CAVATAS II ( ICSS - International Carotid Stenting Study ) • CREST ( Carotid Revascularization: Endarterectomy versus Stent Treatment ) • SPACE • SAPHIRRE

18. Komplexní opatření při PTAS • neurologické vyš. ( před a po výkonu ) • duplexní sonografie ( po 3 měs. ) • MRI mozku ( ev. CT ) • AG vč. Ao oblouku a intrakran. angiogramu • použití cerebrální protekce • schopnost řešit hemodynamické a intrakraniální komplikace ( lok. rtPA)

19. Vybavení katetrizačního sálu • monitor - kontinuálně ekg a TK • TCD , EEG ( fakultativně ) • nezbytné léky ( Atropin, Dopamin, NTG, Nimotop ) • defibrilátor • dočasný kardiostimulátor • přítomnost neurologa - monitorace klinického stavu

20. Příprava na PTAS • dostatečná hydratace • antiagregační medikace - ASA + Ticlid či Plavix ( minim. 3 dny před a 6 týdnů po výkonu ) • antikoagulační léčba - 4000-6000 j. Heparinu i.v. před výkonem (+ každou další hod. výkonu 1000 j.) + 1 den po výkonu s.c. • lokálně proplach katetrů 2000 j. Heparinu v 500 ml FR ( přetlaková i.a. infúze)

21. Technika PTAS • zajištění přístupu - femorální, brachiální angiografie sheat proniknutí přes stenózu - vodič predilatace (nekonst., zejm. u stenóz >80%) cerebrální protekce ( balón, filtr ) stenting ( primární a sekundární ) kontrolní angiografie ( pozice stentu, vyloučení trombembolismu intrakraniálně)

22. Důvody použití stentů • vyhlazení cévního povrchu • remodeling karotické bifurkace • narovnání kinkingu • ulcerované léze • menší riziko restenóz • terapie aneurysmatu v krční oblasti

23. Požadované vlastnosti stentů • samoexpandibilní • flexibilní • nekolabující • nepřerušující tok krve při umístění • nízká trombogenicita • sonografická transparentnost

24. Typy stentů • Wallstent ( samoexpanzivní ) - preferovaný • Palmaz stent ( balón expanzivní ), tendence ke kolabování • Smart stent • Výběr stentu záleží na zvyklostech lékaře, umístění stenózy, komerčních faktorech.

27. Cerebrální protekce • 1. Balón + aspirační systém výhoda: žádné emboly distálně nevýhoda: zastavení průtoku v ACI -intolerance u 15% • 2. Filtr výhoda: není přerušen tok v ACI nevýhoda: projdou emboly < 100 um přes póry v polyuretanové membráně.

29. Typy filtrů • Epi filtr ( „váček na motýly“, atraumatický, kompletně vyplní lumen cévy, lépe projde přes těsnou stenózu, neztrácí debris při uzavírání ). • Angioguard ( „deštník“ ) • Neuroshield • Theron • E-Trap

33. Cerebrální protekce • 3. PAES ( Parodi Anti Embolic Systém ) • uzávěr ACC + ACE, zpětný tok debrisu z ACI, aspirační katetr, filtr, femorální arteriovenózní shunt • výhoda: neproniká se přes stenózu, žádný debris do ACI, ACE • nevýhoda: zastavení toku v ACC/ACI

35. Komplikace PTAS • technické ( nelze zavést či ex katetr ) • embolické CMP • hemodynamické ( hyperperfúzní syndrom, akutní trombóza v místě stentu či filtru ) • lokální poškození cévy - ruptura či disekce • vazospazmy • sepse • restenózy

36. Šetrná manipulace při endovaskulárním výkonu • senzitivita ACI k vazospazmům, disekci a ruptuře • kritické fáze: zavádění instrumentária přes stenózu dilatace a vypouštění balónku

37. Zvýšené riziko, prediktory neurologických komplikací • klinické: věk > 75 let, polymorbidita • anatomické : tortuozita cév, výrazná kalcifikace lézí, oboustranné stenózy ACI, filiformní stenóza, dlouhá stenotická léze > 1 cm , nestabilní hypoechogenní pláty

38. Závažné extracerebrální komplikace PTAS • retroperitoneální krvácení • hematom lokálně v třísle • infarkt myokardu • hemodynamická instabilita

39. Monitorování po PTAS • JIP : monitorace TK, P, ekg, neurologický status • včasná identifikace komplikací • vysoce rizikoví jsou pacienti s periprocedurální hemodynamickou instabilitou

40. Preference PTAS • bilaterální stenóza ACC, ACI • kontralaterální okluze ACI • nedostatečný kolaterální oběh • vícečetné onemocnění tepen ( okluze AV ) • tandemová stenóza (ACC,ACI, prox./dist.ACI) • izolovaná těsná stenóza vysoko na ACI nepřístupná pro chirurga

41. Preference PTAS • restenóza po CEA • neaterogenní stenózy ( fibromuskulární dysplázie, poradiační ) • polymorbidita, vysoké operační riziko ( ICHS - stenózy koronárních tepen ) • PTAS není limitována věkem

43. PTAS - předběžné závěry • Časné výsledky PTAS jsou slibné, ale metoda není bezpečnější než CEA • PTAS zřejmě bude alternativní léčbou pro selektivní vysoce rizikovou skupinu pacientů • Nutné dlouhodobé sledování

44. Předpoklady efektivity PTAS do budoucna • erudovaní lékaři dobře ovládající endovaskulární techniku • multidisciplinární přístup • zlepšování technologií ( stenty, protekce ) • klinické prospektivní randomizované studie