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ASPETTI TRASVERSALI DI ASSISTENZA PEDIATRICA

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ASPETTI TRASVERSALI DI ASSISTENZA PEDIATRICA - PowerPoint PPT Presentation


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ASPETTI TRASVERSALI DI ASSISTENZA PEDIATRICA. BAMBINO CON DOLORE. FARMACOLOGIA. BAMBINO CON FEBBRE. Farmacologia. Dosaggio adulto dosaggio bambino Farmacocinetica e farmacodinamica dosi superficie corporee Studi clinici controllati su popolazioni pediatriche. FARMACODINAMICA.

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ASPETTI TRASVERSALI DI ASSISTENZA PEDIATRICA

BAMBINO CON DOLORE

FARMACOLOGIA

BAMBINO CON FEBBRE

slide3

Dosaggio adulto dosaggio bambino

Farmacocinetica e farmacodinamica dosi superficie corporee

Studi clinici controllati su popolazioni pediatriche

slide4

FARMACODINAMICA

Studia:

MECCANISMI D’AZIONE

dei farmaci

il dogma centrale della farmacodinamica
Il “DOGMA” centrale della farmacodinamica

La gran parte dei farmaci, per indurre una risposta, deve interagire fisicamente (cioè legarsi) con uno specifico bersaglio molecolare.

RECETTORI

slide6

RECETTORI

molecole deputate allo specifico riconoscimento

di segnali extracellulari fisici (es. luce) e chimici (es. ormoni,

neurotrasmettitori) e alla tra(s)duzione in segnali

intracellulari che avviano la produzione delle risposte

biologiche.

slide7

Recettore

nel citoplasma

Recettore

nel nucleo

Molecole segnale

liposolubili attraversano

la membrana

cellulare e si legano a

recettori nel citoplasma

o nel nucleo

Molecole segnale

idrosolubili non

attraversano

la membrana

cellulare e si legano a

recettori sulla superficie

delle cellule

slide8

RECETTORI IONOTROPICI

(recettori-canali ionici)

slide9

RECETTORI METABOTROPICI

(generano molecole dette “secondi messaggeri”)

I recettori metabotropici sono recettori “lenti”

S= stimulatory

slide10

RECETTORI

INTRA-

CELLULARI

(regolano la

trascrizione genica)

relazione dose effetto

RELAZIONE DOSE-EFFETTO

L’intensità dell’effetto prodotto da un farmaco è proporzionale alla dose somministrata

dalla dose all effetto

Farmacocinetica

Farmacodinamica

Dalla dose all’effetto

Concentrazione al sito d’azione

Dose

Effetto

  • Assorbimento (trasporto attivo, diffusione passiva,filtrazione, esocitosi)
  • Distribuzione
  • Metabolismo
  • Eliminazione (renale, biliare, vie minori)
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FARMACINETICA DEL FETO

Caratteristiche feto

Diversione (1/2 volume ematico by-passa il fegato)

Volume di distribuzione maggiora (95-75% acqua; minore affinità alla proteine di trasporto)

Parziale metabolizzazione dei farmaci

Funzioni placentari

Filtro (PM >1000 D; carica positiva)

Detossificazione

Flusso placentare

Spessore (25 mm-2 cm)

Maggiore frazione libera farmaco

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FARMACINETICA DEL NEONATO

↓ Secrezione gastrica

Variabile peristalsi

↓Svuotamento gastrico

↓ Secrezione biliare

Flora batterica instabile

Assorbimento molto variabile (MEGLIO EV O IM)

Scarsa affinità legame proteine trasporto

Bassi livelli di albumina

pH acido

Maggiore volume acqua

Barriera ematoencefalica più permeabile

Distribuzione più ampia

Metabolismo incompleto

Immaturità delle vie escretrici (rene e fegato) fino a 3 anni

parametri dose effetto

EFFICACIA:

Il massimo effetto ottenibile con un farmaco (indipendente dalla dose)

Parametri dose-effetto

POTENZA:

La sensibilità di un organo/ tessuto a un farmaco (influenzata dalla dose)

curva dose effetto
Curva dose-effetto

Max effetto

EFFICACIA

% effetto

POTENZA

DE50

Dose

effetti terapeutici e tossici
Effetti terapeutici e tossici

Effetto terapeutico

Effetto tossico

% Risposta

DT50

DE50

Log Dose

slide18

DE50

DT50

INDICE TERAPEUTICO

DI UN FARMACO

slide19

I soggetti differiscono tra loro

  • nelle risposte ai farmaci:
    • Buona efficacia
    • Efficacia scarsa o nulla
    • Reazioni avverse
  • Pitagora (~510 A.C.): “Alcuni individui (ma non altri),dopo aver mangiato le fave,
  • si ammalano” (‘favismo’ = deficienza di G6PD; gene su cromosoma X;
  • >200 milioni nel mondo,).
slide20

Una popolazione di soggetti con la

stessa diagnosi…

…tuttavia questi soggetti hanno un differente corredo genetico…

slide21

soggetti con la stessa diagnosi

Non trattare:

“non-responders”

e “toxic-responders”

Trattare:

“responders” e

soggetti non

predisposti a

tossicità

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FARMACOGENETICA (1964): studia la farmacocinetica e la farmacodinamica in relazione alla costituzione genetica individuale (parte dal fenotipo).

FARMACOGENOMICA (1997):nuova area della medicina che utilizza i dati emergenti dal sequenziamento del genoma umano per predire le risposte ai farmaci e identificare nuovi bersagli molecolari per la terapia (parte dal genotipo).

slide24

OBBIETTIVO DI FARMACOGENETICA E FARMACOGENOMICA E’ QUELLO DI UNA TERAPIA FARMACOLOGICA INDIVIDUALIZZATA

ovvero

MASSIMA EFFICACIA + MINIMA TOSSICITA’

CON MINORE DOSEPOSSIBILE.

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ASPETTI TRASVERSALI:

2) IL BAMBINO CON FEBBRE

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TERMOREGOLAZIONE

  • Perché ci vuole?
  • Il metabolismo produce calore
  • Il corpo disperde calore
  • Il sistema omeostatico mantiene la temperatura costante
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MODALITA’ DI SCAMBIO TERMICO:

  • Irraggiamento (trasmissione di calore dalla superficie di un oggetto ad un altro senza contatto)
  • Conduzione(trasmissione di calore tra due oggetti in contatto)
  • Convezione (trasmissione calore attraverso lo spostamento di particelle di acqua o aria)
  • Evaporazione (del sudore)
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MECCANISMI DI DIFESA CONTRO IL CALDO:

  • Vasodilatazione cutanea (aumento gettata cardiaca)
  • sudorazione
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MECCANISMI DI DIFESA CONTRO IL FREDDO:

  • Vasocostrizione cutanea (aumento resistenza periferiche)
  • Termogenesi senza brivido
  • Orripilazione
  • Termogenesi con brivido
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TERMOREGOLAZIONE DEL NEONATO

Vita intrauterina: il feto usa il glucosio come fonte di energia (25 kcal/kg/min), nasce con una temepratura di 0.5°C superiore rispetto alla madre.

Alla nascita brusca perdita di temperatura per il passagio dalla cavità uterina alla sala parto (-1 o 2°C)

Vasocostrizione cutanea + riduzione della superficie cutanea

No brivido (termogenesi muscolare riflessa), ma processo biochimico a livello del grasso bruno (tronco)

slide32

ALTERAZIONI DELLA TEMPERATURA:

  • Febbre
  • Ipertermia aumento del dispendio metabolico e consumo di ossigeno
  • rischio di disidratazione, tachicardia, shock e apnea
  • Stress da calore
  • Colpo di calore
  • Ipotermia (< 35,5°C) ipossia, acidosi metabolica, ipoglicemia, collasso cardio-respiratorio, emorragie polmonari
slide33

TEMPERATURA IDEALE DEL NEONATO

Peso alla nascita + età gestazionale

la febbre di origine sconosciuta fuo

LA FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA (FUO)

CONDIZIONE FEBBRILE PERDURANTE DA ALMENO DUE SETTIMANE LA CUI CAUSA E’ DIFFICILMENTE INDIVIDUABILE AD UNA PRIMA VALUTAZIONE CLINICA

cause di fuo
CAUSE DI FUO
  • DALL’ANALISI DI ALCUNE CASISTICHE AMERICANE EUROPEE ED ASIATICHE:
  • A) SU 895 PAZIENTI AFFETTI DA FUO, SOLO IN 707 E’ POSSIBILE RAGGIUNGERE UNA DIAGNOSI FINALE.
  • B) IL 77% ERA INQUADRABILE IN UN NUMERO RISTRETTO DI FORME CLINICHE (24).
  • C) IL RESTANTE 23% DEI PAZIENTI DIAGNOSTICATI SI DISPERDEVA NELLE RESTANTI 52 FORME CLINICHE
  • IL NUMERO DEI PAZIENTI RIMASTI SENZA DIAGNOSI NELLE CASISTICHE PEDIATRICHE DISPONIBILI E’ MOLTO ELEVATO OSCILLANDO TRA IL 18 ED IL 26%
cause di fuo1
CAUSE DI FUO

INFEZIONI

  • QUESTI 4 GRUPPI POSSONO PRESENTARE QUADRI CLINICI SIMILI
  • LE INFEZIONI RAPPRESENTANO LA CAUSA PIU’ FREQUENTE DI FEBBRE NEL BAMBINO
  • IL 5-20% DI FUO SONO CAUSATE DA MALATTIE REUMATOLOGICHE
  • LE MALATTIE REUMATOLOGICHE POSSONO RICHIEDERE SETTIMANE O MESI PER LA DIAGNOSI O SONO SPESSO UNA DIAGNOSI CLINICA O DI ESCLUSIONE!

MALATTIE

REUMATOLOGICHE

MALIGNITA’

MISCELLANEA

cause di fuo2
CAUSE DI FUO
  • MALATTIE INFETTIVE SISTEMICHE (batteriche, virali, protozoarie)
  • MALATTIE INFETTIVE A LOCALIZZAZIONE DIORGANO (endocarditi, osteomieliti)
  • MALATTIE INFIAMMATORIE A PATOGENESI NON INFETTIVA (malattie reumatologiche, granulomatose)
  • MALATTIE NEOPLASTICHE (leucemie, linfomi, neuroblastomi)
  • MALATTIE EREDITARIO-METABOLICHE (ittiosi, disautonomia familiare)
  • FEBBRE DA INGANNO (fittizia, Munchausen by proxy)
  • ASSUNZIONEDIFARMACI (antibiotici, FANS, anticomiziali)
valutazione del bambino con fuo
VALUTAZIONE DEL BAMBINO CON FUO

L’ANAMNESI

  • DURATA E TIPO DI FEBBRE
  • MODALITÀ DI ESORDIO
  • SINTOMI ASSOCIATI

a) dolori muscoloscheletrici

b) lesioni della cute e delle mucose

c) problemi oculari

d) disturbi gastrointestinali

  • STORIA DI VIAGGI (zecche o parassiti)
  • ASSUNZIONE DI MEDICAMENTI (gocce oftalmiche di atropina!)
  • STORIA DI PICACISMO (Toxocara e Toxoplasma)
  • ESPOSIZIONE AD ANIMALI SELVATICI O DOMESTICI
  • MORSO DI ZECCA (Rickettsiosi e malattia di Lyme)
  • STORIA FAMILIARE E SOCIALE- BACKGROUND GENETICO (Diabete insipido renale e Disautonomia familiare)
valutazione del bambino con fuo1
VALUTAZIONE DEL BAMBINO CON FUO

L’ESAME OBIETTIVO

  • DATI AUXOLOGICI
  • PARAMETRI VITALI
  • ESAME OBIETTIVO GENERALE (sudorazione,segni di disidratazione, epatosplenomegalia, linfoadenopatia)
  • ESAME DELLA CUTE E DELLE MUCOSE (afte orali e genitali, eritemi, rash cutanei)
  • ESAME DELL’OCCHIO (lacrimazione, arrossamento, proptosi)
  • ESAME ARTICOLARE
  • ESAME DELLA FORZA MUSCOLARE
  • DOLORABILITA’ MUSCOLARE, OSSEA, SENI PARANASALI E DENTI
  • ESAME DELL’ANDATURA E NEUROLOGICO
esami di primo livello per la diagnosi di fuo
ESAMI DI PRIMO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI FUO
  • Esame emocromocitometrico, VES, PCR
  • Azotemia, glicemia, creatininemia, proteinemia,ed elettroforesi, transaminasi, LDH, CPK, gammaGT
  • Anticorpi antinucleo, C3, C4
  • Procalcitonina
  • Esame urine, urinocoltura
  • Sangue occulto fecale, coprocoltura
  • Emocoltura
  • Tampone faringeo e nasale
  • Intradermoreazione di Mantoux
  • Rx torace
  • Eco addome
esami di secondo livello per la diagnosi di fuo
ESAMI DI SECONDO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI FUO
  • Sierologia EBV, Bartonella, Widal Wright
  • Alfa1 antitripsina fecale
  • 2° esame urine+ 2° e 3° urinocoltura
  • 2° Rx torace
  • Ecocardio
  • Visita ORL con rinoscopia
  • Agoaspirato midollare
  • Scintigrafia ossea con tecnezio
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ASPETTI TRASVERSALI:

2) IL BAMBINO CON DOLORE

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AAP, AMERICAN PAIN SOCIETY:THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF ACUTE PAIN IN INFANTS, CHILDREN ,AND ADOLESCENTSPEDIATRICS VOL 108 , n° 3, september 2001

  • DOLORE ACUTO (otite , dolore odontostomatologico, cefalea, dolore toracico, dolore addominale, colica renale, muscoloscheletrico, dismenorrea, postoperatorio, ecc)
  • DOLORE CRONICO (da patologia oncoematologica, malattie infiammatorie croniche,ecc)
  • DOLORE RICORRENTE
  • DOLORE PROCEDURALE ( prelievi ambulatoriali,

traumi procedurali ambulatoriali ecc)

quali argomenti trattati
QUALI ARGOMENTI TRATTATI?
  • COLICHE DEL LATTANTE
  • OTITE MEDIA ACUTA
  • RIDUZIONE DEL DOLORE DA PRELIEVO DI SANGUE NEI BAMBINI
coliche del lattante
COLICHE DEL LATTANTE

DEFINIZIONE: le coliche del lattante sono caratterizzate da pianto eccessivo ( definito come pianto che dura almeno 3 ore al giorno ,per 3 giorni la settimana per almeno 3 settimane ) in un bambino per il resto in buona salute

otite media acuta
OTITE MEDIA ACUTA
  • PROBABILMENTE UTILI:

IBUPROFENE

In bambini trattati con antibiotici l’ibuprofene riduce in maniera significativa il dolore ( valutato dai genitori ) dopo 2 giorni di trattamento ( vs placebo)

PARACETAMOLO

In bambini trattati con antibiotici il paracetamolo riduce in maniera significativa il dolore ( valutato dai genitori ) dopo 2 giorni di

trattamento( vs placebo)

( non RS, studio randomizzato 219 bambini paracetamolo, ibuprofene o placebo)

otite media acuta1
OTITE MEDIA ACUTA
  • DA VALUTARE CASO PER CASO

ANTIBIOTICI

Nell’80% dei casi si risolve senza antibiotico

L’uso di antibiotici riduce significativamente il numero di bambini in cui dopo 2-7 giorni è ancora presente dolore

Il trattamento antibiotico immediato diminuisce il numero di giorni in cui sono presenti dolore ed otorrea e le quantità di paracetamolo assunte quotidianamente dopo le prime 24 ore di malattia

Non ci sono differenze significative tra il trattamento antibiotico immediato o ritardato in termini di impatto sul dolore quotidiano

linee guida regionale per i genitori
LINEE GUIDA REGIONALE ( PER I GENITORI)

· Se il bambino, a parte il dolore, non sembra stare troppo male, somministrategli solamente dei farmaci antidolorifici e antifebbrili ogni volta che ne ha bisogno, per esempio:

- paracetamolo ( 15 mg per ogni Kg di peso ogni 4-6 ore)

- ibuprofene ( 10 mg per ogni Kg di peso ogni 6-8 ore)

Se in questo modo il dolore e la febbre sono controllati in modo sufficiente perché il bambino non sia sofferente, continuare così per 48-72 ore.

riduzione del dolore da prelievo di sangue nei bambini piccoli
RIDUZIONE DEL DOLORE DA PRELIEVO DI SANGUE NEI BAMBINI PICCOLI
  • DEFINIZIONE:

I metodi di prelievo del sangue nei bambini piccoli includono la puntura del tallone, il prelievo venoso e il prelievo arterioso

  • PROGNOSI:

Il dolore causato dal prelievo di sangue è associato ad alterazioni comportamentali e fisiologiche acute

utili rimedi
UTILI RIMEDI
  • DISPOSITIVI AUTOMATICI

Nel neonato meno dolorosi , causano tumefazioni di minor entità e riducono i tempi del prelievo rispetto alle lancette manuali

  • PRELIEVO VENOSO

Riduce significativamente le reazioni allo stimolo doloroso rispetto alla puntura del tallone

  • SACCAROSIO PER BOCCA PER LA PUNTURA DEL TALLONE

Riduce significativamente la durata del pianto ( vs la somministrazione di acqua o nessun intervento)

problemi aperti
PROBLEMI APERTI

IL TRATTAMENTO DEL DOLORE DA PATOLOGIA NON RITARDA I TEMPI DI DIAGNOSI

( Prospettive in pediatria 2003,33,129):

KIM 2002 (Avad.Emerg.Med):studio prospettico randomizzato in doppio cieco 60 soggetti 0-15 anni morfina vs placebo non modifica obiettività addominale e non ritarda tempi di diagnosi di appendicite

MAHADEVAN 2000 ( Am J Emerg Med) : analoghi risultati con tramandolo :