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ASMA BRONQUIAL. Adaptado de GINA. Prof. Dr. Ramón Elías Adle Cátedra de Neumología Hospital de Clínicas Jefe de Neumología IPS-HC. objetivos. Definición Importancia Patogenia Clasificación por severidad Tratamiento por severidad Manejo del asma aguda severa. Definición of Asma.

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Presentation Transcript
slide1

ASMA BRONQUIAL

Adaptado de GINA

Prof. Dr. Ramón Elías Adle

Cátedra de Neumología Hospital de Clínicas

Jefe de Neumología IPS-HC

objetivos
objetivos
  • Definición
  • Importancia
  • Patogenia
  • Clasificación por severidad
  • Tratamiento por severidad
  • Manejo del asma aguda severa
definici n of asma
Definición of Asma
  • Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en las cuales muchas células y elementos celulares intervienen.
  • La inflamación crónica causa un aumento asociado de la hiperreactividad bronquial que lleva a tener episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica,y tos, particularmente por la noche o temprano por la mañana.
  • Estos episodios estan usualmente asociados con obstrucción al flujo aéreo diseminada pero variable que frecuentmente es reversible ya sea espontaneamente o en respuesta al tratamiento.
mecanismos fundamentales en la definici n de asma
Mecanismos fundamentales en la definición de Asma

Factores de riesgo

(para desarrollar asma)

INFLAMACION

Hiperreactividad

de la vía aérea

Obstrucción flujo aéreo

Sintomas

Factores de riesgo

(para exacerbaciones)

patog nesis de la obstrucci n de la v a a rea en asma
Patogénesis de la obstrucción de la vía aérea en asma

Mastocitos

Eosinofilos

Linfocitos T4

ESTIMULO

Alergenos inhalados

Infecciones virales

Humo de tabaco

Medicamentos

Aire frio

Ejercicio

Etc.

Activación Celular

Mediadores

De inflamación

Histamina

FAP

Interleucinas

Leucotrienos C4,D4,E4

Prostaglandinas etc.

Cambios en la vía aérea

Inflamación de la vía aérea

Edema de la mucosa

Secreciones excesivas

broncoconstricción

OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA

el proceso inflamatorio comprometido en el asma

Descamación del

epitelio

Hiperplasia de

glándulas mucosas

Tapón de moco

Engrosamiento de

la Membrana

Basal

Edema

Infiltración de neutrófilos

yeosinófilos

Hipertrofia y contracción

del músculo liso

El proceso inflamatorio comprometido en el asma

Epidemiología / Patología

Adaptado de Barnes PJ

remodelaci n del epitelio bronquial

Asmático

Asmático tratado con esteroides

Remodelación del epitelio bronquial

ASMATICO POSTERIOR A ESTEROIDES INHALADOS

ASMATICO SIN TRATAMIENTO

Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90(1):32-42

importancia del asma
Importancia del Asma
  • Asma es una de las enfermedades crónicas mas comunes del mundo.
  • La prevalencia esta aumentando en muchos pasies especialmente en niños.
  • Es una causa importante de ausencia al trabajo y la escuela.
  • Un aumento en la severidad del asma ha aumentado el porcentaje de pacientes en riesgo de muerte.
factores de riesgo para asma
Factores de riesgo para Asma
  • Factores del huesped:predisponen a los individuos a, o los protegen de, desarrollar asma.
  • Factores ambientales:influencian la susceptibilidad a desarrollar asma en individuos predispuestos, precipitan exacerbaciones de asma, y/o causan persistencia de los sintomas.
factores que exacerban asma
Factores que Exacerban Asma
  • Alergénos
  • Contaminantes del aire
  • Infecciones respiratorias
  • Ejercicio e hiperventilación
  • Cambios de clima
  • Dioxido de azufre
  • Alimentos, aditivos, medicamentos
factores de riesgo que llevan al desarrollo de asma
Factores de Riesgo que llevan al desarrollo de Asma.

Factores del huesped

  • Predisposición genetica
  • Atopia
  • Hiperreacitividad dela vía aérea
  • Genero
  • Raza/grupo Etnico
  • Factores ambientales
  • Alergenos caseros
  • Alergenos ambientales
  • Sensibilizadores Ocupacionales
  • HUMO de TABACO
  • Contaminación ambiental
  • Infecciones respiratorias
  • Infecciones parasitarias
  • Factores socioeconomicos
  • Tamaño de la Familia
  • Dieta y medicamentos
  • Obesidad
es asma
Es Asma ?
  • Episodios recurrentes de sibilancia
  • Tos nocturna
  • Tos o sibilancias despues del ejercicio
  • Tos, sibilancia, u opresión torácica posterior a la exposición de alergenos inhalados, o contaminantes.
  • Problemas respiratorios estacionales
  • Las “gripas se van al pecho” o toman mas de 10 dias para quitarse.
  • Alivio al usar broncodilatadores
hallazgos f sicos
Hallazgos físicos
  • Sonidos silbantes en campos pulmonares
  • Hiperexpansión del tórax
  • Uso de musculos accesorios para respirar
  • Secresiones nasales aumentadas o polipos
  • Dermatitis atópica, eczema, otras manifestaciones alergicas de la piel
diagnostico de asma
Diagnostico de Asma
  • Historia y patrón de los sintomas
  • Examen físico
  • Mediciones de la función pulmonar
  • Medición del estado alérgico para identificar factores de riesgo.
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Diagnóstico diferencial entre Asma y EPOC

Asma EPOC

Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años

Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre

Presencia de rinitis,

conjuntivitis y dermatitis Frecuente Infrecuente

Antecedentes familiares Frecuentes No valorable

Variabilidad de los síntomas Sí No

Reversibilidad

de la obstrucción Significativa Habitualmente menos significativa

Respuesta a glucocorticoides Muy buena Indeterminada o variable

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Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

1. Educar al paciente a desarrollar una asociación en el manejo del asma

2. Evaluar y monitorear la severidad del asma con reportes de sintomas y mediciones de la función pulmonar tanto como sea posible

3. Evitar la exposición a factores de riesgo

4. Establecer planes terapeuticos para manejo crónico en niños y adultos

5. Establecer planes individuales para manejar exacerbaciones

6. Proveer seguimiento regular

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Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Metas del manejo a largo plazo

  • Lograr y mantener control de los sintomas
  • Prevenir episodios o ataques de asma
  • Mantener la función pulmonar lo mas normal posible
  • Mantener niveles de actividad normal , incluyendo ejercicio
  • Evitar efectos adversos de los medicamentos
  • Prevenir el desarrollo de limitación irreversible al flujo aéreo
  • Prevenir mortalidad
slide19
.

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

  • El manejo mas efectivo es prevenir la inflamación de la vía aérea eliminando los factores causales
  • El Asma puede ser efectivamente controlada en la mayoría de los pacientes, sin embargo no puede ser curada
  • Los factores que contribuyen mas en la morbimortalidad del asma son el subdiagnostico y el tratamiento inapropiado
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Clasificación de Severidad

Clasificar severidad pretratamiento

Sintomas

nocturnos

Vef1 o FEM

Sintomas

Continuos

Actividad física Limitada

PASO 4

Severa Persistente

 60% predicho

Variabilidad > 30%

Frecuente

60 - 80% predicho

Variabilidad > 30%

PASO 3

Moderada Persistente

Diarios

Los Ataques afectan

la actividad

> 1 vez x semana

PASO 2

Leve Persistente

 80% predicho

Variabilidad 20 - 30%

> 2 veces x mes

> 1 vez x semana pero < 1 vez al dia

< 1 vez x semana Asintomatico y FEM normal entre ataques

 80% predicho

Variabilidad < 20%

PASO 1

Intermitente

 2 veces x mes

La presencia de un parametro de severidad es suficiente para situar al paciente en esa categoría.

slide21

Clasificación de la gravedad del asma en adultos

Intermitente Persistente Persistente Persistente

leve moderada grave

Síntomas diurnos No (2 días o Más de dos Síntomas Síntomas

menos a la días a la a diario continuos)

semana) semana varias al dia

Medicación de alivio No Más de dos días Todos los días Varias veces al día

(agonista b2 adrenérgico (dos días o a la semana pero

de acción corta) menos/semana) no a diario

Síntomas nocturnos No más de dos Más de dos veces Más de una vez Frecuentes

veces al mes al mes a la semana

Limitación Ninguna Algo Bastante Mucha

de la actividad

Función pulmonar > 80% > 80% > 60% - < 80% >o= 60%

(FEV1 o PEF) % teórico

Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna Dos o más al año Dos o más al año

al año

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.

slide22

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

  • Cualquier asma mas severa que intermitente es mas efectivamente controlada por el tratamiento para suprimir y revertir la inflamación de la vía aérea que por el tratamiento de la broncoconstricción y los sintomas
programa de seis puntos en el manejo del asma factores asociados con falla en el cuidado del asma
Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaFactores Asociados con falla en el cuidado del Asma

Uso el medicamento

  • Dificultades asociadas con inhaladores
  • Regimenes complicados
  • Efectos colaterales y temores acerca de estos
  • Costos
  • Paciente/Medico
  • Malentendidos / falta de información
  • Subestimar la severidad
  • Factores Culturales
  • Pobre comunicación
slide24

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 2: Evaluar y monitorear la severidad del asmacon reportes de sintomas y medidas de la función pulmonar

  • Reporte de sintomas
    • Uso de medicación de rescate
    • Sintomas nocturnos
    • Limitación de la actividad
  • Espirometría para evaluación incial. Flujo espiratorio maximo para seguimiento:
    • Evaluar severidad
    • Evaluar respuesta al tratamiento
  • Monitoreo de FEM en casa
    • Importante para aquellos con poca percepción de sus sintomas
    • Medidas diarias escritas en un diario
    • Evalua severidad y predice empeoramiento
    • Guia el uso de un sistema de zonas para el automanejo del asma
  • Gasometría arterial para exacerbaciones severas
slide25

Espirometría

slide26

Trazos espirométricos típicos (Vef1)

Volumen

Vef1

Normal

Asmatico (postbroncodilatador)

Asmatico (prebroncodilatador)

1

2

3

4

5

Tiempo (seg)

Nota: cada curva de Vef1 representa la mas alta de tres mediciones

slide28

Criterios de reversibilidad y variabilidad diaria

recomendados para el diagnóstico de asma

ReversibilidadFEV1 post-Bd – FEV1 pre-Bd ³ 200 ml

FEV1 post-Bd – FEV1 pre-Bd x 100 >o= 12%

FEV1 pre-Bd.

Variabilidad diariaPEF máximo - PEF mínimo

PEF máximo + PEF mínimo /2

n.o de días > 20%

·

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; Bd: broncodilatación.

y

programa de seis puntos en el manejo del asma parte 3 evitar exposici n a factores de riesgo
Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaParte 3: Evitar exposición a factores de riesgo
  • Metodos para prevenir el comienzo del asma todavía no estan disponibles pero esto es una meta importante
  • Medidas para reducirla exposición a causas de exacerbación de asma (v.g. alergenos, contaminantes, alimentos y medicamentos)deben ser implementados cuando sea posible
programa de seis puntos en el manejo del asma parte 3 evitar exposici n a factores de riesgo1
Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaParte 3: Evitar exposición a factores de riesgo
  • Reducir exposición a alergenos caseros
  • Evitar humo de tabaco
  • Evitar emisiones de vehiculos
  • Identificar irritantes en el trabajo
  • Explorar el papel de las infecciones en el desarrollo de asma, especialmente en niños
slide31

Parte 4: Manejo de asma de largo plazo

Tratamiento del Asma

  • La elección del tratamiento debería ser guiado por:
  • La severidad del asma
  • El tratamiento actual del paciente
  • Las propiedades farmacológicas y la disponibilidad de las varias formas de tratamiento del asma
  • Consideraciones economicas

Preferencias culturales y diferentes sistemas de salúd deben ser considerados

slide32

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 4: Establecer planes terapeuticos para el manejo del asma a largo plazo

  • Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a paso
  • El objetivo es lograr las metas del tratamiento con la menor cantidad de medicamentos
  • Aunque en muchos paises los metodos tradicionales de curación se usan, su eficacia no ha sido establecida y su uso no puede ser recomendado
slide33
Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaParte 4: Establecer planes terapeuticos para manejo del asma a largo plazo
  • Actualmente, los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores mas efectivos y estan recomendados para asma persistente a cualquier grado de severidad
  • El tratamiento de largo plazo con esteroides inhalados reduce importantemente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones
slide34

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Tratamiento farmacologico

Medicamentos controladores:

  • Glucocorticoesteroides inhalados
  • Glucocorticoesteroides sistemicos
  • Cromonas
  • Metilxantinas
  • β2-agonistas de acción larga inhalados
  • β2-agonistas de acción larga orales
  • Modificadores de Leucotrienos
slide35

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Tratamiento farmacológico

Medicamentos que alivian (de rescate):

  • β2-agonistas inhalados de acción rapida
  • Glucocorticoesteroides sistemicos
  • Anticolinergicos
  • Metilxantinas
  • β2-agonists orales de acción corta
slide36

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Tratamiento del Asma paso a paso

resultado: el mejorPosible

Resultado: Control del Asma

  • Controlador:
  • Corticoesteroide
  • Inhalado diario
  • β2-agonista de
  • Acción larga
  • Inhalado diario
  • mas (si es necesario)
  • Cuando el asma está controlada, reducir terapia
  • Monitoreo
  • Controlador:
  • Corticoesteroide
  • Inhalado diario
  • β2-agonista de
  • Acción larga
  • Inhalado diario
  • Controlador:
  • Corticoesteroide
  • Inhalado diario

Controlador:

Ninguno

-Teofilina-SR

-Leucotrienos

- β2-agonista de

Acción larga

Inhalado diario

-Corticoesteroide VO

Rescate:

β2-agonista de acción corta inhalado prn

PASO 1:

Intermitente

PASO 2:

Leve Persistente

PASO 3:

Moderada Persistente

PASO 4:

Severa Persistente

PASO ATRAS

medicamentos que alivian de rescate
β2-agonistas de acción corta y efecto rapido

Salbutamol o Albuterol

Fenoterol

Terbutalina

Formoterol (acción prolongada)

Anticolinergicos

Ipratropio

Corticoesteroides sistemicos

Aminofilina IV

Medicamentos que alivian - De rescate
medicamentos que controlan
Glucocorticoesteroides inhalados

Beclometazona

Fluticasona

Budesonida

Mometazona

Triamcinolona

Cromonas

Cromoglicato

Nedocromilo

β2-agonistas de acción larga

Salmeterol

Formoterol

Bambuterol

Medicamentos que controlan
medicamentos que controlan1
Antileucotrienos

Zileuton

Montelukast

Zafirlukast

Pranlukast

Metilxantinas

Teofilina SR

Aminofilina SR

Medicamentos que controlan
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Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Inmunoterapia especifica a alergeno

  • Se ha obtenido gran beneficio de la inmunoterapia especifica usando extractos de alergenos en el tratamiento de la rinitis alergica
  • El papel de la inmunoterapia especifica en asma es cuestionable
  • La inmunoterapia especifica deberia ser considerada solo despues de que el control ambiental estricto y la intervención farmacológica, incluyendo glucocorticoesteroides inhalados, han fallado en el control del asma
  • Debe ser llevada a cabo solo por el medico entrenado
slide41
Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes de tratamiento a largo plazo en niños
  • El tratamiento de largo plazo con glucocorticoesteroides inhalados NO ha mostrado estar asociado con ningún aumento en osteoporosis o fracturas.
  • Estudios en mas de 3500 niños tratados por períodos de 1 – 13 años no han encontrado ún efecto adverso considerable de los esteroides inhalados en el crecimiento
programa de seis puntos en el manejo del asma parte 5 establecer planes para manejar exacerbaciones
Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones

Tratamiento primario para exacerbaciones:

  • Administración repetitiva de β2-agonistde de acción rapida inhalado
  • Introducción temprana de glucocorticoesteroides sistemicos
  • Oxigeno suplementario

Monitorear la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la función pulmonar

programa de seis puntos en el manejo del asma parte 5 establecer planes para manejar exacerbaciones1
Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones
  • Las exacerbaciones severas son emergencias médicas que ponen en peligro la vida
  • Los cuidados deben ser inmediatos es mas seguro si se aplica en un hospital o un departamento de emergencias
slide44

Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática

Crisis leve Crisis Parada respiratoria

moderada-grave inminente

Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa

Habla Párrafos Frases-palabras

Frecuencia respiratoria (x’) Aumentada > 20-30

Frecuencia cardiaca (x’) < 100 > 100-120 Bradicardia

Uso musculaturaAusente Presente Movimiento paradójico

accesoriatoracoabdominal

SibilanciasPresentes Presentes Silencio auscultatorio

Nivel de conscienciaNormal Normal Disminuido

Pulso paradójicoAusente > 10-25 mmHg Ausencia

(fatiga muscular)

FEV1 o PEF> 70% < 70%

(valores referencia)

SaO2 (%)> 95% 90-95% < 90%

PaO2 mmHg Normal 80-60 < 60

PaCO2 mmHg< 40 > 40 > 40

slide45

Evaluación inicial

Historia, Examen Físico, FEM oVEF1

Terapia Inicial

Broncodilatadores; O2 si es necesario

Buena Respuesta

Respuesta incompleta o pobre

Observe por lo menos 1 hr.

Añadir Glucocorticoesteroides sist.

Buena Respuesta

Pobre Respuesta

Si estable, Dar de Alta

Alta

Admitir a Hospital

Manejo en el servicio de emergencias Asma Aguda

Falla Respiratoria

Admitir to UCI

tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
  • Monitoreo cardiorrespiratorio
  • Oxigenoterapia
    • SpO2 90% adultos
    • SpO2 92% niños
  • Hidratación
  • Antibióticos NO
  • Tratamiento medicamentoso
tratamiento recomendado del broncoespasmo severo1
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
  • Agonistas Beta adrenergicos
    • Estimulan receptor beta2 del músculo liso bronquial
    • Mas efectivos y seguros
    • Vía inhalada – IV, SC, Oral
    • Inicio de acción 5 minutos
    • Duración 3-6 horas
tratamiento recomendado del broncoespasmo severo2
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
  • Agonistas beta2
    • Salbutamol – Albuterol
    • Terbutalina, isoproterenol, epinefrina
    • Levalbuterol
  • Vía inhalada dosis intermitentes cada 20 minutos 2.5 a 5 mgs.
  • Vía inhalada dosis continua 10 a 15 mgs. en 1 hora
tratamiento recomendado del broncoespasmo severo3
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
  • Vía inhalada mediante MDI + Espaciador
  • Vía inhalada mediante Nebulizador con mascarilla o boquilla
tratamiento recomendado del broncoespasmo severo4
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
  • Anticolinérgicos
    • Bloquea la actividad parasimpática antagonizando los receptores colinérgicos muscarínicos
    • Compuestos amonio cuaternarios
      • Bromuro de ipratropio
      • Glicopirrolato
    • Añadido a Beta 2 agonistas
tratamiento recomendado del broncoespasmo severo5
Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo

BROMURO DE IPRATROPIO

  • Beneficio evidente en broncoespasmo moderado y severo
  • La terapia combinada con Salbutamol e Ipratropio disminuye el riesgo de hospitalización en 25% a 49%
  • Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en niños
tratamiento recomendado del broncoespasmo severo6
Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo
  • Corticoesteroides Sistémicos:
    • Efecto antiinflamatorio actúa sobre el edema de la vía aérea y la producción de secreciones
    • Uso temprano dentro de la primera hora
    • Reduce significativamente hospitalización
    • Vía Oral o Intravenosa

The Cochrane Library, Issue 1, 2003

tratamiento recomendado del broncoespasmo severo7
Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo
  • Prednisona 30 mgs. cada 6 horas
  • Hidrocortizona 100 mgs. cada 6 horas

Niños 2-4 mgs/kg cada 4 a 6 horas

  • Metilprednisolona 25-50 mgs cada 6 horas, Niños 0.5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horas
costicoesteroides inhalados en asma aguda
Costicoesteroides Inhalados en Asma Aguda

The effectiveness of inhaled Corticosteroids in Emergency Department Treatment of Acute Asthma: A Meta-Analysis

ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE

Agosto 2002 40:2

  • Disminuye el rango de admisión vs placebo
  • Evidencia insuficiente de cambios importantes en función Pulmonar
  • No son mas efectivos que los esteroides sistémicos
tratamiento recomendado del broncoespasmo severo8
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
  • Sulfato de Magnesio
    • Inhibe la contracción del músculo liso mediante efecto sobre los canales del calcio
    • Especifico para asma severa
    • 2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.)
    • 25-75 mgs/kg en niños (hasta 2 grs.)
tratamiento recomendado del broncoespasmo severo9
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Otros Tratamientos:

  • Antileucotrienos
  • Heliox: helio 70% + Oxigeno 30%
  • Beta 2 Agonistas Intravenosos
    • 0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol
  • Ventilación Mecánica
    • No invasiva
    • Intubación
      • Gases anestésicos (Halotano, Enflurano, Isoflurano)
tratamiento recomendado del broncoespasmo severo10
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Cuando intubar a un paciente?

Primariamente por juicio clínico

  • Paro respiratorio, choque, acidosis respiratoria intratable
  • Alteración del nivel de conciencia, imposibilidad para hablar.
  • Hipercapnia es indicación relativa
aminofilina
Aminofilina
  • El uso de Aminofilina para broncoespasmo severo no puede ser recomendado como manejo de rutina en el adulto.
  • Los estudios muestran probablemente un beneficio en el uso de este medicamento en niños con broncoespasmo severo, siempre después del manejo recomendado.
  • No es tratamiento de primera elección en ninguna circunstancia.
programa de seis puntos en el manejo del asma consideraciones especiales
Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaConsideraciones Especiales

Deben hacerse consideraciones especiales en relación al manejo del asma y :

  • Embarazo
  • Cirugía
  • Actividad física
  • Rinitis, sinusitis, and polipos nasales
  • Asma Ocupacional
  • Infecciones Respiratorias
  • Reflujo Gastroesofagico
  • Asma inducida por Aspirina