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La terapia cognitiva es poco útil en el tratamiento del síndrome del intestino irritable a largo plazo.

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La terapia cognitiva es poco útil en el tratamiento del síndrome del intestino irritable a largo plazo

Kennedy T, Jones R, Darnley S, Seed P, Wessely S, Chalder T.Cognitive behaviour therapy in addition to antispasmodic treatment for irritable bowel syndrome in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2005; 331: 435.  

AP al día[ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=109]

antecedentes
Antecedentes
  • El síndrome del intestino irritable (SII) es un problema frecuente que afecta negativamente a la calidad de vida de los pacientes que lo padecen y cuyo tratamiento dista de ser satisfactorio.
  • En estudios hospitalarios la terapia cognitiva se ha mostrado útil para tratar este trastorno.
  • No existen estudios llevados a cabo en atención primaria.
objetivos
Objetivos
  • Estudiar la eficacia de la terapia cognitiva llevada a cabo por enfermeras de atención primaria en el tratamiento del SII.
dise o 1
Diseño (1)
  • Ensayo clínico aleatorio controlado.
  • 10 consultas de APS de Londres.
  • Criterios de inclusión:
    • pacientes de 16-50 años de edad
    • diagnosticados clínicamente de SII
  • Criterios de exclusión:
    • pacientes gestantes o en lactación,
    • signos de alarma de sugestivos de cáncer colorrectal,
    • historia pasada o presente de alguna enfermedad que pudiese complicar la evaluación del estudio,
    • mejoría con antiácidos o
    • incapaces de rellenar un cuestionario por escrito.
dise o 2
Diseño (2)
  • Una enfermera contactaba con los pacientes, llevaba a cabo la visita inicial y los derivaba a su médico.
  • Si 2 semanas después seguían con síntomas moderados o graves, se les ofrecía tratamiento con mebeverina 275 mg tres veces al día (2 semanas).
  • 4 semanas más tarde, los que tenían todavía síntomas moderados o graves eran distribuidos aleatoriamente a recibir
    • sólo mebeverina o
    • ésta junto con terapia cognitiva.
dise o 3
Diseño (3)
  • La terapia cognitiva consistía en:
    • 6 sesiones semanales de 50 min. cada una
    • llevadas a cabo por una enfermera especialmente adiestrada en las que:
      • se les explicaba la naturaleza del trastorno,
      • se les ofrecían pautas de conducta para mejorar el hábito intestinal,
      • técnicas cognitivas para contrarrestar los pensamientos negativos relacionados con el síndrome,
      • técnicas para manejar el estrés y para prevenir las recaídas.
dise o 4
Diseño (4)
  • Variable de evaluación principal. Puntuación que ofrecieron los pacientes en una escala sobre la gravedad de los síntomas del SII.
  • Tiene una puntuación máxima de 500 y se interpreta como sigue:
    • 75-174: leve
    • 175-299: moderada
    • 300-500: grave.
  • Variables secundarias:
    • escala hospitalaria de ansiedad y depresión y
    • escala de adaptación social y al trabajo.
  • Análisis por intención de tratar.
resultados 1
Resultados (1)
  • No hubo diferencias importantes entre los dos grupos.
  • Edad media: 33 años.
  • Un 82% eran mujeres.
  • El 65% eran de raza blanca.
  • Casi la mitad llevaban diagnosticados más de 5 a.
resultados 2
Resultados (2)
  • El 43% habían consultado por un problema psicológico.
  • El 85% cumplían los criterios diagnósticos de Roma I.
  • El 52% tenían síntomas graves.
  • Menos de la mitad de los pacientes completaron el tratamiento.
  • Principal motivo aducido: dificultad para atender a las obligaciones laborales y familiares habituales.
resultados 3

Puntuaciones en la escala de

gravedad del SII

350

300

250

200

Puntuación

Tratamiento habitual

150

Seguimiento

Estudio

100

50

0

0

7

14

21

28

35

42

49

56

63

Semanas

Mebeverina

Mebeverina + T cognitivo

Resultados (3)
  • A los 12 meses del final del tratamiento quedaba una diferencia significativa de 37 puntos (IC 95% 8 a 67; P=0,01).
  • En el análisis de las escalas de ansiedad y depresión y de adaptación laboral y social, también se detectaron pequeñas diferencias significativas a los 12 meses entre los dos grupos.
conclusiones
Conclusiones
  • Los autores concluyen que el tratamiento cognitivo de los pacientes con SII llevado a cabo por enfermeras de atención primaria ofreció alguna ventaja sobre el tratamiento farmacológico en los primeros 3-6 meses, pero que la eficacia se pierde con el tiempo.
comentario 1
Comentario (1)
  • El SII afecta a un 10-20% de la población.
  • Se caracteriza por la presentación recurrente de dolor abdominal, sensación de hinchazón y alteraciones del ritmo deposicional, tanto en forma de estreñimiento como de diarrea.
  • No se conoce con exactitud su fisiopatología. Se cree que influyen:
    • hipermotilidad intestinal,
    • aumento de la sensibilidad a estos movimientos y
    • ansiedad.
comentario 2
Comentario (2)

Criterios de Manning.

comentario 3
Comentario (3)
  • El único análisis obligado sería un hemograma.
  • En caso de practicarse exploraciones complementarias, es mejor hacerlo en la visita inicial.
  • Una vez se ha establecido el diagnóstico, la probabilidad de que se diagnostique una enfermedad potencialmente grave con posterioridad es extremadamente baja.
comentario 4
Comentario (4)
  • El tratamiento debe basarse en:
    • explicarle el trastorno al paciente,
    • desactivar sus miedos
    • tratamiento sintomático en función de las molestias que presente el paciente:
      • antiespasmódicos o antidepresivos para el dolor abdominal,
      • loperamida para la diarrea y
      • laxantes suaves para el estreñimiento.
comentario 5
Comentario (5)
  • En este trabajo se valora la utilidad de un abordaje más estructurado basado en terapia cognitiva.
  • Dicho tratamiento es difícil de aplicar en APS:
    • es costoso en tiempo para los profesionales, que deben estar previamente adiestrados
    • es difícil de seguir para los pacientes.
  • Los resultados son escasos. Al cabo de un año, la diferencia observada es de poco más de 30 puntos sobre una escala de 500.
  • Estos tipos de estudios tienen dificultades propias (no existe un grupo control al que se le haya ofrecido el mismo nivel de atención, no existe doble ciego, etc.)
  • No parece apropiado ofrecer este tratamiento a la mayoría de los pacientes con este trastorno.