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  1. REFERENTIELS ORL

  2. Référentiels ORL BATTEUR Benoit Service:ORL CH COMPIEGNE BAYART Vincent Service : ORL CH ABBEVILLE KANAAN Marc Service: Oncologie CH St QUENTIN KRZISCH Claude Professeur de Cancerologie-radiotherapie CHU AMIENS Groupe de travail PAGE Cyril Service : ORL , CHU PICON Bernard Service : RADIOTHERAPIE CH ST QUENTIN SIERZCHULA Yves ORL , clinique St Claude ST QUENTIN STRAMANDINOLI Emmanuelle Service : ORL , CH COMPIEGNE YOUSSEF Ali Service : Oncologie CH ST QUENTIN ZYLBERAIT, David Service : Oncologie CH Compiegne 2 Conception et mise en forme : D Zylberait Remerciements particuliers à Emmanuelle Stramandinoli

  3. Proposition thérapeutique Stade (doc TNM) Survie à 5ans Facteurs péjoratifs aggravants la survie Facteurs prédictifs Tout traitement L’ACE 27 n’augmente pas le nombre de complications du traitement , mais leur intensité F prédictifs pour RT: espoir de RC si : Vol<19cm3 ,(la survie globale passe de 41,5% à 14,1% , le taux e RC passe de 93,8% à 57% si volume supérieur) faible différenciation, pas de nécrose initiale, tumeur bourgeonnante (versus infiltrante) pas d’interruption du traitement > 1sem F prédictifs de moindre efficacité RTT4 , NiveauN>II , vol gg >10cc VEGF augmenté, p53 mutée , surexpression EGFR , SUV TEP>7 Stade N Péjoratif si > 3N+ N+ de niveau 4 ou 5 marges+ St II-III (versus st I) Marges+ , Rupture capsulaire engainement perinerveux emboles lymphatiques emboles veineux ACE 27 si >2  Age>65 Tabagismepersistant Albumine<38,5 g Hémoglobine initiale< N  rechute locale Si HPV+ meilleur pronostic La T primitive Tis= Chirurgie T1T2 = chirurgie(T+N) et RTE post op si N+ Curiethérapie pour les T1 avec CHIR des aires ganglionnaires T3 T4 resecables= Chirurgie (T+N) et RTE post op ou RT/CT post op T non resecable= RTCT si possible Les ganglions N0= évidement ganglionnaire I,II,III,IV N1,N2<3cm = évidement fonctionnel N2>3cm , N3= évidement radical St I = T1T2N0=59,8% St II=46,3% St III=36,3% St IV=23,3% Survie sans récidive 5 ans = 63% Classsification de Langendijk : pronostic de gravité croissante selon classe croissante: Classe I = marges saines , pas de R+ , Classe 2= marges proches ou envahies une N+ avec R+ Classe 3= marges proches ou envahies Plusieurs N+R+ , N3 CAVITE BUCCALE: traitement initial RT= radiotherapie , RTE=radiotherapie externe RTCT= radiochimiotherapie CT= chimiotherapie Cas particuliers pour le traitement: Voûte palatine T1-T3 N0 = résection partielle ou totale de l’infrastructure du maxillaire, pas de traitement chirurgical de principe des N Cavité buccale et lèvres: T1 superficiel non infiltrant, <= 1cm, N0 = surveillance des aires ganglionnaires

  4. Facteurs prédictifs Tout traitement L’ACE 27 n’augmente pas le nombre de complications du traitement , mais leur intensité F prédictifs pour RT: espoir de RC si : Vol<19cm3 ,(la survie globale passe de 41,5% à 14,1% , le taux de RC passe de 93,8% à 57% si volume supérieur) faible différenciation, pas de nécrose initiale, tumeur bourgeonnante (versus infiltrante) pas d’interruption du traitement supérieure à 1sem F prédictifs de moindre efficacité RT T4 , Niveau N>II , vol gg >10cc T2 N0 avec T de fort volume et atteinte de la mobilité F prédictifs pour CT néoadjuv Volume T et N LARYNX: traitement initial Stade (doc TNM) Survie à 5ans Facteurs péjoratifs aggravants la survie Proposition thérapeutique La T primitive T1 T2 = *chirurgie(T+N) *RTE exclusive(T+N) T3 et T2 non accessible à CHIR partielle= *Laryngectomie totale+ évidement ganglionnaire *Traitement conservateur : chimio première , réévaluation clinique et iconographique : **bonne réponse (>50% , mobilité laryngée+) RTE +/- CT **pas de réponse > 50% Laryngectomie totale + évidement ganglionnaire T4 : chirurgie(T+N) et RTE +/- CT post opératoires Les ganglions N0= évidement ganglionnaire I,II,III,IV,Va  N1,N2<3cm = évidement fonctionnel  N2>3cm , N3= évidement radical RTE post op si N+ , RTCT post op si marges+ ou rupture capsulaire St I = 69,8% , St II =57,5%, St III =48,1% St IV =32,2% Etage sus glottique T1=limité à une localisation sus glottique T2=plusieurs localisations sus glottiques sans fixation du larynx T3=fixation glottique ou invasion retro cricoidienne ou loge préépiglottique ou base de langue Etage glottique T1 = 1 ou 2 cordes vocales , possibilité commissure T2=limitation glottique ou atteinte étages sus ou sous glottique T3=fixation glottique T4= extension structures extra laryngées Etage sous glottique T1=limité à sous glotte T2= étendue à la glotte sans fixation totale T3=fixation glottique T4=invasion cartilages ou extra laryngée • Stade N • N+ de niveau 4 ou 5 • N+ multiples •  Extension sus glottique significative(>1cm) • T3 glottique /sus glottique • T4a • Marges+ , • Rupture capsulaire • engainement perinerveux • emboles lymphatiques • emboles veineux •  ACE27 si >2  • Age>65 • Tabagismepersistant • Albumine<38,5 g • Hémoglobine initiale< N • rechute locale RT= radiotherapie , RTE=radiotherapie externe RTCT= radiochimiotherapie CT= chimiotherapie Cas particuliers pour le traitement: T1 glottique : pas de traitement des aires ganglionnaires T sous glottique : évidement ganglionnaire II, II, IV , V , VI Traitements conservateurs : si N2>3cm ou N3 : discuter l’évidement ganglionnaire

  5. Facteurs prédictifs Tout traitement L’ACE 27 n’augmente pas le nombre de complications du traitement , mais leur intensité F predictifs pour RT: espoir de RC si : Vol<19cm3 ,(la survie globale passe de 41,5% à 14,1% , le taux de RC passe de 93,8% à 57% si volume supérieur) faible différenciation, pas de nécrose initiale, tumeur bourgeonnante (versus infiltrante) pas d’interruption du traitement supérieure à 1sem F predictifs de moindre efficacité RT T4 , NiveauN>II , vol gg >10cc F predictifs pour CT néoadjuv Volume T et N HYPOPHARYNX: traitement initial Stade (doc TNM) Survie à 5ans Facteurs péjoratifs aggravants la survie Proposition thérapeutique La T primitive (sinus pyriforme) T1 bourgeonnant peu infiltrant : RTE exclusive T1 à T3 accessibles à une chirurgie partielle Chirurgie(T+N) et RTE post op T1 à T3 non accessibles à une chirurgie partielle (ADP bilatérales , débordement sur margelle laryngée , extension controlatérale…) *Laryngectomie totale+ évidement ganglionnaire *Traitement conservateur : chimio première , réévaluation clinique et iconographique : **bonne réponse (>50% , mobilité laryngée+) RTE +/- CT **pas de réponse > 50% Laryngectomie totale + évidement ganglionnaire + RTE (ou RTCT) T4 resecable : Chirurgie(T+N) et RTE post op (ou RTCT) Les ganglions N0= évidement ganglionnaire I,II,III,IV,V,VI N1,N2<3cm = évidement fonctionnel N2>3cm , N3= évidement radical RTE post op si N+ , RTCT post op si marges+ ou rupture capsulaire St I = 35,2% St II =32,9% St III =31,8% St IV =17,4% Stade N N+ de niveau 4 ou 5 marges+ St II-III (versus st I) Marges+ , Rupture capsulaire engainement perinerveux emboles lymphatiques emboles veineux ACE27 si >2  Age>65 Tabagismepersistant Albumine<38,5 g Hemoglobine initiale< N rechute locale RT= radiotherapie , RTE=radiotherapie externe RTCT= radiochimiotherapie CT= chimiotherapie Cas particuliers pour le traitement: Région retrocricoidienne : Chirurgie (T+N) + RTE post op (ou RTCT) ; Paroi hypopharyngée posterieure : Chirurgie (T+N) + RTE post op (ou RTCT)  Toutes localisations T1 bourgeonnant peu infiltrant : RTE exclusive ou RTCT Toutes localisations T non resecable ou refus chirurgie par le patient : RTE +/- CT concomitante

  6. Facteurs prédictifs Tout traitement L’ACE 27 n’augmente pas le nombre de complications du traitement , mais leur intensité F prédictifs pour RTE: espoir de RC si : Vol<19cm3 ,(la survie globale passe de 41,5% à 14,1% , le taux e RC passe de 93,8% à 57% si volume supérieur) faible différenciation, pas de nécrose initiale, tumeur bourgeonnante (versus infiltrante) pas d’interruption du traitement supérieure à 1sem F prédictifs de moindre efficacité RTE T4 , Niveau N>II , vol gg >10cc RTE = Radiotherapie externe OROPHARYNX: traitement initial Stade (doc TNM) Survie à 5ans Facteurs péjoratifs aggravants la survie Proposition thérapeutique La T primitive T1 T2 = *chirurgie (T+N) et RTE si N+ *Radiothérapie exclusive ou avec curiethérapie T3 T4 resecable *Chirurgie(T+N) et RTE ou RTCT postopératoire T exophytique et bourgeonnante , T non resecable , contre indication chir , choix du patient = *RTCT *RT accélérée hyper fractionnée Les ganglions T1 T2 N0 , T1-T4 vallécule , paroi postérieure = Evidement ganglionnaire II , III , IV T3 T4 N0= Evidement ganglionnaire I , II , III , IV N1, N2<3cm = Evidement fonctionnel N2>3 cm , N3 = Evidement radical  RTE post op si N+ St I(T1N0) = 50% St II(T2N0) =47,5% St III =37,9% St IV =26,1% T1 = max 2cm T2 = 2 à 4 cm T3 = + que 4cm T4= invasion voisinage (os peau muscles) N1= adp unique homolaterale de moins de 3cm N2a= unique homolatéral , 3 à 6cm N2b=multiples homolatéraux , moins de 6 cm N2c= bilatéraux ou controlatéraux moins de 6 cm N3= plus de 6 cm • Stade N • N+ de niveau 4 ou 5 • marges+ • St II-III (versus st I) • Marges+ , • Rupture capsulaire • engainement perinerveux • emboles lymphatiques • emboles veineux •  ACE27 si >2  • Age>65 • Tabagismepersistant • Albumine<38,5 g • Hémoglobine initiale< N •  rechute locale •  Les HPV+ ont un meilleur pronostic d’ensemble RT= radiotherapie , RTE=radiotherapie externe RTCT= radiochimiotherapie CT= chimiotherapie Cas particuliers pour le traitement: Sillon amygdalo glosse et pilier antérieur : RTE post opératoire si la tumeur est infiltrante Amygdale isolée : RTE exclusive

  7. Facteurs prédictifs F prédictifs pour RT: espoir de RC si : Vol<19cm3 ,(la survie globale passe de 41,5% à 14,1% , le taux de RC passe de 93,8% à 57% si volume supérieur) faible différenciation, pas de nécrose initiale, tumeur bourgeonnante (versus infiltrante) pas d’interruption du traitement supérieure à 1sem SINUS MAXILLAIRE: traitement initial Stade (doc TNM) Survie à 5ans Facteurs péjoratifs aggravants la survie Proposition thérapeutique La T primitive T1-T4 opérable =CHIR totale , partielle , si besoin élargie ,et RTE conformationnelle post op T inopérable :(envahissant cerveau , sphénoide(jugum) partie post du cône orbitaire) RTE/RTCT Les ganglions N0= pas de traitement chirurgical de principe Par contre option RTE cervicale pour T4 épidermoide St I St II 85,7-75% St III 45,8-37% St IV32,7-28% Stade N N+ au diagnostic Rechute ganglionnaire marges+ St T(4 vs 2-3) Marges+ , Histo épidermoide Age>65 (>40 pour certains) Sexe masculin RT= radiotherapie , RTE=radiotherapie externe RTCT= radiochimiotherapie CT= chimiotherapie

  8. Facteurs prédictifs F prédictifs pour RT: espoir de RC si : Vol<19cm3 ,(la survie globale passe de 41,5% à 14,1% , le taux de RC passe de 93,8% à 57% si volume supérieur) faible différenciation, pas de nécrose initiale, tumeur bourgeonnante (versus infiltrante) pas d’interruption du traitement supérieure à 1sem SINUS ETHMOÏDAL: traitement initial Stade (doc TNM) Survie à 5ans Facteurs péjoratifs aggravants la survie Proposition thérapeutique La T primitive T1-T4 opérable =CHIR totale , partielle , si besoin élargie ,suivie de RTE conformationnelle post opératoire T inopérable :(envahissant cerveau , sphénoide(jugum) partie post du cône orbitaire) RTE/RTCT   Les ganglions N0= pas de traitement chirurgical de principe Par contre option RTE cervicale pour T4 épidermoide SG 5 40-55% DFS5 58% DSS 50-65% Mediane 38 mois Stade N N+ au diagnostic Rechute ganglionnaire Rechute locale St T(4 vs 2-3) Marges+ , Histo épidermoide ou indifférenciée Age>65 (>40 pour certains) inopérabilité RT= radiotherapie , RTE=radiotherapie externe RTCT= radiochimiotherapie CT= chimiotherapie