Evidència actual de l’ús de tromboprofil·laxi en cirurgia de peu i turmell.

1. Evidència actual de l’ús de tromboprofil·laxi en cirurgia de peu i turmell. • Dra. M. Romero; Dr. J. Gasch • Consorci Sanitari de Terrassa

2. Introducció • Profil·laxi antitrombòtica està rebent molta atenció en els últims anys degut a3: • Complicació comú en hospitalitzats. • Morbilitat a curt o llarg termini. • Mortalitat. • Despeses.

3. Morbi-mortalitat11 • Incidència TVP: 1-3 x 1000 hab/any. • Homes / Dones: 1:1 (joves - dones / ancians - homes). • Formes clíniques: TVP EEII i TEP (més freqüents); TVP EESS, fetge, retina, mesentèrica (menys freqüents). • Taxa de letalitat de TVP, deguda principalment a TEP fatal oscila entre 1% en pacients joves i 10% en pacients ancians.

4. Consens en l’ús de tromboprofil·laxi en COT11: • Artroplàsties maluc i genoll. • Politraumàtics (fractures pelvis i EEII). • Immobilització i guixos. • Poc coneixement del risc en cirurgia de peu i turmell.

5. Factors de risc 11 • Genètics. • Adquirits: Edat, obesitat, càncer, ACO, THS. • Cirurgia i traumatismes: • IQ tenen un 50% de risc de trombosi. • Més risc a COT (sobretot maluc i genoll amb 30-50% risc) i a neurocirurgia. • En general, com més gran sigui la intervenció, major risc; però en COT, petites intervencions (artroscòpia) afecten considerablement el risc de trombosi. • Politraumàtics: 50-60% risc (TCE i lesions medul·lars i en fx pèlviques, femorals o tibials).

6. Factors de risc11 • Immobilització: • Major causa de trombosi. • Sobretot per paràlisi, repòs a llit, portadors de guixos i viatges (“Sd. classe turista”). • Immobilització interfereix en al funció de la musculatura de les cames. • Major risc en sedestació.

7. Objectiu • Conèixer el grau d’evidència científica en l’ús de tromboprofil·laxi en cirurgia de peu i turmell i recomanació a partir de les dades.

8. Material i mètodes • Cerca d’articles a través de la base de dades Pubmed amb les paraules clau “Thromboprophylaxis”, “Deep venous thrombosis”, “Foot and ankle surgery”. • Troballa d’12 articles: • Nivell evidència I: 1 estudi. • Nivell evidència II: • Prospectiu: 2 estudis. • Retrospectiu: 4 estudis. • Nivell evidència III: 5 estudis.

9. Resultats i discussió • A FAVOR PROFILAXI • HBPM ha reduït TEP radiològic el 50% aprox • Mortalitat • EN CONTRA • Trombocitopènia en 0.5% amb HBPM i mortalitat del 10% • (0.05% a població normal) • Augment de sagnat local i sistèmic • Cost del tractament • Acceptabilitat (punxades, seguiment…) • Mesures profilàctiques mecàniques mínim risc • EN LES DUES DIRECCIONS • Legal tant si segueixen la guia clínica com si no • Opinions d´experts

10. ESTÀ INDICADA LA PROFILAXI A CIRURGIA D´AVANTPEU? • Mizel: prospectiu multicèntric (2733 p): no indicat de rutina • TVP simptomàtic 0.22%, TEP 0.15%. • Factors de risc immobilització postop i descàrrega. • Solis: prospectiu (201p) • TVP simtomàtics no troba però 3.5% expl compl. No indicat profilaxi • Hanslow: retrospectiu (602 p). • TVP simptomàtics 4% i 0% TEP. No indicat • Slaybaug: retrospectiu (1921 p). • TVPsimpo 0.4% i TEP 0.1%. Sols si fact de risc • Radl (100 p) No justificat de rutina • hv venograma 4% asimptomàtics I 0% simptomàtics • Lapidus (272 p) cas/control amb fr turmell amb anticoag orals • 3% TEP simptomàtics (no difs en pacients que reben o no la profilaxi (21% i 28%) • Wukich retrospectiu (1000 p) No justificat de rutina • amb HBPM 0.7% TVP. • SI EN DETERMINTAT FACTORS DE RISC

11. Tromboprophylaxis in elective foot and ankle pacients- current practice in UK • National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha fet guia clínica per cirurgia electiva FAS. • Març 2010: 84 cirurgians (53% dels enquestats) parlen de la seva experiència (33500 cirurgies/any) • Incidències TVP 0.6% • TEP 0.1% • TEP fatal 0.02% • El nombre de pacients que cal tractar per prevenir un TEP fatal és de 10.000 casos. Es justifica futurs estudis prospectius sense anticoagulació. • La mortalitat de l´heparina profilàctica s´ha estimat 2.5 cops superior que l´estimada per TEP fatal (calculada a aquest estudi) • Conclusió (empírica per complicacions): no justificat d´entrada, sols si factors de risc

12. REPETIM: • Cal tractar 10.000 pacients per estalviar-nos un TEP fatal • La mortalitat de l´heparina profilàctica és 2.5 cops superior que l´estimada per TEP fatal No indicat de rutina.

13. Revisió - Factors de risc • Increment del risc de TVP estadísticament significatiu en: • Episodis previs TVP3. • Tractament hormonal substitutiu / anovulatoris3. • Obesitat (IMC>30) 3,9. • Descàrrega i immobilització amb guix3, 6. • Nº de factors de risc del pacient3. • Cirurgia de retropeu9. • Ús de manegot d’isquèmia no implica major risc5,6.

14. Revisió - Estratificació del risc • Proposta d’estratificació (Slaybaugh)8: • Risc baix: Pacients joves, amb només un FDR. • Risc mig: Pacients amb > 1 FDR i descàrrega < 2 setmanes. • Risc alt: Molts FDR (especialment si descàrrega) o hospitalitzats > 24h. • Risc molt alt: TVP prèvia, trombofília confirmada, malignitat o > 4 FDR.

15. Què fan a UK 12 • Artroscòpia de turmell • 86% no, 9% intrahospit • Artrodesi retropeu • 3% no, 21% ingrés, 29% 6s, 21% fins treure guix • Fussió Lisfranc • 17%no, 13% ingrés, 17% 2s, 17%6s, 29% fins treure guix • Hallux valgus • 62% no, 12% ingrés, 4%2s, 12% 6s • Cirurgia avantpeu • 64% no, 18% ingrés, 11% 6s • Cirurgia superior a 60 min • 33% no, 33% ingrés • Cirurgia amb guix post • 16% no, 13% ingrés, 33% fins treure guix

16. Al nostre medi... • Revisió ús HBPM entre cirurgians de peu i turmell d’hospitals catalans • a cirurgia avantpeu • Enquesta qualitativa realitzada l’any 2010. • n = 18

17. Conclusions • Evidència actual no indica profil·laxi antitrombòtica de rutina, excepte en pacients amb factors de risc. • Caldria valorar cada pacient individualment per a estratificar-ne el risc. • Fem massa profilaxi. !!!! • Conseqüències mèdico-legals i falsa seguretat són una de les causes de sobreindicació farmacològica. • És necessari realitzar més estudis, amb nivell d’evidència més elevat (SEMCPT protocol?).

18. Bibliografia • Beasley D. et al. Perioperative management of foot and ankle trauma. Clin Podiatr Med Surg (2003). • Dane K. Wukich et al. Thromboembolism following foot and ankle surgery: a case series and literature review. The journal of foot and ankle surgery (2008). • Felcher A. H. et al. Incidence and risk factors for venous thromboembolic disease in podiatric surgery. Chest (2009). • Gadgil A. et al. Current trends in thromboprophylaxis in surgery of the foot and ankle. Foot and ankle international (2007). • Hanslow S. S. et al. Thromboembolic disease after foot and ankle surgery. Foot and ankle international (2006). • Mizel M. S. et al. Thromboembolism after foot and ankle surgery. Clinical orthopaedics (1998). • Selby, R. and Geerts, W. Prevention of venous thromboembolism: consensus, controversies, and challenges. American Society of hematology (2009). • Slaybaugh R. S. et al. Deep venous thrombosis risc assessment, incidence, and prophylaxis in foot and ankle surgery. Clin Podiatr Med Surg 20 (2003). • Solis G. et al. Incidence of DVT following surgery of the foot and ankle. Foot and ankle international (2002). • Stannard J. et al. Prophylaxis against deep vein thrombosis following trauma: a prospective, randomized comparison of mechanical and pharmacologic prophylaxis. The journal of bone and joint surgery (2006). • Rosendaal F. R. Venous thrombosis: the role of genes, environment, and behaviour. American Society of hematology (2005). • 12. Hamilton PD. Thromboprophylaxis in elective foot and ankle patients- Curent practice in the UK. Foot and ankle Surgery (2011)