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IL TRATTAMENTO DELL’ASMA BRONCHIALE TRA LINEE GUIDA ED EBM

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Corso Interattivo su: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE: BPCO ASMA BRONCHIALE . IL TRATTAMENTO DELL’ASMA BRONCHIALE TRA LINEE GUIDA ED EBM. Direttore: Prof. L.M. Fabbri. Dr. ssa Elisabetta Rovatti. Modena 5/4/2002. G IN A. lobal itiative for sthma 2002. www.ginasthma.com.

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il trattamento dell asma bronchiale tra linee guida ed ebm

Corso Interattivo su:

  • MALATTIE RESPIRATORIE
  • OSTRUTTIVE:
  • BPCO
  • ASMA BRONCHIALE

IL TRATTAMENTO DELL’ASMA BRONCHIALE TRA LINEE GUIDA ED EBM

Direttore: Prof. L.M. Fabbri

Dr. ssa Elisabetta Rovatti

Modena 5/4/2002

slide2

GINA

lobal

itiative for

sthma 2002

www.ginasthma.com

gina workshop report
GINA Workshop Report

Categoria di Evidenza Sorgenti di Evidenza

A Trials clinici randomizzati

Numero di dati elevato

BTrials clinici randomizzati

Numero di dati limitato

CTrials non randomizzati

Studi osservazionali

DComitati di esperti

slide4

Il trattamento dell’asma bronchiale tra linee guida ed EBM

Programma in 6 parti per la Gestione ed il Controllo dell’Asma

Parte1. Educare il paziente allo sviluppo di una collaborazione nella cura dell’asma

Parte 2. Valutare e monitorare la severità dell’asma

Parte 3. Evitare l’esposizione a fattori di rischio

Parte 4. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione a lungo termine

Parte 5. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione delle riacutizzazioni

Parte 6. Provvedere un adeguato monitoraggio

Dr. ssa Elisabetta Rovatti

CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE

slide5

Obiettivi del trattamento

  • Miglioramento (idealmente scomparsa) dei sintomi
  • Riduzione (idealmente scomparsa) della frequenza delle riacutizzazioni
  • Riduzione (idealmente assenza) dei ricoveri
  • Minimo (idealmente assente) utilizzo di b2-agonisti
  • Nessuna limitazione all’attività fisica
  • Variazioni circadiane del PEF inferiori al 20%
  • Idealmente PEF nella norma
  • Minimi effetti collaterali da farmaci
slide6

Obiettivi del trattamento

  • Selezione di farmaci appropriati
  • Utilizzo di farmaci a lungo termine
  • Trattamento degli attacchi d’asma
  • Identificazione dei meccanismi che peggiorano l’asma per evitarli
  • Educazione del paziente a gestire la propria condizione
  • Monitoraggio e modifica della cura dell’asma per ottenere il controllo a lungo termine
slide7

Il trattamento dell’asma bronchiale tra linee guida ed EBM

Programma in 6 parti per la Gestione ed il Controllo dell’Asma

Parte 3. Evitare l’esposizione a fattori di rischio

Parte 4. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione a lungo termine

Parte 5. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione delle riacutizzazioni

Dr. ssa Elisabetta Rovatti

CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE

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Fattori di Rischio più Comuni

  • Allergeni: acari
  • forfore di animali
  • pollini
  • muffe
  • Fumo di tabacco
  • Infezioni respiratorie
  • Attività fisica
  • Farmaci (aspirina, beta-bloccanti)
slide9

Grado di Evidenza dei Trattamenti per la Rinite Allergica

TrattamentoRinite stagionaleRinite perenneAdulto BambinoAdulto Bambino

Antistaminici orali A A A A

Antistaminici nasali A A A A

Steroidi nasali A A A A

Cromoni nasali A A A A

Antileucotrieni A

Immunoterapia s.c. A A A A

Immunoterapia s.l. A A A

Immunoterapia nasale A A A

Allontanamento allergene D D D D

slide10

Prevenzione delle Sensibilizzazioni

  • Primaria: interventi perinatali per prevenire la sensibilizzazione allergica
  • Secondaria : primi anni di vita per impedire lo sviluppo di malattia in soggetti suscettibili o che hanno i primi segni di malattia
  • Terziaria: riduzione dell’esposizione agli allergeni per prevenire le riacutizzazioni ed il cronicizzarsi della malattia
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Il trattamento dell’asma bronchiale tra linee guida ed EBM

Programma in 6 parti per la Gestione ed il Controllo dell’Asma

Parte 3. Evitare l’esposizione a fattori di rischio

Parte 4. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione a lungo termine

Parte 5. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione delle riacutizzazioni

Dr. ssa Elisabetta Rovatti

CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE

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Terapia farmacologica

TERAPIADI FONDO (soprattutto anti-infiammatori)

TERAPIA

SINTOMATICA

(soprattuttobroncodilatatori rapidi)

*Controllo dell’asma

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Terapia farmacologica

Farmaci di fondo (controller):

  • Glucocorticosteroidi inalatori
  • Glucocorticosteroidi sistemici
  • Cromoni
  • Metilxantine
  • b2-agonisti inalatori a lunga durata d’azione
  • b2-agonisti orali a lunga durata d’azione
  • Antileucotrieni
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Glucocorticosteroidi Inalatori

Al momento attuale sono i più efficaci antinfiammatori nel trattamento dell’asma in quanto (Evidenza A):

  • Migliorano la funzione polmonare
  • Riducono l’ipereattività delle vie aeree
  • Riducono i sintomi
  • Riducono la frequenza e la severità delle riacutizzazioni
  • Migliorano la qualità di vita
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Cromoni

Negli adulti con asma si è osservato che il sodio nedocromile (Evidenza B):

  • Migliora i sintomi e la funzione polmonare
  • Riduce l’ipereattivita aspecifica della vie aeree sebbene meno efficacemente dei glucocorticosteroidi inalatori
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Metilxantine

  • Efficace come terapia aggiunta ai glucocorticosteroidi (Evidenza B)
  • Meno efficace rispetto ai b2-agonisti a lunga durata d’azione (Evidenza A)
slide17

b2-agonisti Inalatori

a Lunga Durata d’Azione (I)

  • Da introdurre quando le dosi standard di glucocorticosteroidi inalatori non sono più in grado di controllare l’asma (Evidenza A)
  • Da utilizzare sempre in associazione ai glucocorticosteroidi inalatori (Evidenza A) poichè da soli non sono in grado di ridurre la componente infiammatoria
  • In associazione a steroidi inalatori determinano: miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare; riduzione dell’asma notturno, dell’utilizzo dei b2-agonisti rapidi e del numero di riacutizzazioni (Evidenza A)
slide18

b2-agonisti Inalatori

a Lunga Durata d’Azione (II)

  • L’associazione ai glucocorticosteroidi determina risultati migliori rispetto ad un aumento di dose degli steroidi da soli (Evidenza A)
  • L’associazione dei due farmaci in un unico erogatore è efficace quanto somministrarli separatamente (Evidenza B)
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FEV1

90

85

FEV1 (% of predicted)

80

75

Higher-dose budesonide plus formoterol

Lower-dose budesonide plus formoterol

Higher-dose budesonide

Lower-dose budesonide

-1

0

1

2

3

6

9

12

Month

Pauwels RA et al., N Engl J Med 1997; 337: 1405-1411

slide20

Riacutizzazioni di Gravità Lieve

BUD200

h=35.4

BUD800

h=22.3

BUD200+F

h=21.3

BUD800+F

h=13.4

BUDH:

-37%

(p<0.001)

p=0.76

FORM: -40% (p=0.001)

FACET

slide21

Riacutizzazioni di Gravità Moderata

BUD200

h=0.91

BUD800

h=0.46

BUD200+F

h=0.67

BUD800+F

h=0.34

BUDH:

-49%

(p<0.001)

p=0.031

FORM: -26% (p=0.014)

FACET

slide22

Antileucotrieni

  • In associazione ai glucocorticosteroidi inalatori riducono il fabbisogno di questi ultimi nell’asma moderato/grave (Evidenza B)
  • Come terapia di associazione sono però meno efficaci dei b2-agonisti a lunga durata d’azione (Evidenza B)
slide23

Terapia farmacologica

Farmaci sintomatici (reliever):

  • b2-agonisti inalatori a rapida durata d’azione
  • Glucocorticosteroidi sistemici
  • Anticolinergici
  • Metilxantine
  • b2-agonisti orali a breve durata d’azione
slide24

b2-agonisti Inalatori

a Rapida Durata d’Azione

  • Costituiscono il trattamento d’elezione delle riacutizzazioni acute e nel pretrattamento dell’asma da sforzo (Evidenza A)
slide25

Glucocorticosteroidi Sistemici

  • Preferita la via orale che risulta efficace quanto quella endovenosa (Evidenza B)
slide26

Anticolinergici

  • In associazione ai b2-agonisti inalatori determinano un miglioramento della funzione polmonare e riducono in modo significativo il rischio di riacutizzazione (Evidenza B)
slide27

Metilxantine

  • L’utilizzo delle metilxantine è in grado di determinare miglioramento della sintomatologia nell’acuzie (Evidenza A)
slide28

Stabilire un Piano di Cura per la Gestione dell’Asma a Lungo Termine nell’Adulto

  • E’ raccomandato un approccio farmacologico a “gradini”
  • Lo scopo è quello di raggiungere gli obiettivi della terapia con il minor numero di farmaci
  • Poiché l’efficacia delle terapie alternative non è stata confermata, il loro utilizzo non è raccomandato
slide29

Approccio a “Gradini” della Terapia dell’Asma

  • La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da:
  • Grado di severità dell’asma
  • Trattamento corrente
  • Proprietà farmacologiche e disponibilità delle diverse forme di trattamento
  • Considerazioni economiche

Preferenze culturali e sistemi sanitari differenti devono essere tenuti in considerazione

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Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento

Sintomi

Sintomi

Notturni

FEV1 o PEF

Continui

Attività fisica limitata

LIVELLO 4

Severo Persistente

 60% predetto

Variabilità > 30%

Frequenti

60 - 80% predetto

Variabilità > 30%

LIVELLO 3

Moderato Persistente

Quotidiani

Le crisi limitano l’attività

> 1 volta settimana

LIVELLO 2

Lieve Persistente

 80% predetto

Variabilità 20 - 30%

> 2 volte al mese

> 1 volta a settimana, ma < 1 volta al giorno

< 1 volta settiman

Asintomatici, PEF normali tra le crisi

 80% predetto

Variabilità < 20%

LIVELLO 1

Intermittente

 2 volte al mese

Classificazione della Severità dell’Asma

Trattamento

Intensità del trattamento

La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.

slide31

Approccio a “Gradini” della Terapia dell’Asma nell’Adulto

Obiettivo: Controllo dell’Asma

Obiettivo: Miglior RisultatoPossibile

  • Controller:
  • Corticosteroide inalatorio quotidiano
  • b2-agonista inalatorio quotidiano
  • plus (if needed)
  • Quando l’asma è sotto controllo ridurre la terapia
  • Monitoraggio
  • Controller:
  • Corticosteroide inalatorio quotidiano
  • b2-agonista inalatorio a lunga durata d’azione quotidiano
  • Controller:
  • Corticosteroide inalatorio quotidiano

Controller:

Nessuno

  • Teofillina-SR
  • Antileucotrieni
  • -b2- agonisti inalat. os
  • -Corticosteroidi orali

Reliever:

β2-agonisti inalatori rapidi

LIVELLO 1:

Intermittente

LIVELLO 2:

Lieve Persistente

LIVELLO 3:

Moderato Persistente

LIVELLO 4:

Severo Persistente

LIVELLO in discesa

Farmaci di controllo e di rapido sollievo devono essere tenuti in considerazione.

slide32

TERAPIAFLESSIBILEPER UNA MALATTIAVARIABILE

MONITORAGGIO CONTINUO

  • STEP DOWN: Se il controllo è mantenuto per almeno 3 mesi
  • Eseguire una graduale riduzione a scalare del trattamento.
  • Il GOAL é: ridurre la terapia fino ad ottenere il mantenimento
  • del controllo
  • STEP UP: Se il controllo non è ottenuto (entro 1 mese)
  • Prima di considerare la terapia del livello superiore rivedere:
  • la tecnica di somministrazione del farmaco (terapia inalante)
  • la compliance
  • presenza o meno di fattori scatenanti

Rivedere il trattamento ogni 3-6 mesi finchè l’asma non è sotto controllo

farmaci raccomandati nell asma livello 1
Farmaci Raccomandati nell’Asma Livello 1

Farmaci sintomatici: β2- agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die (Evidenza A). Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.

farmaci raccomandati nell asma livello 2
Farmaci Raccomandati nell’Asma Livello 2

Farmaci sintomatici: β2- agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.

farmaci raccomandati nell asma livello 3
Farmaci Raccomandati nell’Asma Livello 3

Farmaci sintomatici: β2- agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.

farmaci raccomandati nell asma livello 4
Farmaci Raccomandati nell’Asma Livello 4

Farmaci sintomatici: β2- agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.

slide37

Immunoterapia Allergene-Specifica

  • I benefici maggiori dell’ immunoterapia sono stati ottenuti nel trattamento delle riniti allergiche; è comunque confermata l’efficacia nell’asma (Evidenza A)
  • L’immunoterapia specifica dovrebbe essere presa in considerazione solo se un’accurata profilassi ambientale e gli interventi farmacologici (compresi i glucocorticosteroidi inalatori) non sono in grado di tenere l’asma sotto controllo
  • L’immunoterapia deve essere eseguita solo da personale esperto
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Il trattamento dell’asma bronchiale tra linee guida ed EBM

Programma in 6 parti per la Gestione ed il Controllo dell’Asma

Parte 3. Evitare l’esposizione a fattori di rischio

Parte 4. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione a lungo termine

Parte 5. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione delle riacutizzazioni

Dr. ssa Elisabetta Rovatti

CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE

slide39

Gestione delle Riacutizzazioni

  • Il trattamento PRECOCE è la miglior strategia terapeutica e comprende:
  • Uno schema scritto di intervento per regolare l’autogestione della riacutizzazione da parte del paziente
  • Riconoscimento degli indici precoci di riacutizzazione ( VEMS e/o PEF)
  • Adeguata intensificazione della terapia
  • Allontanamento dei fattori scatenanti di natura allergica o irritativa
  • Immediata comunicazione tra paziente e medico
  • I pazienti ad elevato rischio di morte per asma richiedono particolare attenzione( educazione,monitoraggio,assistenza )
provvedere un monitoraggio regolare
Provvedere un Monitoraggio Regolare

Un monitoraggio continuo è essenziale affinchè gli obiettivi terapeutici siano raggiunti. Sono necessarie frequenti visite di controllo per verificare:

  • PEF e registrazione dei sintomi quotidiani
  • Metodi di utilizzo dei farmaci
  • Fattori di rischio e loro controllo

Una volta che l’asma è sotto controllo devono essere programmate visite di controllo (da 1 a 6 mesi di intervallo)

slide41

Gravità della sintomatologia

Uso di

farmaci

“reliever”

Asma non controllato

(scarsa aderenzaal trattamento)

Soglia

di riacutizz.

che richiede

trattamento

Asma ben controllato(adeguata aderenza alla terapia di mantenimento)

Tempo

Periodi di riacutizzazione

stabilire un piano d azione per la gestione delle riacutizzazioni
Stabilire un Piano d’Azione per la Gestione delle Riacutizzazioni

Terapie fondamentali per le riacutizzazioni:

  • Somministrazione ripetuta di β2-agonisti inalatori a rapida azione
  • Introduzione precoce di glucocorticosteroidi sistemici
  • Somministrazione di ossigeno

Attento monitoraggio del trattamento attraverso misurazioni seriate della funzione polmonare

gestione delle riacutizzazioni severe di asma
Gestione delle Riacutizzazioni Severe di Asma
  • Le riacutizzazioni severe sono emergenze mediche a rischio di vita
  • Il trattamento deve essere rapido ed eseguito nella maggior parte dei casi in ospedale o in dipartimenti di emergenza
pazienti ad alto rischio di morte per asma
Pazienti ad Alto Rischio di Morte per Asma
  • Pazienti con storia d’intubazione o ventilazione meccanica dovuta ad asma
  • Pazienti con ricoveri per asma
  • Pazienti in terapia con glucocorticosteroidi orali (o recente assunzione)
  • Pazienti non in terapia con steroidi inalatori
  • Pazienti dipendenti dai b2-agonisti
  • Pazienti con storia di problemi psichiatrici o psicosociali
slide46

Gestione Domiciliare delle Riacutizzazioni

Anamnesi, esame obiettivo

PEF <80% predetto o miglior personale

oppure > 70% se no risposta a b2-short

Inizio terapia

b2-agonisti short

>3 trattam. in 1 h

  • Buona risposta
  • (episodio lieve)
  • Se PEF >80%
  • Risposta a b2-ag. per 4 h
  • continuare b2-agonisti
  • ogni 3-4 h per 24-48 h
  • Risposta scarsa
  • (episodio grave)
  • Se PEF <60%
  • glucocorticort. orali
  • ripetere b2-agonisti
  • anticolinergico inalatori
  • P.S.
  • Risposta incompleta
  • (episodio moderato)
  • Se PEF 60-80%
  • glucocorticoster. orali
  • anticolinergici inalatori
  • proseguire b2-agonisti
  • consultare medico

Contattare il medico

per follow up

Contattare il medico

urgentemente

Dipartimento

d’emergenza

slide47

Anamnesi, Es. Obiettivo, PEF o FEV1

Terapia iniziale

Broncodilatatori; O2 se necessario

Risposta Buona

Risposta incompleta/Scarsa

Osservazione per almeno 1 ora

Glucocorticosteroidi sistemici

Risposta buona

Risposta scarsa

Se stabile, rinvio a domicilio

Rinvio

Ricovero

Gestione nei Presidi di EmergenzaAsma Acuto

Peggioramento

della funzione polmonare

Ricovero in UTIR

considerazioni particolari
Considerazioni Particolari

Nella gestione dell’asma deve essere posta particolare attenzione nelle seguenti condizioni:

  • Gravidanza
  • Chirurgia
  • Attività fisica
  • Rinite, sinusite, poliposi nasale
  • Asma occupazionale
  • Infezioni respiratorie
  • Reflusso gastro-esofageo
  • Asma indotto da aspirina