ANAMNESIS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES

1. ANAMNESISY SÍNTOMAS PRINCIPALES SISTEMA CIRCULATORIO Dr. Ragnar Veguería

2. EDAD • En las primeras edades dela vida, es el momento en que se reconocen con más frecuencia las afecciones de origen congénito, aunque no exclusivamente, porque también se pueden identificar lesiones congénitas, tanto en la pubertad como en la edad adulta. • En la edad media de la vida, de plena actividad, de lucha intensa, de grandes esfuerzos, sobre todo, esfuerzos intelectuales y de exposición a grandes emociones, es también un momento en que con frecuencia se presentan ciertas alteraciones cardiacas, particularmente el infarto cardiaco.

3. EDAD • En las edades avanzadas o por encima de la edad media, aparecen otras afecciones. Son aquellos trastornos que se caracterizan por perturbaciones degenerativas del sistema circulatorio y corresponden al proceso de involución (evolución regresiva): la arteriosclerosis y el ateroma, que afectan a los vasos arteriales o al propio corazón.

4. GENERO • El sexo no es un factor preponderante, pero se puede constatar que el infarto cardiaco y el corpulmonale (corazón pulmonar) crónico son mucho más frecuentes en el sexo masculino. • También tiene importancia en cuanto a los hechos que son propios del sexo femenino: como el embarazo y el parto. Tanto el primero como el segundo son capaces de hacer reconocer una lesión valvular, que hasta ese momento había permanecido oculta

5. OCUPACIÓN • En los atletas es frecuente la bradicardia sinusalde 40 pulsaciones por minuto, al producirse un agrandamiento por un mecanismo de compensación. Este hecho es importante conocerlo para no hacer una falsa interpretación semiológica.

6. HISTORIA DE LA ENFERMEDADAnamnesis próxima • Las afecciones circulatorias adoptan dos formas principales de comienzo: de un modo abrupto, en que de repente, un sujeto en aparente estado de salud, presenta manifestaciones de un proceso circulatorio, por ejemplo; o, por el contrario, de un modo gradual progresivo en que el inicio de la sintomatología se hace más lento y aparecen primero síntomas de menos importancia y después poco a poco esos síntomas se van haciendo más intensos o a ellos se añaden otros nuevos

7. Casos de comienzo bruscoangina de pecho • Generalmente se trata de un sujeto saludable, casi siempre grueso, que de pronto presenta un dolor de gran intensidad que, a veces, puede terminar con su propia vida. • Este es el caso en que una manifestación dolorosa (síntoma subjetivo) refleja un proceso patológico, puede sin embargo, en el curso del examen no ofrecer signos que revelen la lesión.

8. Casos de comienzo bruscoEdema agudo del pulmón • Un sujeto que encontrándose en buen estado de salud , una noche despierta acompañada de tos, que al principio tiene poca expectoración y que después va produciendo una expectoración aireada; se trata de una crisis de edema agudo del pulmón. El examen físico confirma el proceso y se actúa con la urgencia necesaria.

9. Casos de comienzo bruscoTaquicardia paroxística • Un sujeto que encontrándose perfectamente bien, va a sentir de momento un latido precordial, y a continuación de este golpe seco, nota que su ritmo cardiaco se altera, su corazón late a gran velocidad y esta sensación se prolonga durante un tiempo variable, que puede ser minutos, horas o días, y, de momento, otra sensación brusca como de paro en la región precordial termina la sensación subjetiva:

10. Caso de comienzo gradual progresivo. Insuficiencia cardiaca • Este es el caso de un individuo que se viene sintiendo mal , un día no puede llegar a tiempo al ómnibus, y corre detrás de él y se sofoca. Tuvo una disnea, que es fisiológica, pero cuando se exagera no lo es. La disnea esta vez fue muy intensa y molesta y el individuo demoró en recuperarse más de lo habitual. • Otras veces al subir la escalera en su casa o en el trabajo, nota que llega arriba muy sofocado y con una disnea intensa. Días después ya no puede subir toda la escalera de una sola vez y se ve precisado a detenerse en un descanso

11. Anamnesis remotaAntecedentes patológicos personales • Antecedentes de reumatismo, infección reumática. • Con el aumento de la longevidad, la arteriosclerosis es la etiología más frecuente de las cardiopatías, continuándole la hipertensión arterial. Antiguamente se consideraban como factores etiológicos más frecuentes, el reumatismo y la sífilis. • La sífilis provoca complicaciones a nivel coronario. • HTA, afecciones crónicas del pulmón. • Obesidad.

12. Género de vida • El individuo que lleva una vida desordenada, que abusa de sus fuerzas y gusto exagerado de los placeres de la mesa, del alcohol, del tabaco y otros, está más expuesto a las alteraciones involutivas de la esclerosis. Y esto explicará la aparición, en una época relativamente temprana de su vida, de manifestaciones de uno y otro tipo. Si a esto se añade la forma en que se desenvuelve la vida, en que el esfuerzo es intenso, sobre todo intelectual, la tensión emocional grande, porque la propia lucha lo determina, en cualquier actividad, se comprende que sean característicos de esa etapa, ciertos procesos como el infarto cardiaco.

13. Alimentación • Ya señalamos su importancia. El que se alimenta exageradamente, sobre todo abusando de glúcidos y grasas, está predispuesto a estos trastornos circulatorios

14. Hábitos tóxicos • Entre estos hábitos tenemos el del café y el del tabaco. Desempeñan un importante papel al actuar en la producción de procesos aórticos y precordialgias. Hay sujetos que cuando abusan del hábito del tabaco, sufren de dolores precordiales y estos desaparecen cuando se abstienen de fumar. También hay una mayor incidencia de infarto cardiaco entre los fumadores

15. Profesión • Especialmente las expuestas a tensiones emocionales, entre las que se encuentra la profesión médica, corredores de bolsa, empresarios, controladores aereos. • Otras veces este factor profesión es del tipo de las intoxicaciones profesionales. El saturnismo tiene entre sus manifestaciones la hipertensión arterial. Se presentan estas intoxicaciones en sujetos que trabajan y no adoptan las medidas de higiene del trabajo establecidas

16. Antecedentes hereditarios o familiares • Si bien no existe propiamente herencia de las enfermedades cardiacas, hay una predisposición que al trasmitirse padres a hijos favorece la aparición de ciertas enfermedades

17. PRINCIPALES SÍNTOMAS DE LAS AFECCIONESCIRCULATORIAS

18. SÍNTOMAS DE LAS AFECCIONESCIRCULATORIAS Los principales síntomas son: – Dolor. – Disnea. – Palpitaciones. – Manifestaciones circulatorias encefálicas.

19. DOLOR Generalidades Se denomina dolor cardiovascular a todo dolor provocado por afecciones del corazón y de los vasos sanguíneos; sin embargo, de modo general, se refieren estos dolores a los que son originados en el corazón o en los grandes vasos que de él salen, y que se localizan casi fundamentalmente en las regiones precordial y esternal.

20. CLASIFICACION • De tipo central, es decir, que se origina o se produce a nivel del corazón o de los grandes vasos, y se presenta localizado casi siempre en la región precordial o sus inmediaciones. • 2. De tipo periférico o vascular periférico, que se presenta en las afecciones que se encuentran localizadas a nivel de las arterias y venas de los miembros, produciendo un tipo de dolor a este nivel que estudiaremos posteriormente.

21. Dolor cardiovascular central • – Dolor anginoso. • – Dolor precordial simple. • – Algias precordiales.

22. Dolor anginoso Concepto • Puede definirse clínicamente como un dolor precordial frecuentemente irradiado al brazo izquierdo, cuello y mandíbula del mismo lado; de carácter constrictivo, desencadenado por el esfuerzo y frecuentemente acompañado de angustia o sensación de muerte inminente.

23. Semiografía • Localización. Más frecuente en la región precordial. Los pacientes lo señalan colocando la mano abierta sobre el precordio, no con la punta del dedo índice. • Intensidad. Es grande y de carácter profundo, aunque han sido señalados dolores de intensidad mínima, también llamados angina minorpor los clásicos.

24. Semiografía • Calidad. Se acompaña casi siempre de una sensación de angustia o de muerte inminente con opresión retrosternal. también en los sitios correspondientes a las irradiaciones, como son: el cuello y los miembros, en estos el enfermo refiere la sensación de estrangulación. • Irradiación. Comúnmente se efectúa hacia el hombro, el brazo, el cuello, la mandíbula inferior, el conducto auditivo, la mejillas, el dorso, es decir, a la espalda o también en barra transversal

25. IRRADIACION • La principal irradiación, sin embargo, se extiende por el brazo izquierdo, en particular por la porción cubital y llega hasta el dedo meñique y anular de la mano.Su duración depende del tipo de lesión que ha dado lugar al dolor, pudiendo ser transitoria y solo de algunos segundos (angina de pecho), o, por el contrario, más permanente o mantenida durante horas o días (infarto del miocardio)

26. CONDICIONES DE APARICION • En general aparece ligado casi siempre al esfuerzo por parte del corazón; esto se ve con más frecuencia en el ejercicio físico, o cuando existe un aumento en las funciones de los órganos digestivos por ejemplo, durante la digestión–, o a veces durante el coito, o en ocasiones cuando se produce una micción forzada por disuria, o durante la defecación en los sujetos estreñidos. También puede presentarse por efecto de las emociones de cualquier tipo. Igualmente el frío también ha sido invocado como un factor productor del dolor anginoso.

27. SINTOMAS ASOCIADOS • Con frecuencia se acompaña de síntomas por parte sobre todo del sistema digestivo, tales como plenitud o distensión gástrica. A veces náuseas o vómitos que pueden confundir el diagnóstico. También se acompaña de palidez y de hipertensión arterial en la angina de pecho. Y, por el contrario, present hipotensión, frialdad y sudación (shock), frecuentemente, en los casos de infarto.

28. IRRADIACION DEL DOLOR ANGINOSO

29. Semiodiagnóstico Debemos considerar tres tipos fundamentales de dolor anginoso: • – Insuficiencia coronaria aguda sin oclusión. • – Dolor de la angina de pecho o angorpectoris. • – Dolor del infarto del miocardio.

30. Insuficiencia coronaria aguda sin oclusión Es producida por el déficit de irrigación coronaria, súbito y acentuado, sin oclusión del vaso. Los pacientes con insuficiencia coronaria crónica también pueden verse en variadas circunstancias que hacen estallar la insuficiencia coronaria aguda, por ejemplo: un gran esfuerzo, una hemorragia profusa, unshock traumático o quirúrgico o grandes taquicardias

31. Insuficiencia coronaria aguda sin oclusión • De modo que la insuficiencia coronaria aguda sin trombosis se establece cuando hay una caída brusca y súbita del gradiente tensional por caída de la tensión arterial. Es más frecuente también en los casos en que se asocie a este hecho una insuficiencia coronaria crónica.

32. Dolor de la angina de pecho o angorpectoris • Dura muy poco tiempo, varios segundos o a lo sumo unos minutos. El dolor es fugaz, casi siempre se produce en ocasión del esfuerzo, de un estado emocional, pero no es este un carácter exclusivo, porque hay veces que este tipo de dolor fugaz se presenta también durante el reposo. La isquemia que se produce es transitoria.

33. Dolor del infarto del miocardio • Se debe a una embolia o trombosis que produce una oclusión de las arterias coronarias. La duración es más prolongada, por lo general mucho más de minutos, dura horas, y la isquemia ocasiona lesiones permanentes. Puede aparecer en cualquier momento, en reposo o a levantarse. El dolor es intenso, prolongado, que es su característica fundamental, y después se ve una serie de manifestaciones que van a acabar de informarnos de la existencia del infarto del miocardio: shock, náuseas, vómitos, fiebre moderada

34. Diagnostico diferencial del dolor anginoso El diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de dolor anginoso, se hace por: • La duración del dolor. • Las condiciones de aparición. • El cuadro clínico que acompaña al dolor. Es importante recordar que el dolor anginoso por infarto puede acompañarse de shock, náuseas, vómitos, fiebre moderada, roces pericárdicos, sobre todo, en el infarto de cara anterior, y alteraciones del ritmo. Además, existe leucocitosis con polinucleosis, critrosedimentación aumentada y elevación de los niveles enzimaticos.

35. Dolor precordial simple Semiografía El dolor simple por lo general se caracteriza por un dolor superficial, de intensidad moderada y de escasa propagación. Semiodiagnóstico • Este tipo de dolor se presenta en las afecciones del pericardio, en las afecciones aórticas y en la dilatación de las cavidades cardiacas

36. Causas de dolor precordial simple • Afecciones del pericardio. Se observa en los casos de pericarditis aguda (casi siempre reumática), en los cuales se localiza en la porción media o inferior del esternón. • Afecciones aórticas. Ya sea la aortitis sifilítica o el aneurisma de la aorta, el dolor se localiza casi siempre en la porción alta, cerca del manubrio esternal, o en algunasmde las proyecciones del cayado.

37. Causas de dolor precordial simple • Por último, faltaría por considerar una variedad especial de dolor aórtico y es el que se produce en el llamado aneurisma disecante de la aorta. En estos casos se puede encontrar un dolor de gran intensidad a nivel del esternón, o de la región posterior del tórax, que se irradia a todo el tórax, a ambos brazos e incluso a los miembros inferiores; es de gran intensidad y cede cuando la ruptura del aneurisma provoca la expulsión de la sangre contenida en las paredes de la aorta hacia la luz o hacia fuera

38. Causas de dolor precordial simple • Dilatación de las cavidades cardiacas. Un tercer grupo de dolores lo constituyen los dolores por dilatación de las cavidades cardiacas, en particular de la aurícula izquierda y del ventrículo derecho. El dolor de la aurícula izquierda, que ha sido denominado punta de costado auricular por Vaquez, es un dolor localizado en la región posterior del tórax, a la izquierda de la columna vertebral, es decir, en la región escapulovertebral izquierda.

39. Algias precordiales Semiografía • Pueden localizarse en cualquier punto de la región precordial y a veces fuera de ella; más frecuentemente a la izquierda del esternón, alrededor de la punta; raras veces en la cara lateral de cualquiera de los dos hemitórax. Aunque por lo común son localizadas, pueden abarcar una extensión mayor y aun irradiarse al hombro izquierdo o al miembro superior izquierdo y al cuello como sucede en el angor

40. Algias precordiales • Se acompañan con frecuencia de hiperestesia cutánea, que molesta hasta el roce de la camisa, en la mayoría de los casos se manifiestan como dolores pungitivos (pinchazos) o pellizcos fugaces, que duran unos segundos y que se presentan aislados o se repiten varias veces; sin embargo, en otras ocasiones existe un dolor sordo, sin ninguna modalidad especial, o un dolor ardoroso o una molestia dolorosa difícil de definir, y en tales casos pueden ser de mayor duración y continuos. No se relacionan con el esfuerzo.

41. Algias precordiales • Semiodiagnóstico • En este sentido cabe considerar las siguientes variedades: algias psicógenas, celulitis regional, lesiones osteoarticulares, neuralgias intercostales, litiasis biliar, dilatación gástrica o aerogastria, espasmos del cardias.

42. DISNEA • En la mayor parte de los casos, la disnea del cardiaco es debida fundamentalmente a las perturbaciones de la hematosis que se producen por el pulmón congestionado y secundariamente, de una manera inconstante, pueden influir también en su mecanismo de producción otros factores menos importantes que vamos a analizar después, con el nombre de factores secundarios, tales como:

43. DISNEA • a) La composición fisicoquímica de la sangre. • b) La disminución del débito cardiaco con su deficiente irrigación del centro respiratorio. • c) Los factores reflejos por intermedio del vago, del pulmón • ingurgitado, de la vena cava distendida, del seno carotídeo y del nacimiento de la aorta. • d) El aumento del consumo de oxígeno y del metabolismo basal por los músculos de la respiración y por el corazón hipertrófico. • e) La disminución del débito sanguíneo pulmonar en determinadas cardiopatías congénitas y en corpulmonale agudo.

44. Distress respiratorio o insuficiencia respiratoria progresiva • Este fenomeno tiene su base en el intersticio pulmonar, sitio donde el capilar linfático y el venoso mantienen el equilibrio líquido frente a la pared alveolar. Si este mecanismo falla se acumula líquido en el intersticio y por eso se le llama fase de edema intersticial de la insuficiencia cardiaca, cuya expresión radiográfica son las líneas horizontales de Kerley

45. Distress respiratorio o insuficiencia respiratoria progresiva • El pulmón congestivo da lugar, por lo tanto, a una hiperventilación pulmonar, es decir, a la disnea por disminución de la capacidad vital como defensa del organismo para producir un aumento de la hematosis y de la oxigenación normal. En el pulmón congestivo lo fundamental es la existencia de la congestión y el aumento de la presión en los capilares y en las venas pulmonares, lo que da lugar a: • – Disminución de la capacidad de los alvéolos. • – Rigidez pulmonar. • – Disminución de la permeabilidad alveolar. • – Broncospasmo reflejo.

46. CLASIFICACION DE LA DISNEA La disnea de los cardiacos tiene cierta característicasque pasaremos a describir. En su estudio debemos considerar cinco tipos fundamentales: • – Disnea de esfuerzo. • –Disnea de decúbito, de la cual la ortopneaconstituye una modalidad en sus formas más avanzadas. • – Disnea paroxística, que tiene a su vez dos formas clínicas de presentación: el pseudoasma cardiaco y el edema agudo del pulmón. • – Disnea continua. • – Arritmias respiratorias.

47. Disnea de esfuerzo • Según la magnitud del esfuerzo físico que la produce, se distingue la disnea de grandes esfuerzos o disnea de escalera. • La disnea de medianos esfuerzos aparece cuando los ejercicios de menor cuantía, como el caminar una o dos cuadras a velocidad o paso normal, o subir despacio unos escalones, la desencadenan. • La disnea de pequeños esfuerzos, que aparece con motivo de los menores ejercicios, como, por ejemplo, el cambio de postura, el acto de vestirse, hablar, reírse, etcétera.

48. Disnea de decúbito Concepto • En términos generales, la disnea de decúbito es aquella que aparece o se exagera cuando el enfermo se acuesta, y disminuye o desaparece en la posición erecta del tronco y de la cabeza; precisamente por aliviarse con el ortostatismose denomina también ortopnea

49. Disnea de decúbito Semiogénesis o fisiopatología En la semiogénesis de la ortopneadel cardiaco influyen distintos factores: • 1. El mecanismo respiratorio de inspiración y espiración, es decir, la ampliación y retracción del tórax se facilita en la posición erecta y se dificulta con el decúbito. • 2. La congestión pulmonar aumenta con el decúbito y disminuye con el ortostatismo; eso es debido al mayor volumen de sangre que se acumula en los vasos abdominales y en los miembros inferiores

50. Disnea de decúbito • 3. Se ha señalado que el decúbito dificulta el vaciamiento sanguíneo de la extremidad cefálica al que ayuda la gravedad en el ortostatismo; esto traería como consecuencia un mayor grado de estasis venosa cefálica y, por lo tanto, un mayor grado de estasis en el centro respiratorio bulbar.