Beteendemässiga symptom vid demens – varför och vad göra?

1. Beteendemässiga symptom vid demens – varför och vad göra? Ingvar Karlsson Verksamhet för Neuropsykiatri Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal

2. BPSD - Behavioural and Psychological symptoms in Dementia "Signs and symptoms of disturbed perception, thought content , mood or behaviour that frequently occur in patients with dementia"

3. Demens förändrar en människas upplevelse av sig själv • Förändringen är skrämmande och upplevs som ett hot • Förnekanden är vanliga i början • Många känslor inblandade

4. Lätt demens • Att få diagnos skapar motstridiga känslor – bekräftelse på att det finns en sjukdom men också en dyster prognos

5. Måttlig demens • Inte klara boende utan stöd, tappar kontakt med omgivning • Misslyckanden och hjälplöshet påverkar identitet

6. Grav demens • Flytta till annat boende – bryta upp från en trygg miljö till något okänt • Ökade hjälpbehov skapar negativa upplevelser • Beteendesymptom vanliga

7. Identitetskris • Vem är jag när jag är dement? • Varför reagerar jag inte som omgivningen förväntar sig?

8. Hur påverkas min självkänsla och identitet vid demens?

9. ”Felstämda” emotionella reaktioner på grund av sjukliga förändringar i hjärnan eller av psykisk sjukdom Risk för att utveckla BPSD vid grav demens Omgivnings-faktorer och stress påverkar onormalt Feltolkningar och missbedömningar genom bristande kognitiva funktioner Personlighetsdrag kan förstärkas eller förändras av demenssjukdom

10. Symptom vid BPSD: • Aggressivitet (fysisk och verbal), • Psykotiska symptom (hallucinationer, vanföreställningar m.m.) • Sänkt stämningsläge (kan vara förhöjt), ångest • Sömn/vakenhetsstörningar • Överaktivitet med vandringsbeteende, verbal överaktivitet (skrikbeteende), agitation, omdömeslöst beteende

11. Vad ligger bakom BPSD? • Oftast finns utlösande faktorer som kan hänföras till miljö och omvårdnads-faktorer • Pålagrade psykisk sjukdom ökar risk för BPSD • Hjärnskador i framförallt frontallober ökar risk för BPSD

12. Fastställ orsak till BPSD innan behandling Observation skall föregå diagnos: observera själv patienten, jämför egna iakttagelser med andras (framförallt de som är närmast patienten)

13. Vad ligger bakom? Gör ett diagnostiskt övervägande från ett helhetsperspektiv Överväg både omgivningsfaktorer, pålagrad psykisk sjukdom och specifika hjärnskador som orsak – ensamma eller i kombination

14. Pålagrade psykiska sjukdomar som kan ge BPSD • Konfusion • Depression/ångest • Mani/hypomani • Psykos

15. Konfusion: vanlig orsak till BPSD Synonymer: • Konfusion • Akut förvirring • Delirium

16. Bakgrund till konfusion • Hjärnans biologiska funktioner är störda • Brist på eller blockering av acetylkolin viktig orsak • En mängd skiftande faktorer bidrar också till konfusion • Hjärnans förmåga att motstå konfusionsframkallande faktorer kallas ”konfusionströskel”

17. Centrala symptom vid konfusion • Bristande uppmärksamhet och koncentrationsförmåga • Feltolkningar av sinnesintryck • Fragmenterat tänkande • Psykomotorisk hypo- eller hyperaktivitet

18. Sekundära symptom vid konfusion • Psykisk oro • Desorientering • Minnesstörning • Sömn-/vakenhetsstörning • Hallucinationer/Illusioner • Paranoida föreställningar • Aggressivitet

19. Förlopp av konfusion • Ofta akut debut • Ter sig som en snabb försämring av kognitiva förmågor tillsammans med nytillkomna psykiska symptom • Symptom växlar under och mellan dagar

20. Diagnos av konfusion • Den kliniska bilden är svår att skilja ut mot t.ex. demens • Förloppet med växlande psykisk klarhet och symptombild lätt att känna igen

21. KONFUSION: bakomliggande faktorer • Hjärnskada, hjärnsjukdom, akut eller kronisk • Läkemedelsbehandling • Kroppslig sjukdom • Miljö och omvårdnadsfaktorer

22. Preparat med stor risk för konfusion • Antikolinerga läkemedel: • Medel mot inkontinens • Medel mot neuroleptikabiverkningar • Tricykliska antidepressiva • Vissa högdosneuroleptika (Nozinan) • Litium i höga koncentrationer • Dopaminaktiverande läkemedel

23. Preparat med måttlig risk för konfusion • Bensodiazepiner • Antihistaminer med sedativ effekt • Betablockerare • Digitalis • Antiepileptika • Analgetika, ffa av morfintyp (ej paracetamol) • Kortison Listan ej komplett

24. Somatiska sjukdomstillstånd som kan utlösa konfusion • Kardiovaskulära och respiratoriska insufficienstillstånd • Cerebral sjukdom • Diabetes mellitus (hypo-/hyperglukemi) • Infektioner (UVI, pneumoni) • Metaboliska rubbningar • (Malnutrition) • Förändrad vätske/elektrolytbalans • Intorkning • Nedsatt lever- eller njurfunktion • Obstipation, urinstämma • Fraktur, kirurgiska ingrepp • Gangrän m. Fl.

25. Konfusion - behandling 1. Sätt ut alla läkemedel som kan öka risk för konfusion 2. Finns det somatisk sjukdom som kan behandlas? 3. Skapa en lugn och trygg miljö

26. Om inte grundåtgärder räcker: • Vid tillfällig oro eller agitation: pröva oxazepam elller hemineurin • Vid svår oro, agitation eller aggressivitet: Risperdal, initialt 0,5 mg, maxdos ca 1mg

27. Depression som orsak till beteendesymptom • Depressiva symptom vid demens observeras ibland ej • Oro, irritabilitet eller ångest orsakad av depression tolkas ibland som beteendesymptom

28. Depression vid vaskulär demens och Alzheimers sjukdom Vid Alzheimers sjukdom är frekvensen depression 30 – 50% Vid vaskulär demens är frekvensen depression och intensiteten av de enskilda symptomen större än vid Alzheimers sjukdom PARK ET AL 2007

29. Klinisk bild vid äldredepression • Förloppet ofta långdraget och debut smygande • Depressionsgraden kan variera mellan till synes lätta och symptomfattiga bilder och grava psykotiska tillstånd • Tillstånd med få depressionssymptom vanligast (”minor depression” och ”subthreshold depression”) • Även symptomfattiga bilder kan ha stort djup och vara förenade med stort lidande

30. Det kan vara svårt att upptäcka ett sänkt stämningsläge Endast hälften av personer med depression som är 77 år eller äldre presenterade ett sänkt stämningsläge. Nästan alla av dessa visade minskad energi, 40% visade ångest, 70% upplevde att livet inte var värt att leva men hade i de flesta fall inte suicidtankar. 1/3 uppfyllde kriterier för egentlig depression. Girling et al 1995

31. Symptom vid äldredepression • Nedstämdhet (oförmåga att kunna glädjas) finns alltid men förnekas eller döljs ofta • Hopplöshetskänsla viktigt symptom • Ångest är vanligt och kan dominera bilden • Kroppsliga symptom eller förstärkning av kroppslig sjukdomsbild vanlig • Sömnstörningar är vanliga • Irritabilitet kan finnas

32. Diagnos av äldredepression • Leta aktivt efter sänkt stämningsläge hos alla äldre • Misstänk depression vid ångest, oro eller nytillkomna sömnproblem • Tolka inte ett sänkt stämningsläge som orsakad av yttre händelser • Kroppslig sjukdom är ofta förenad med depression • Skattningsskalor ger god hjälp ex GDS, HAD, Cornell, MADRS

33. Mani/hypomani som orsak till beteendesymptom • Läkemedelsbehandling brukar vara utlösande moment • Vid sekundär mani finns skador, framförallt i höger frontallob • Vitsubstansförändringar • Stroke • Andra neurodegenerativa skador • Kan finnas med såväl vaskulär demens som Alzheimers sjukdom

34. Symptom av mani/hypomani vid åldrandet • Överaktiv, fffa verbalt men även fysiskt • Varierande stämningsbild med såväl högt stämningsläge som depressiva symptom/ångest • Ofta påfallande irritabilitet/aggressivitet • Ibland konfusionella symptom

35. Grundbehandling vid sekundär bipolär sjukdom • Ev antidepressiv behandling sätts ut • Neuroleptika • Ev. stabiliserande medicinering

36. Ångest: vanlig orsak till BPSD • Ofta delsymptom i en depressions/ångestsjukdom • Ett posttraumatiskt stressyndrom kan återkomma vid demenssjukdom och skapa påtagliga beteendesymptom

37. Behandling av ångest vid demens • Grundbehandling är antidepressiva, oftast SSRI • Vid otillräcklig effekt kan tillägg av Lyrica i låg dos hjälpa • Lugnande medel ger inge positiva långtidseffekter

38. Orsaker till psykotiska symptom i hög ålder • Mycket sent debuterande schizofreni • Vanföreställningssyndrom • Affektiv sjukdom (depression eller mani) • Schizoaffektivt syndrom • Demens, spec. Lewy body demens • Konfusion (delirium)

39. Behandling av psykos vid demens • Vid konfusion skall den behandlas specifikt • Kolinesterashämmare vid Lewy body demens men överväg också vid Alzheimers sjukdom • Använd neuroleptika med få biverkningar – biverkningstendens och biverkningsprofil kan variera hos den enskilde patienten • Ge rätt preparat och rätt dos

40. Huvudtyper av skador vid demenssjukdom • Alzheimertyp: • Minnesproblem • Språksvårigheter • Minskad abstrakt tankeförmåga • Visuospatiala problem • Vaskulär typ • Exekutiva svårigheter • Minnesproblem • Emotionella symptom

41. Symptom vid skador på pannlober (frontallobssymptom) • Oförmåga att planera • Oförmåga att ändra och anpassa strategier • Bristande intresse och motivation • Nedsatt omdöme och insikt • Känslomässig avtrubbning • Bristande känslomässig kontroll • Depression

42. Exekutiv störning Symptom (huvudsakligen relaterade till skador på frontallob): Minskad förmåga avseende: planering, organisering och utförande av komplexa aktiviteter, mental flexibilitet och simultankapacitet. Belastning leder till stressreaktioner och ett ”mentalt kaos”.

43. Behandling av BPSD • Pålagrad sjukdom som konfusion eller depression/ångest skall behandlas • Omvårdnadsåtgärder primär behandlingsprincip mot BPSD

44. Omvårdnadsåtgärder vid BPSD • Grunden är att den demente skall känna sig trygg och accepterad som människa • En god känslomässig kontakt med vårdare/närstående är viktig • Minska stress och yttre störningar • Miljön skall vara lätt att känna igen och lätt att orientera sig i

45. Neuroleptikabehandling vid BPSD: • Traditionella neuroleptika har ofta används vid beteendesymptom men effekten är tveksam, och vissa kan öka risk för konfusion. • Risperidone har visats ha positiva effekter men svaret är begränsat • Neuroleptika har störst effekt på paranoida symptom och endast liten effekt på beteende

46. Risker med neuroleptika vid demens • Ökad dödlighet OR 1,54 (1,06-2,23) Schneider et al 2005 • Ökad risk för cerebrovaskulär sjukdom, (OR jämfört med risperidon, olanzapin 1,05, quetiapin 0,66, haloperidol 1,91, bensodiazepin 1,94) Finkel et al 2005 Dödlighet långsiktigt ökad med neuroleptika Ballard 2009

47. Hur hantera neuroleptika vid demens? • Indikation skall vara stark • Risperidon bäst dokumenterad, initialdos 0,5 mg, 1 mg optimalt, >1 mg ger oftast stelhet och försämrad rörelseförmåga • Försök att sätta ut efter 3 – 6 veckors behandling

48. Antidepressiva vid BPSD • Behandling av en eventuell depression minskar symptom på BPSD • Irritabilitet och aggressivitet kan minskas av Citalopram också hos personer utan depression • Vid enstaka tillfällen kan mani utlösas av antidepressiva och ge svår aggressivitet

49. Andra läkemedel vid BPSD • Klometiazol (hemineurin) ger god korttidseffekt men kan ej användas regelbundet • Bensodiazepiner (Sobril, Stesolid) har tveksam effekt • Carbamazepin (Tegretol m.fl.) ger viss men oftast otillräcklig effekt • Topiramat (Topimax) prövat i öppna studier, positiva effekter vid aggressivitet

50. Kolinesterashämmare och BPSD • Långtidsbehandling minskar uppkomsten av BPSD • Inte visat att nyinsättning minskar existerande BPSD-symptom