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Elementos de gestión clínica y de MBE. ¿En el ámbito clínico con base a qué se toman las una decisiones? ¿Y que tanto puede afectar una decisión?.

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slide2

¿En el ámbito clínico con base a qué se toman las una decisiones?

¿Y que tanto puede afectar una decisión?

slide3

Experiencias previasLo aprendido en la UniversidadNuestras PercepcionesPreguntando a los cercanos LibrosVisita médicaRevistas!Depende del nivel en el que se tome…¡

qui n toma la decisi n
¿Quién toma la decisión?

MICRO

MESO

MACRO

Decisiones Clínicas

Toma de Decisión Cuidados de la Salud

Políticas Basadas en Evidencias

slide5
Elementos

Ética Individual

Ley de Rescate

Ética Colectiva:

Equidad-Igualdad

intereses
¿INTERESES?
  • Confianza en visitadores
  • Relaciones industria Farmacéutica con Médicos
  • Transparencia con estudiantes
elementos que pesan en decisi n final
Elementos que pesan en decisión final

Las decisiones en atención a la salud implican, la interacción entre diferentes factores, cuyo peso es diferente en cada sistema de salud.

EVIDENCIAS

MICRO

MESO

MACRO

VALORES

RECURSOS

De: J.A. Muir Gray. Evidence-based Healthcare. Churchill Livingston. 1997

la incertidumbre en la toma de decisiones una realidad
La incertidumbre en la Toma de decisiones una realidad
  • Conocimiento Incompleto de los problemas
    • Datos del que consulta
    • Datos del que los toma
    • Lo que se escribe
    • Interpretación errónea
  • Problemas con las evidencias
    • En cuanto fuentes de información disponibles
      • Actualización
      • Sesgos de publicación
      • Ámbitos en lo que se produce
      • Capacidad de búsqueda
      • Capacidad de interpretación
      • Posibilidad de aplicación
      • Desconocimiento de resultados

Sistematización

principio b sico
Principio básico
  • Reconocer que si se desea impactar la salud de una persona o una comunidad, se necesita de un conocimiento que para poder ser aplicado se deberá tomar en cuenta los grados de validez de la información, los valores y recursos existentes.
que sucede
Que sucede
  • Variabilidad
  • Grado de evidencia que apoya práctica
  • Existencia de evidencias no implica cambios
  • Nuevos conocimientos (más de 30000 citas /mes a medline- conocimiento se dobla cada 19 años)
  • Deterioro de conocimiento
  • Evidencias impacto de EMC.
  • Para ayudar a identificar intervenciones entrantes y salientes
  • Disminución de costos
mantenerse al d a en pediatr a
Mantenerse al día en Pediatría
  • Pediatrics – 40 art x 12 m
  • New England Journal of Medicine – 5 a x 52 s
  • Lancet - 6 a x 52 s
  • Journal of Pediatrics – 18 a x 12 m
  • Pediatric Infectious Disease Journal - 15 a x 12 m
  • JAMA 8 a x 12 m
  • BMJ 10 a x 52 m
  • Archives of Pediatric and Adolescent Medicine – 10 a x 12 m
  • 1694 a x año = 5 a x día
tiempo que se invierte en lectura
Tiempo que se invierte en lectura:

Auto reporte lectura previa:

  • Estudiantes: 60-120 min
  • (Internos 75% ,40% residentes, 30% de Interconsultantes NO LEYERON NADA)
  • Residentes –

Interconsultantes 10-60 min

Dr. Shahram Yazdani

slide14
LOS MEDICOS NECESITAMOS INFORMACION

SI SE NOS PREGUNTA:

  • LA NECESITAMOS 2 VECES POR SEMANA
  • LA OBTENEMOS DE LIBROS DE TEXTO Y REVISTAS MEDICAS

SI SE NOS VIGILA:

  • LA NECESITAMOS HASTA 60 VECES
  • POR SEMANA (2 DE CADA 3 PACIENTES)
  • LA OBTENEMOS EL 30% DE LAS VECES
  • LA OBTENEMOS DE COLEGAS
slide16
MBE?
  • Antecedentes: Revisiones asistemàticas hechas por expertos
    • 1973 Wennberg
    • 1980 David Eddy
  • Movimiento iniciado por una coalición de médicos, epidemiólogos, investigadores, educadores, elaboradores de políticas en salud.
  • Integración de la experiencia clínica individual, las mejores evidencias clínicas disponibles y valores , a partir de una investigación sistemática para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes.
valores de paciente1
Valores de paciente
  • Riesgos
  • Creencias
  • Preferencias de utilización
  • Alteraciones vida cotidiana
  • Costo de oportunidad
valores sociales1
¿Valores sociales?
  • Concepción de la salud
  • Disponibilidad de servicios: trx efectivo gratis para todos? vs Darwinismo social
  • Qué riesgos cubrir y cómo
  • ¿La vida no tiene precio?
slide21

LASIX êfrusemide: £ 90,000

simvastatinêcerivastatin: £ 500,000

TENORMIN êatenolol: £ 700,000

diclofenacê ibuprofen: £ 1,000,000

Total: £ 2,290,000

  • how many hips would these savings purchase?
valores m dicos
Valores médicos

¿Cuáles son y de que dependen?

reas de aplicaci n
Áreas de aplicación?

En cualquier tipo de intervención de salud:

  • preventiva
  • diagnóstica
  • terapéutica
hay niveles
Hay niveles
  • Básico
    • Formula pregunta
    • Fuentes precalificadas
    • Asume validez
  • Intermedio
    • Formula pregunta
    • Búsqueda general
    • Análisis crítico
  • Avanzado
    • Formula preguntas
    • Búsqueda sistemática
    • Revisiones sistemáticas- Metanálisis
que se necesita
Que se necesita
  • Experiencia
    • En realización: historia clínica y examen físico.
    • Conocimientos clínicos
    • Conocimiento del paciente y su entorno
    • Destreza en transmitir información
    • Establecer un ambiente terapéutico
    • Conocimiento de recursos disponibles.
  • Habilidades
    • Práctica reflexiva
    • No todo lo que brilla es oro
    • Búsqueda de literatura
    • Interpretación de la literatura
tronco com n para la pr ctica
Tronco común para la práctica

Cinco pasos:

  • Formular una pregunta clara a partir del problema clínico a analizar
  • Buscar sistemáticamente la evidencia disponible en las fuentes de información que conteste la pregunta
c mo se realiza 2 2
Cómo se realiza? 2/2
  • Analizar críticamente la validez y utilidad de los resultados descritos
  • Aplicar los resultados de esta valoración a la práctica clínica
  • Evaluar resultados
acr nimo pico p i c o
Acrónimo «PICO» P: I:C:O:

¿En un hombres de 55 años de edad, 35 años de tabaquismo,

la aplicación de Bupropion,

comparado con terapia de remplazo de la nicotina,,

puede ser mejor en el largo plazo para interrumpir consumo de tabaco?

slide32

Graphic Appraisal Tool forEpidemiological studies

  • Graphic Approach To Evidence Based Practice

Graphic Approach To Epidemiology

P

E

C

O

T

slide33

P

Recruitment bias

Allocation bias

E C

Maintenance bias

Outcomes Measurement bias

O

T

slide34

+

-

A

B

+

C

D

-

Selección?

Validez

Pregunta:

Participants

Representativa?

Index group (IG) & Gold standard Comparación(CG)

CG

IG

Reproducible

AllocationMantienen?Mediciónblind subjetiva? ORobjectiva?

Outcome

evaluaci n de la evidencia
Evaluación de la evidencia

Jerarquía de la evidencia científica

(US Preventive Task Force)

slide38

Recomendaciones para el uso de intervenciones:

  • Existe una buena evidencia para considerar su uso
  • Existe una aceptable evidencia para considerar su uso
  • Existe una evidencia contradictoria para considerar u uso y la recomendación debería hacerse a partir de otros argumentos
  • Existe una aceptable evidencia para excluir su uso
  • Existe una buena evidencia para excluir su uso

I La evidencia que existe es insuficiente de manera que la decisión debería tomarse considerando otros factores

por qu los metanalisis
Por qué los metanalisis
  • Tamaño muestral
  • Aumentar potencia
  • Resumir información
  • Mejora análisis de sub-grupos
  • Resuelve controversias
  • Imposibilidad de repetir estudio
  • Ayuda reducir estudios
slide44

Cual es el mas grande

Cuantos estudios

Cuál el más pequeño

slide47

Estudios de Mayor Evidencia

METANALISIS

RANDOMIZADOS

grupos de revisi n
Grupos de Revisión

Filtros de Apreciación Crítica

~2,500 artículos/año

Llenan críterios de selección

(95% diminución ruido)

50,000 artículos /año

de 120 revistas

slide52

Ejemplos

Sistemas computarizados de soporte a la decisión (CDSS)

SISTEMAS

Revistas de MBE

SIPNÓPSIS

Revisiones Cochrane

SÍNTESIS

Artículos Originales

ESTUDIOS

slide54

Systems: Clinical Evidence

http://www.clinicalevidence.com

slide56

De que se trata

Abstract estructurado

Comentario del experto

Recalculo de los resultados

slide60
NICHSR: National Information Center on Health Services Research & Health Care Technology <http://www.nlm.nih.gov/nichsr/nichsr.html>
slide61

Guías de Práctica Clínica.

Conjunto de recomendacionesdesarrolladas de manerasistemática, paraayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobrecuáles son lasintervencionesmásadecuadaspara resolver un problemaclínico en unascircunstanciassanitariasespecíficas.

Ejemplos de bases de datos: NationalGuidelineClearinghouse (NGC), Canadian MedicalAssociation (INFOBASE), EBM Guidelines, National Library of Guidelines, Medline (PubMed),

SIGN

slide64

PubMed via Google

BOTON DIAGNOSTICO

“OR” sinónimos

* Cualquier letra

retos
Retos
  • Tiempo
  • Recursos
  • Comprender limitaciones
    • No todo está escrito
    • No toda evidencia es aplicable
vencer algunas leyendas urbanas del mundo cl nico
Vencer algunas Leyendas urbanas del mundo clínico
  • Revistas prestigiosas
  • Por algo se publica
  • Lo nuevo es mejor
  • Autores de prestigio
  • Los que publican no tienen sesgos
  • El conocimiento está en el especialista
slide68

Boton

diagnostico

nuestro futuro
Nuestro Futuro

Decisión basada en opiniones

Decisión basada en evidencias

Decisión Basada en Evidencias

Aumento de presión