Manejo médico de pacientes con depresión

1. Manejo médico de pacientes con depresión Dr. Jacinto Santiago Mejía Enero de 2008

2. Depresión psíquica Trastorno del estado de ánimo caracterizado por: • Cambios notables de humor y conducta • Alteraciones vegetativas y psicomotoras relacionadas con estos cambios Sin alteraciones del pensamiento o de la cognición

3. El paciente deprimido está agobiado por la tristeza, por sentimientos de culpabilidad • Desinterés por medio que lo rodea • Dificultad para pensar y concentrarse •  espontaneidad • Preocupación exagerada •  autoestima • Agitación, ansiedad • Retardo psicomotor, insomnio/hipersomnio, anorexia,  de peso, trastornos GI, fatiga  interés y capacidad sexual • Ideación suicida (10-15%) • Se encierra en sí mismo y se transforma en un individuo mental y físicamente inactivo

4. Depresión psíquica • Padecimiento afectivo más común, es recurrente y, con frecuencia, grave (depresión psicótica: c/delirios y alucinaciones) • Causa de incapacidad y muerte prematura, c/significante riesgo de suicidio • De dx fácil, si se piensa en ella • Altamente susceptible al tx farmacológico

5. DEPRESIÓN, tipos • Primaria (endógena): trastorno cerebral de carácter bioquímico; de aparición espontánea; se justifica plenamente el tx, en especial si es grave. • Unipolar: sólo episodios de depresión, (trastorno depresivo mayor), más común y debilitante • Bipolar: (episodios maniacos y depresivos) • Secundaria (reactiva o exógena); habitualmente no requiere tx. • Sucesos adversos • Enfermedades graves • Medicamentos • Que acompaña a otros trastornos mentales

6. DEPRESIÓN, EPISODIO MANIACO: sensación incontrolable de euforia • Actividad aumentada (social, trabajo, etc.) • Abundancia de ideas y pensamiento, verborrea • Exageración de la autoestima (delirios de grandiosidad) •  de la necesidad del sueño • Distractibilidad, irritabilidad • Participación irreflexiva en actividades potencialmente peligrosas o negativas

7. Teoría neuroquímica de la depresión Teoría de las monoaminas: Déficit funcional de la transmisión aminérgica • Serotonina, • Noradrenalina • Dopamina • Histamina Contraste en Manía: exceso funcional

8. Aunque puede ser perfeccionada, hasta ahora es la mejor base para entender las acciones de los fármacos antidepresivos

9. Mecanismos Pb involucrados en la depresión

10. Fármacos útiles en el tratamiento de la depresión mental

11. Antidepresivos tricícliclos (ATCs) Inhibidores selectivos recaptura 5-HT (ISRS) Inhibidores de MAO A y B irreversible A (5-HT) reversible 2ª Gen 3ª Gen Imipramina Desipramina Bupropión Mirtazapina Trazodona Fluoxetina Paroxetina Fenelzina Tranilcipromina Moclobemida  en sinapsis NE, 5-HT, DA NE y DA NE y 5-HT 5-HT NE, DA, 5-HT NE, DA, 5-HT Mecanismos:

12. Antidepresivos. Efecto farmacológico más imp: antidepresivo • El el px deprimido producen mejoría del estado de ánimo, desinhibición psíquica, intelectual y motora, y reducción o supresión del insomnio • Efectos benéficos después de varias semanas

13. Antidepresivos. Plasticidad cerebral en la depresión • Todos los antidepresivos toman al menos dos semanas para producir efectos benéficos, indicando la existencia de cambios adaptativos: • Regulación a la baja de receptores beta y alfa adrenérgicos y 5-HT2. • Incremento de la neurogénesis en hipocampo • Aumento del árbol dendrítico y sinapsis

14. Los inhibidores del transporte de monoaminas se consideran de 1ª elección en la depresión unipolar, en cualquiera de sus variantes

15. ATCs, mecanismo 1 Recaptura normal de aminas por un transportador Competencia de los ATCs por el transportador de aminas

16. ATCs, mecanismo 2 • Receptores antimuscarínicos (responsables de algunos efectos adversos), de histamina (bloqueo de H1) y serotonina

17. Antidepresivos tricíclicos. Usos • Depresión endógena de moderada a severa, especialmente c/rasgos psicomotores como insomnio (amitriptilina) o  de apetito; trazodona tiene menos efectos antimuscarínicos. • Inicio de acción lento (latencia 2-4 sem); de 4 a 6 semanas p/concluir que el tx es ineficaz • El tx debe continuar por al menos 4 meses después de la remisión • La interrupción es gradual en varias semanas

18. Antidepresivos tricíclicos. Usos (…) • Fase depresiva del desorden maniaco-depresivo • Dolor neuropático • Enuresis (tx a corto plazo)

19. ATCs. Reacciones adversas en dosificación clínica normal: • Antimuscarínicas: boca seca, visión borrosa, constipación, retención urinaria (> c/amitriptilina y < con desipramina) • Hipotensión ortostática (bloqueo de adrenoceptor alfa; pb alteración del centro vasomotor medular) • Excitación maniaca (ocasionalmente)

20. ATCs: interacción con numerosos fármacos: • Potencian el efecto de etanol, anestésicos c/pb muerte • Interfieren con la acción de varios fármacos antihipertensivos En ambos casos: ajustar dosis en casos de administración simultánea • No administrar con inhibidores de MAO, por el riesgo de activación adrenérgica-serotoninérgica excesiva (crisis hipertensiva)

21. ISRS. FLUOXETINA. Los más prescritos Usos: • Depresión tan efectivos como los ATCs e IMAOs en casos moderados, menos eficaces q’ ATCs en los severos. • Trastornos de ansiedad • Desorden obsesivo-compulsivo • Ataques de pánico

22. ISRS. Efectos adversos • Disfunción sexual • Sx de abstinencia • Inhibición de citocromo P-450

23. MAO-A: preferencia por el sustrato 5-HT y blanco principal de los antidepresivos IMAOs MAO-B: preferencia por los sustratos noradrenalina y dopamina Inhibidores de MAO, 1º antidepresivos

24. Inhibidores de MAO, más reacciones adversas que los antidepresivos de otro tipo The 'cheese reaction' – potentiation of cardiovascular effects of tyramine • RAF: • Hipotensión postural (por bloqueo simpático) • Efectos antimuscarínicos, mucho menores q’ ATCs • Estimulación central excesiva: intranquilidad, insomnio, nerviosismo, temblor y fatiga • Aumento del apetito, peso • Interacciones peligrosas • Crisis Hipertensiva (incluso hemorragia intracraneal) c/alimentos que contienen tiramina: queso, vino tinto, extractos de soya; y otras aminas como efedrina, … • Interacción con numerosos fármacos: depresores, adrenérgicos, antidiabéticos, antipsicóticos, etc. From: British Journal of Pharmacology (2006) 147, S287–S296.

25. IMAO, usos, poco utilizados en cx • Depresión mayor en px que no responden a otros fármacos (c/ moclobemida menos interaciones) • útiles en pacientes agitados o con insomnio, • Estados de pánico

26. Indicaciones preferenciales • Amitriptilina y amoxapina más sedantes-depresión agitada, o cuando se desea sedación o mejoría del sueño • Los q’ carecen de efectos sedantes para la depresión retardada • Por carecer de efectos anticolinérgicos-desipramina en pacientes con glaucoma o hipertrofia prostática • Imipramina útil en casos de depresión inhibida e involutiva • Antiserotonérgicos en depresión con ansiedad y trastornos del sueño y en px que se rehusan a ISRS

27. Cinética. Todos los antidepresivos • Se absorben bien en tracto gastrointestinal • Sus volúmenes de distribución tienden a ser muy grandes • Se metabolizan en hígado, algunos resultan en metabolitos activos • Se eliminan en orina

28. Lecturas recomendadas • Rodríguez-Carranza R. Fármacos útiles en el tratamiento de la depresión. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, México 2007. • Antidepressant drugs. In: Pharmacology. Rang HP, Dale MM. Ritter JM, Flower RJ (Editors). 6 th ed.London: Churchill Livingstone; 2007. pp 557-74.