G IN A

1. GINA lobal itiative for sthma- 2014 Aspectospráticos Dra. Marta Guidacci

2. Estrutura do GINA Conselho de AdministraçãoPresidente: J Mark FitzGerald, MD Comissão de Disseminação e Implementação Presidente: Louis- Philippe Boulet ComissãoCientífica: Helen Reddel,MBBS PhD DiretoraCientífica: Suzanne Hurd PhD

3. Bangladesh Saudi Arabia Slovenia Germany Ireland Yugoslavia Australia Croatia Brazil Canada Austria Taiwan ROC United States Portugal Thailand Malta Greece Moldova Mexico China Syria South Africa United Kingdom Hong Kong New Zealand Italy Chile Venezuela Argentina Israel Lebanon Pakistan Japan Assembléia Poland Korea Netherlands Switzerland Georgia Russia Macedonia France Czech Republic Denmark Turkey Slovakia Belgium Singapore Spain Colombia Ukraine Romania India Sweden Vietnam Kyrgyzstan Albania

4. Objetivos do GINA • Aumentar a sensibilização entre profissionais de saúde, autoridades de saúde e comunidade • Melhorar a prevenção e tratamento • Disseminação e implementação das recomendações • Promover a colaboraçãointernacionalparainvestigaçãodaasma

5. Estratégia Global daAsma: Manejo e Prevenção Nível de EvidênciaFontes de Evidência AEstudosControladosRandomizados e Metanálises. ↑estudos e pacientes BEstudosControladosRandomizados e Metanálises. ↓estudos e pacientes CSemEstudosRandomizados ControladosouEstudosobservacionais DConsenso (Experiênciaclínicaou conhecimento)

6. Histórico • 1993: National Heart, Lung and Blood and the World Health Organization • Atualizadaanualmente – ONG/ GARD • Revisadabianualmente com base naliteraturacientífica • Influênciadecisivanasestratégiasnacionais e locais • Classificação e tratamentobaseadoemgravidade/sintomas • Tratamentobaseado no controle

7. GINA 2014 • Nova definição de asma enfatizando a heterogeneidade da doença (Fenótipos) • Ênfasenaconfirmação do diagnóstico, controle dos sintomas, fatores de riscoe manejo do risco futuro • Tratamentoindividualizado • Técnicainalatória • Plano de açãoescrito (auto manejo) • Pode ser adaptada a condiçõeslocais • Todas as faixasetárias/ populaçõesespeciais • SíndromedasobreposiçãoAsma- DPOC (ACOS)

8. ASMA • Doençacrônicacomum e potencialmente grave • Afeta 300 milhões de pessoas no mundo de todas as faixasetárias ( 1 a 18% da população) • Problema grave de saúdemundial • Prevalênciacrescenteempaísesemdesenvolvimento • Ônusparasistema de saúde e parasociedade

9. DefiniçãodaAsma • Doençaheterogênea • Inflamaçãocrônica das viasaéreas • Sintomasrespiratórios: sibilos, dispnéia, apertotorácico e tosse • Variam ao longo do tempo quanto a sua ocorrência, frequência e intensidade com limitação variável ao fluxo aéreo expiratório.

10. FenótiposdaAsma • AsmaAlérgica: inícionainfância, HP e HF alergia, Escarroinduzido: inflamaçãoeosinofílica, Resposta CI • AsmaNãoalérgica: adulto, Escarro: NeutrofiliaouEosinofiliaouPaucigranulocítico. Resposta: ↓ CI • AsmaInícioTardio: adulto, pte ♀, gtenãoalérgica, ↑↑↑ CI ourefratáriaaotratamento • Asma com limitaçãofixaaofluxoaéreo:longa data, Remodelamentoda Via Aérea • Asma com obesidade: sintomasrespiratóriosimportantes e inflamaçãoeosinofílica

11. DiagnósticoinicialSintomastípicos • Maisque um sintoma, ppteemadultos • Pioranoiteouiníciodamanhã • Variam no tempo e naintensidade • FatoresDesencadeantesouagravantes: infecçõesrespiratóriasvirais, exercicios, alérgenosdomésticosouocupacionaisouirritantes, alterações de temperatura, estresse, risooudrogas (AAS, AINE, ẞ Bloqueadores) • HistóriaPessoal: Alergia • História Familiar: Asma e Alergia ALTA PROBABILIDADE

12. DiagnósticoinicialSintomas • Tosseisoladasemoutrossintomasrespiratórios • Produçãocrônica de escarro • Dispnéiaassociada com tontura, vertigemouparestesia • Dortorácica • Dispnéiainduzidaporexercício com inspiraçãoruidosa BAIXA PROBABILIDADE

13. DiagnósticoinicialExameFísico • Geralmente, normal • Sibilospodemestarausentes (aténaexacerbação grave: “tóraxsilencioso”) ounaexpiraçãoforçada • Sibilostbpresentes: Disfunção VAS, DPOC, InfecçãoRespiratória, traqueomaláceaouaspiração de corpoestranho • Crepitações e sibilosinspiratórios: NÃO ASMA • Rinoscopia : RinitealérgicaouPolipose Nasal

14. DiagnósticoinicialFunçãoPulmonar • VariabilidadedaFunçãoPulmonar • Variabilidade Pico de FluxoExpiratório • MelhoraFunçãoPulmonarapós 4 semanas de tratamento com corticóide • ReversibilidadeaoBroncodilatador • TesteProvocaçãoaoExercício • FunçãoPulmonar é útilcomoindicador de riscofuturo

15. DiagnósticoOutros testes • Teste de Broncoprovocação: LimitaçãoaoFluxo normal/ Avaliar HRVA: Metacolina/ Histamina/ Exercício/ Hiperventilação/ Manitolinalado Sensibilidade: moderadaEspecificidade: limitada • Teste de alergia: Prick test (↑ S, ↓$) ou in vitroAsmaalérgica • OxidoNítricoExalado: ↑Asmaeosinofílica. Aindanãoestabelecidoútilparadiagnóstico de asma • Análise do escarroinduzido: poucoscentros

16. DiagnósticodaAsma

17. DiagnósticoDiferencial

18. Controle dos sintomas

19. Objetivos do manejo • Controle dos sintomas • MinimizarRiscofuturo de exacerbações • Minimizarlimitaçãofixa do fluxoaéreo • Efeitoscolateraisde medicamentos • Manteratividadesnormais • Relaçãomédico / pacienteoucuidador (comunicação- ↑ aderência, “alfabetização”, Plano de açãoescrito)

20. Tratamento Preferencial Manejo da Asma – GINA 2014 Outras opções de controle Omalizumabe agora preferido terapia no Step 5 ICS: Corticóide inalado; LABA: β2-agonista longa ação; OCS: corticóide oral; Ant-IgE: Terapia com anti-imunoglobulina E *Para crianças 6-11 anos Teofilina não é recomendada e a preferência de tratamento é média dose ICS **Baixa dose de ICS/Formoterol para medicação de alívio e manutenção • Adaptado GINA guidelines, UpDate 2014 (available at www.ginasthma.org).

21. Corticoterapia inalada

22. Recomendações • Alternativaspara ẞ2 agonista de curtaaçãoinalatórioparausonão de rotinaemadultos: Anticolinérgicoinalado (Brometo de Ipratrópio), SABA oral, Teofilina de curtaação lento início de ação, ↑ efeitoscolaterais • Formoterol: rápidoinício de ação, efetivo, masuso regular oufrequentesem CI: nãorecomendadoporrisco de exacerbação • ≤ 5 anos: nãorecomendaẞ2 agonista de curtaaçãooral • Teofilina de liberaçãoprolongada: ↓ eficácia (Evidência B) efeitoscolateraisameaçadores à vidaemaltas doses. Nãousaremcrianças

23. Recomendações • Cromonas (Nedocromil e Cromoglicato): ↑ perfil de segurançamas ↓ eficácia (Evidência A) • LABA: poucosestudosem≤ 5 anos • Anti IgE:Asmaalérgicamoderada a grave nãocontroladapelo Step 4 • AdicionarCorticóide oral Prednisona ↓ dose (≤ 7,5 mg/d): pode ser efetivaemadultos com asma grave (Evidência D).Efeitoscolaterais • TermoplastiaBrônquica: Evidência B. Efeito a longoprazonãoestabelecido

24. Asma Grave • Subtipos:Asmaalérgica de inícioprecoce/ Asmanãoatópicaesteróidedependente de iníciotardio com obstruçãofixa do fluxoaéreo, Mulherobesa > idadeiníciotardioEspecialista • Fenótipos: Alérgica Anti IgE- Evidência A, Exacerbada com Aspirina: Antagonista do Receptor de Leucotrieno - Evidência B • Investigação: Confirmardiagnóstico, Investigarcomorbidades, checartécnicainalatória, exposiçãoalérgenosousubstânciastóxicas • Manejo: ↑ dose CI/LABA, CO↓ dose, associarTeofilinaou LTRA ouanticolinérgico de longaação (tiotropio) • NãoFarmacológica: TermoplastiaBrônquica (Evidência B), Tratamento com ↑ altitudes ouintervençãopsicológica (Evidência C)

25. ExcluirnaAsma Grave • Incorretatécnicainalatória(> 80%): checartoda consulta • ↓ aderência a medicações(frequência,custo) • Incorretodiagnóstico de Asma(disfunção VAS, Insuficiênciacardíaca, sedentarismo): Teste de FunçãoPulmonar/ Teste de Provocação • Comorbidades e condiçõesagravantes: Rinossinusite, RGE, obesidadeApnéiaObstrutiva do Sono, depressão, ansiedade, ẞ bloqueador, AINES • Exposiçãoagentessensibilizantesouirritantesem casa ou no trabalho Se após 3 a 6 mesesnãocontrolada com ↑ doses CI/LABA- Ambulatório de Asma Grave

26. Avaliação do riscofuturo • Exacerbações: Infecção viral/ interferêncianaescolaou no esporte, duração dos sintomas, nº de crises, idasao PS, ↓aderência, técnicainalatóriaincorreta e fumante • LimitaçãoFixa do FluxoAéreo: ↓ VEF1:15 a 20ml/ ano (adultossaudáveisnãofumantes). Asmático: ↓ aceleradana FP e limitaçãoaofluxoaéreonão total/ reversível (dispnéiapersistente). Fator de riscoindependente: exposiçãofumaça do cigarro e agentesnocivos, hipersecreçãocrônicae exacerbação de asmasemuso de CI • Efeitoscolaterais das medicações: Avaliarrisco/ benefício. ↑ dose e ↑ potência ↑ risco. Efeitossistêmicos CI: osteoporose, catarata, glaucoma e supressão adrenal. Efeitoslocais CI: Moniliase oral e disfonia/ Técnicainalatóriaincorreta. • 6 a 11 anos:↑ peso no últimoano/ Frequência e dose: CI e CO

27. Avaliação do tratamento • Avaliar: • Sintomasnasúltimas 4 semanas • Identificaralgumfator de riscoparaexacerbações • Técnica do inalador (80% incorreto/ pMDI com espaçador) • Efeitoscolaterais • Aderência (50%: involuntária e/ouintencional) • Plano de açãoescrito • Questionários de Qualidade de Vida • Consultas: 1-3 m 3-12m (excetonagravidez: 4-6 semanas) • Medidas de Pico de FluxoouEspirometria: inicial, 3-6 meses e apósanual

28. Ciclo de Tratamento da Asma baseado no Controle da doença Diagnóstico Controle de sintomas & fatores de risco (incluindo função pulmonar) Técnica inalatória e Aderência Preferência do paciente Rever a resposta Avaliar Sintomas Exacerbações Efeito Adversos Satisfação paciente Função Pulmonar Ajustar tratamento Medicações de Asma Estratégia não-farmacológica Tratar fatores de risco modificáveis • Adaptado GINA guidelines, UpDate 2014 (available at www.ginasthma.org).

29. Medicações • Controladoras: Manutenção, ↓inflamação VA, controle dos sintomas, ↓ riscofuturo (exacerbação), melhorafunçãopulmonar e qualidade de vida • Aliviadora: Resgate e BroncoespasmoInduzidoporEsforço • Add on: asma grave, sintomaspersistentes e/ouexacerbaçãoapesar do ttooptimizado • Avaliar 2-3 meses: “Step up or down” ouurgência • “Step up”:sintomasnãocontrolados, exacerbaçõesourisco, maschecardiagnóstico, técnicainalatória, aderência, exposiçãoambiental e confirmarsintomas • “Step down”: sintomascontroladospor 3 meses + ↓ fator de riscoparaexacerbação, 25 a 50% CorticóideInalado a cada 3 meses (seminfecçõesrespiratórias, semviagensougravidez). Não suspender Corticóideinalatórioemadultosouadolescentes

30. EncaminharaoEspecialista • Dificuldadeparaconfirmardiagnóstico • Suspeita de asmaocupacional • Asmapersistentenãocontroladaouexacerbaçõesfrequentes • Fator de riscoparamorterelacionadaasma: Asmaquase fatal/ UTI/ Entubação / anafilaxiaoualergiaalimentarconfirmada • Efeitoscolaterais das medicações • Complicaçõesousubtipos: Doençarespiratóriaexacerbada com AAS, AspergiloseBroncopulmonar

31. Exacerbação • Episódiocaracterizadopor↑ progressivosintomasde dispnéia, tosse, sibilos, apertotorácico e progressiva↓ funçãopulmonaroumanifestaçãoinicial • Terminologia: Episódioouataque e asmaaguda grave ou “flare up” • Exposiçãoagentesexternos,IVAS viral, pólenoupoluição e/ou ↓ aderência com medicaçãocontrole • Diagnóstico: ↓ VEF1 ou PFM, àsvezessintomasausentes • Auto manejo: Plano de açãoescrito

32. ExamesnaExacerbação • PFE ou VEF1: 1/1h ouatémelhora • Saturação de O2: oximetria de pulso • Gasometria: não de rotina, PFE ou VEF1 < 50% ousemrespostaoupiora. • Rx de tórax: não de rotina. • Adultos:complicaçãoouprocessocardiopulmonar (ppteidosos) ousemresposta, pneumotórax • Crianças:sinaissugestivos de Pneumotórax, doençaparenquimatosaoucorpoestranho. Febre, semHistória Familiar de asma e auscultapulmonarlocalizada

33. Auto-tratamento

34. TratamentodaExacerbação (Plano) • SABA + espaçador: 4 a 10 puffs 20/20 min 3x1/1 a 4/4h • Formoterol (até 72 mcg) + CI (BudesonidaouBeclometasona) • Salmeterol/ Fluticasona: ↑ dose ououtrodispositivo com CorticóideInalado • Corticóideinalatório: 2x ouaté 4x dose(máximo: 2.000mcg/d BDP) 5 a 14 d • AdicionarPrednisonaouPrednisolona (manhã):semmelhoraapós 48h ou PFE ou VEF1 < 60% ouhistória de exacerbação grave: Adultos: Prednisolona 1 mg/kg/d, máximo:50 mg por 5 a 7 dias Crianças: 1 a 2 mg/Kg/d, máximo 40mg por 3 a 5 dias • Corticóide oral < 2 semanas: nãonecessitadesmame • Contato com médico

35. ExacerbaçãoLeveouModerada (Primário) • Falafrases, preferesentar, nãoagitado, FR↑, Pulso: 100 a 120 bpm, Sat O2: 90 a 95%, PFE:> 50% • SABA pMDI + espaçador: 4 a 10 puffs 20/20 min 3x • ≤ 5 anos: pMDI + espaçador + máscara: 2 a 6 puffs 20/20 min 3x • O2 canula nasal oumáscaraparaatingir: 93 a 95% (crianças: 94 a 98%) • CorticóideSistêmico: Prednisolona: Adultos: 1 mg/kg/d, máximo:50 mg Crianças: 1 a 2 mg/Kg/d, máx: < 2 a: 20 mg, 2 a 5 a: 30 mg e > 5 anos: 40mg • Se piora: Hospital/ UTI • Se melhora: Alta com medicações de alívio e controladora: iniciarou Step up, checartécnicainalatória e aderência. Follow up em 2 a 7 dias

36. Exacerbação Grave ouAmeaçadora à vida • Exacerbação Grave: Falapalavras, sentacurvadoparafrente, agitado, FR> 30 irpm, musculaturaacessória, Pulso > 120 bpm, Sat O2 <90%, PFE < 50% • Exacerbaçãoameaçadora a vida: sonolento, confusooutóraxsilencioso. • Tratamento: Indicação de UTI 1- Oxigênio 2- SABA pMDI +espaçadorou NBZ intermitenteoucontínua e semevidênciauso EV 3- Brometo de ipratrópio 4- CortIcóide EV 5- Magnésio EV 6- Adrenalina (anafilaxia e angioedema)

37. TratamentonaEmergência • Oxigênio • SABApMDI +espaçadorou NBZ intermitenteoucontínua • CorticóideSistêmico:acelerarresolução e prevenirrecaída. VO tãoefetivoqto EV. EV: dispnéia, vômito • Adrenalina(anafilaxia e angioedema) • CorticóideInalado:↑ dose na 1ª horasem CO: ↓ internação • Brometo de Ipratrópio + SABA: ↓ internação, melhora PFE e VEF1 • Aminofilina e Teofilina EV: ↓ eficácia e segurança • Sulfato de Magnésio EV: não de rotina, 2g por >20 min, ↓ internação • HélioOxigênio: não de rotina, sóparaosnãoresponsivos

38. TratamentonaEmergência • Antagonista do Receptor de Leucotrieno VO ou EV: poucosestudos: melhoranaFunçãoPulmonar • CI/LABA: poucosestudos • Antibióticos: Qdonecessário, masnão de rotina • Sedativos:evitar • Ventilaçãonãoinvasiva: poucosestudos • Alta: CorticóideInalado (iniciarou ↑ dose), follow up em 7 dias, técnicainalatória e plano de ação

39. Hospitalização • VEF1 ou PFE < 25% prétratamentooupóstratamento < 40% • Fatores de risco • Uso de + 8 puffs de SABA nasúltimas 24 horas • FR > 22 irpm, Sat O2< 95%, PFE < 50% • História de exacerbação grave • Ida ao PS ouconsultóriosemagendamento com necessidade de corticóide oral

40. Fatores de Riscoparaexacerbação • Potencialmentemodificáveis: • Sintomas de asmanãocontrolado • Usoexcessivo de Broncodilatador de curtaação (>200 doses/ mês) • CorticóideInaladonãoprescritooupobreaderênciaoutécnicaincorreta • VEF1 ↓: ppte <60% predito • Problemaspsicológicosousocioeconômicos • Exposição: fumaçaoualérgenos se sensibilizado • Comorbidades: obesidade, rinossinusite, alergia alimentar, RGE, ApnéiaObstrutiva do Sono • Eosinofiliasanguíneaou no escarro • Gravidez

41. Fatores de Riscoparaexacerbação • Independente: • Intubaçãoou UTI porasma • Exacerbação grave nosúltimos 12 meses • Desenvolvimento de limitaçãofixa de fluxoaéreo • Falta de tratamento com CorticóideInalado • Exposição à fumaça do tabaco, ocupacionalouquímiconocivo • VEF1 inicial ↓, hipersecreçãocrônica, eosinofilia • EfeitosColaterais de medicações: • Sistêmico: usofrequente de Corticóide oral, CorticóideInalado ↑ dose e/oupotente e a longoprazo, inibidores P450 • Local: CorticóideInalado ↑ dose oupotente, técnicaincorreta

42. Intervençõesnãofarmacológicas: • Aconselhamentoquantoparar de fumarouevitarexposição • Encourajaratividadefísica • Dietasaudávelricaemfrutas e verduras • Reduzir peso paraobesos (↓ 5 a 10%) • Evitaralérgenosintradomiciliar, “outdoor” e ocupacionais • Vacinação: Anti Influenza e Anti Pneumocócica • Termoplastiabronquica: poucosestudos • ↓ Estresse: relaxamento e técnicarespiratória • Imunoterapia • Evitaralimentos: sóquandoconfirmar alergia • QuestionarsobreAINE/AAS

43. Fatores de riscoparamorteporasma • História de asmaquase fatal necessitandointubação e ventilaçãomecânica • Hospitalizaçãoouidasao PS no últimoano • Usoatualourecente de corticóide oral (marcador de gravidade) • Semuso de corticóideinalatório • ↑ uso de SABA: + de um frasco/ mês • História de doençaspsiquiátricasouproblemaspsicossociais • ↓ aderência a medicaçõesouaoplano de ação • Alergia alimentarempaciente com asma

44. Asmaempopulaçõesespeciais • Adolescentes • Idoso: Sub ousuperdiagnosticada: Artrite, visão, Fluxoinspiratório, ttos • BroncoespasmoInduzidoporEsforço/ Atletas • Gravidez • Ocupacionalouagravada no trabalho • Asma e Cirurgia: CI alta dose ou CO +15d em 6 meses: Hidrocortisona • D. RespiratóriaExacerbadaporAspirina (AERD) • Asma Grave e de DifícilTratamento(comorbidade) • AsmaRefratáriaouResistenteaoTratamento • Fumantes e Ex-fumantes

45. Asma X DPOC X ACOS • DPOC: doençacomum, prevenível e tratável, caracterizadaporpersistentelimitação do fluxoaéreogteprogressiva e associada com respostainflamatóriacrônicanasViasAéreas e pulmõesporpartículasou gases nocivos. Exacerbações e comorbidadescontribuemparagravidade (GOLD 2014) • Síndrome Overlap Asma e DPOC (ACOS): caracterizadaporpersistentelimitação do fluxoaéreogteassociada com asma e váriosaspectosgteassociado DPOC. 15 a 20% dos pacientes. • Diferenciar: HistóriaClínica: Idade de início, sintomas, pioramanhã e noite, FD (exercício, emoção, alérgenos) FunçãoPulmonar, HF, exposiçãopartículasou gases nocivos, Rx ou TC de Tórax (Alta resolução), Inflamaçãotípicada VA, DLCO, HRVA , Gasometria, Testeparaatopia (Prick test e/ouIgE in vitro), FENO

46. Asma X DPOC X ACOS

47. PrevençãoPrimária • Recomendações: • Profilaxia com Palivizumabepara VRS emprematuros: ↓ sibilos no 1º ano • Semexposiçãofumaça do tabacodurantegestação e apósnascimento • Encorajarparto vaginal • Recomendaramamentação • Desencorajaruso de antibióticos de amploespectro no 1º ano de vida

48. ImplementaçãonosSistemas de Saúde • Recomendaçãobaseadaemevidênciadeve ser desenvolvida, disseminada e implementadanapráticaclínica a nível local e nacional • Passosnaimplementação: • Desenvolvergrupo de trabalhomultidisciplinar • Avaliarestadoatual de cuidado com asma, lacunas e necessidades • Selecionar material para ser implementado, identificarrecomendaçõesparadiagnóstico e tratamento e adaptarparacontexto local • Identificarbarreira e facilitadores • Desenvolver o plano: populaçãoalvo, recursoslocais, distribuirtarefas e avaliarresultados • Revisar e avaliarresultadosparamodificarestratégias

49. http://www.ginasthma.org

50. Obrigadapelaatenção!!! guidacci@terra.com.br