İntrauterine İnseminasyon Sikluslarında Prognostik Faktörler

1. İntrauterine İnseminasyon Sikluslarında Prognostik Faktörler Prof. Dr. Mehmet Erdem Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D.

2. IUI’daprognostik faktörler • İnfertile hastaların %15-30’u açıklanamayan veya hafif erkek faktörüne bağlı subfertilite • Subfertil hastalarda tedavi algoritması: • Zamanlanmış coitus • Ovulasyon indüksiyonu (ovaryen stimulasyon) • Doğal siklusta IUI • Ovulasyon induksiyonu + IUI • ART

3. IUI’da prognostik faktörler • İntrauterine inseminasyon: Sperm hazırlama teknikleri ile morfolojik olarak normal, motil spermelerin intrauterin kaviteye verilmesi • Oksijen radikalleri oluşturan lokosit, ölü sperm veya bakterilerin ayıklanması • Çok sayıda motil sperm ampullaya ulaşarak oositi fertilize etmesi

4. IUI’da prognostik faktörler • Açıklanamayan infertilite ve hafif erkek faktöründe intrauterin inseminasyon en sık kullanılan tedavi yöntemi. • Tedavi aşamaları: • Overlerin CC veya gonadotropinler ile uyarılması • Sperm hazırlama yöntemleri ile (swim-up veya gradient) intrauterine inseminasyon • Açıklanamayan infertilitede çiftlerin siklus başına spontan gebelik elde etme şansları %1.3-4.1* • IUI tedavisi ile aylık gebelik oranları %10-17.9 *Guzick 1998-1999

5. IUI’da prognostik faktörler • IUI ovaryenstimulasyon ile birlikte kullanıldığında siklusfekunditesini artırmakta • Çok sayıda motil sperm • Ovaryenstimulasyon ile birden fazla fertilize olabilecek oosit • Açıklanamayan ve erkek infertilitesindeovaryenstimulasyon (CC veya gonadotropinler ile) ile birlikte IUI tedavisi ile aylık gebelik oranları % 4-40* • Açıklanamayan ve erkek faktörüne bağlı infertilitede KOH eklenmesi sadece IUI’a göre daha efektif * * *(Karlström PO, 1993; Fanchin R, 1995; Brzechffa PR, 1998; Nuojua-Huttunen S, 1999; Steures P, 2004; Custers IM, 2007)

8. IUI’daprognostik faktörler • Demografik faktörler • Yaş • İnfertilite süresi • İnfertilite etyolojisi • Erkek faktörü (hafif-ağır) • Açıklanamayan • Endometriozis • Ovaryen stimulasyona ait faktörler • Siklus sayısı • Dominant folikül sayısı • KOH tipi: • Naturel, CC, FSH vs hMG, antagonist kullanımı • Luteal destek • Sperm hazırlama tekniği • Gradient vs swim up • Diğer: • kateter tipi, ultrason eşliğinde işlem, işlem sonrası dinlenme

9. IUI’daprognostik faktörler-Yaş • Kadın yaşı IUI başarısını olumsuz etkiler (Campana A, 1996; Stone BA, 1999; Hendin BN, 2000; Khalil MR, 2001; Montanaro Gauci M, 2001; Steures P, 2004) • 40 yaş altındaki kadınlarda yaşın etkisi yoktur (Tomlinson MJ, 1996; Nuojua-Huttunen S, 1999) • İleri maternal yaş (>40) IUI başarısını olumsuz etkiler (Frederick JL, 1994; Haebe J, 2002)

11. IUI’daprognostik faktörler-İnfertilite süresi • İnfertilite Süresi: • Gazi Data (*): • İnfertilite süresi gebeliği öngörmede prognostik bir faktör (Multivariate analiz) • OR: 0.91 (CI: 0.85-0.99) p<0 • Nuojua-Huttunen S, 1999; Khalil MR, 2001; Steures P, 2004 (*)Erdem et al.Factors affecting live birth rates in intrauterine insemination cycles with recombinant gonadotropin cycles. RBM Online 2008.

12. IUI’da prognostik faktörler • Siklusa ait özellikler: • hCG gününde dominant folikül sayısı: • Ovaryenstimulasyon ile birden fazla fertilize olabilecek oosit • hCG gününde dominant folikül sayısı arttıkça gebelik oranı artar (*) • 3 ve üzeri dominant folikül varlığında gebelik hızı 2-3 kat artmaktadır (**) (*) Tomlinson MJ, 1996; Nuojua-Huttunen S, 1999; Stone BA, 1999; Khalil MR, 2001; MontanaroGauci M, 2001; Iberico G, 2004; Ahinko-Hakamaa K, 2007) (**) Nuojua-Huttunen S, 1999; Dickey RP, 2002.

14. cross-sectional çalışma (Aralık 1999 to Mart 2007) • recombinant FSH (rFSH) ile KOH-IUI tedavisi verilen açıklanamayan ve hafif erkek faktörü olan 456 hastanın 838 siklusu(ortalama 1.83 siklus) • Siklus başına % 11.4, hasta başına % 21.1 gebelik oranı • Amaç:Açıklanamayan ve hafif erkek faktörü olup gonadotropinler ile ovaryen stimulasyon- IUI sikluslarında sonucu etkileyen prognostik faktörlerin değerlendirilmesi

16. Sonuç olarak; • İnfertilite süresi • Siklus sayısı • hCG öncesi dominant folikül sayısı canlı doğumu önceden belirlemede önemli faktörler. • Gonadotropinler /rekombinant FSH ile KOH +IUI ‘da; • kısa infertilite süresi olan, • gonadotropinlere multifoliküler yanıt gösteren ve • ilk siklusta olan subfertil çiftlerde başarı şansı daha yüksek

17. IUI’da başarıya etki eden faktörler Erkek faktörünün etkisi

20. Erkek faktörünün etkisi • Insemine Edilen Motil Sperm Sayısı (1 milyon) • Spermmorphology (strict criteria) > %4 cutoff • total motile sperm sayısı (yıkama öncesi) (TMSS); 5-10 milyon /mL • Totalmotilite (yıkama öncesi) (TM) %30 Sonuç: • Bu eşik değerlerin altında • IUI’ın kullanılamayacağını göstermez • gebeliği öngörmede sensitiviteleri düşük, spesifisiteleri yüksek • Eşik değerlerin üstünde IUI başarısının arttığını göstermekte

21. İntrauterin inseminasyon sikluslarında strict kriterlere göre sperm morfolojisinin gebelik oranlarına etkisi: Prospektif çalışma • Ekim 2000 ile 2010 Aralık • 4530 IUI siklusu • Siklus başına %19.4 (103/530) klinik gebelik • 12 İnfertil çiftte gonadotropinlerle yapılan

22. İntrauterin inseminasyon sikluslarında strict kriterlere göre sperm morfolojisinin gebelik oranlarına etkisi: Prospektif çalışma (2000-2012 arası 412 hasta /530 IUI siklusu sonuçları

23. AUC: 0,59 (% 95 CI, 0,5-0,7) • Klinik gebeliği tahmin edebilmek için yıkama sonrası sperm morfolojisinin cut-off 4,5 (sensitivite % 51,5, spesifite % 62,4) • % 4.5 eşik değerin altında gebelik anlamlı olarak düşük (% 16.1 vs % 25.3)

24. IUI’da başarıya etki eden faktörler Ovaryen stimulasyona ait faktörler

30. IUI sikluslarında hCG günü LH progesteron düzeylerinin etkisi- Gazi verileri • 538 hasta, 786 siklus (%85’i recFSH %15’i hMG) • Hasta başına : (%25.5) ve siklus başına (%18.3) gebelik oranı ve • Hasta ve siklus başına devam eden gebelik oranı:%22.9 ve %15.8

34. IUI’da ovaryen stimulasyon • Açıklanamayan infertilitede ovaryen stimulasyon ve IUI birlikte kullanıldığında daha etkili • Ovaryen stimulasyon için gonadotropinler klomifen sitrata göre gebelik elde etmede daha etkili • KOH sikluslarında LH kaçağı ve prematür luteinizasyon sık ancak GnRH agonisti veya antagonisti eklemenin yararı tartışmalı (costeffecitivite) • Gonadotropin ile KOH sikluslarında luteal faz desteği gebelik oranlarını artırmakta

37. prospektif randomize çalısma: Ocak 2009 ve Nisan 2010 açıklanamayan subfertilite (n:191) veya hafif erkek infertilitesi (n:32) tanısı alan 223 hastaya yapılan toplam 338 FSH ile KOH-IUI siklusu. Ortalama siklüs sayısı 1.89 ± 0.9 (median 2) 112 hastaya (% 50.5) swim-up,111 hastaya ise (% 49.5) gradient IUI’da sperm hazırlama yöntemleri: Gazi data

39. BMJ 2009;

41. Teşekkürler

42. AUC • AMH- 0.668 (95%CI 0.589–0.747) • AFC- 0.560, (95% CI 0.468–0.653) • FSH- 0.610, (95%CI 0.528–0.692) • AMH 1.82 ng/mL cut-off alındığında (sens.%77 spec.%44): • Bu değerin altında gebelik oranı düşük (%27.3 vs %49.6 • Logistic regresyonda AMH tek bağımsız kriter

43. KOH-IUI SİKLUSLARINDA LUTEAL FAZ DESTEĞİ GEREKLİMİDİR?

44. Prospektif, randomize çalışma • Açıklanamayan infertilitesi olan 214 çift • Rec-FSH COH ve IUI • Kasım 2004- Şubat 2006

46. Luteal phase support may improve pregnancy outcomes during intrauterine insemination cycles. (*) • Live birth rate per cycle- %18.9 vs %5.5 • Live birth rate per patient- %35.2 vs %9.8 (*) Maher MA. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011, April, EPUB • PCOS (1) -retrospective • Cc ile OI/IUI sikluslarında %15.3 vs %12.1 • Letrozol %21 vs % 0 • CC-IUI (2) - Prospective RCT • % 8.7 (P) vs % 9.3 (no support) • (1) Luteal support with intravaginal progesterone increases clinical pregnancy rates in women with polycystic ovary syndrome using letrozole for ovulation induction. Montville CP, Khabbaz M, Aubuchon M, Williams DB, Thomas MA.Fertil Steril. 2010 • (2) Luteal phase support in normo-ovulatory women stimulated with clomiphene citrate for intrauterine insemination: need or habit? Kyrou D, Fatemi HM, Tournaye H, Devroey P.Hum Reprod. 2010 Oct

48. Erkek faktörünün etkisi

49. Erkek faktörünün etkisi