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Au delà d’ASCOT-LLA. Où en est la prise en charge des dyslipidémies aujourd’hui en prévention primaire ? - Point de vue généraliste -. Dyslipidémies et RCV : des faits (1). Les dyslipidémies sont l’un des 4 principaux facteurs de RCV, avec l’HTA, le tabagisme, le diabète.

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au del d ascot lla

Au delà d’ASCOT-LLA

Où en est la prise en charge des dyslipidémies aujourd’hui en prévention primaire ?

- Point de vue généraliste -

dyslipid mies et rcv des faits 1
Dyslipidémies et RCV : des faits (1)
  • Les dyslipidémies sont l’un des 4 principaux facteurs de RCV, avec l’HTA, le tabagisme, le diabète.
  • Leur dépistage systématique en prévention primaire n’est consensuel que chez les patients « à risque ».
  • De nombreuses études (dont ASCOT-LLA) justifient dans ce cas leur prise en charge.

JPV CDRMG / MEDEC 2004

dyslipid mies et rcv des faits 2
Dyslipidémies et RCV : des faits (2)
  • Prescriptions « à problèmes » : seuils d’intervention, tabagisme et hygiène de vie… (Saba ; Rev Med Ass Mal 2002)
  • Observance difficile, même au cours des essais thérapeutiques (1 sujet pour 3 ou 4 arrête son traitement selon l’enquête FractionConsoli ; Presse Med 2002, 13% dans le bras intervention d’ASCOT-LLA)
  • Médiocre contrôle des FRCV dans les études d’observation, un peu mieux pour le cholestérol (Etude américaine NHANES : Saydah ; JAMA 2004)

JPV CDRMG / MEDEC 2004

dyslipid mies et rcv des faits 3 les 5 principaux essais des statines en prevention primaire
Dyslipidémies et RCV : des faits (3)Les 5 principaux essais des statines en prevention primaire

Adapté de Therapeutics letter. British Columbia University 2003 (www.ti.ubc.ca)

JPV CDRMG / MEDEC 2004

dyslipid mies et rcv des faits 4 les 5 principaux essais des statines en prevention primaire
Dyslipidémies et RCV : des faits (4)Les 5 principaux essais des statines en prevention primaire
  • Pour les 10 990 femmes concernées (28%), le risque coronarien n’est pas diminué par la prise de statine (RR 0,98 [0,85-1,12]).
  • Le bénéfice apparaît donc limité aux hommes (RR 0,74 [0.68-0.81], BA 2 %, NNT : 50 pendant 3 à 5 ans pour éviter un évènement).
  • Il n’y a pas de réduction de la mortalité globale.
  • Le nombre d’évènements indésirables est le même dans les groupes traité/témoin. Quelle en est la signification ?

Adapté de Therapeutics letter. British Columbia University 2003 (www.ti.ubc.ca)

JPV CDRMG / MEDEC 2004

dyslipid mies et rcv repr sentations patients m decins
Dyslipidémies et RCV : représentations patients/médecins
  • Prévenir le RCV, pour nos patients : moins de graisse, moins d’alcool, plus d’exercice, pas de tabac, HTA et diabète inconnus (Enquête Monica. Lang Rev épidémiol santé publique 2001)
  • Pour les médecins français : lipides (84%) glycémie (70%) mode de vie (43%) TA (41%) ATCD familiaux (22%). 1 médecin sur 2 utilise une règle de calcul du risque (Enquête REACT. Hobbs ; Fam Pract 2002)

JPV CDRMG / MEDEC 2004

dyslipid mies et rcv regards crois s patients m decins
Dyslipidémies et RCV : regards croisés patients/médecins
  • Dyslipidémies : une maladie « virtuelle »
  • RCV : un concept flou…
  • Conseils nutritionnels : considérés comme contraignants, voire inutiles…
  • Médicaments : c’est plus simple…
  • Au total : dialogue difficile, à faire évoluer.

(Durack-Bown; Br Gen Pract 2003)

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rcv approche risque par risque ou approche globale
RCV : approche risque par risque ou approche globale ?
  • Anomalie x… : revenir en dessous du seuil ? C’est la « logique AMM » : 1 médicament / 1 risque
  • Ce qui revient sans doute à sur-traiter certains patients à faible risque et à en sous-traiter d’autres…
  • ASCOT-LLA : l’exemple même d’une étude où le médicament (la statine) est donnée indépendamment du risque dyslipidémie, mais en fonction du RCV global.
  • Donc « Polypill » ? (Wald ; BMJ 2003)
  • Changement de « paradigme » ? En tous cas, réflexion sur les pratiques (Calcul européen du RCV : SCORE. De Backer ; Eur Heart J 2003)

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alors bilan mitig
Alors ?Bilan mitigé…
  • Quel dépistage : sélectif (celui des essais) ou systématique (celui de la médecine générale) ?
  • Pour quoi faire : qui – comment – traiter : le médicament … et le reste !
  • Sans oublier le facteur € : 5 millions de français traités en 2000, près de 1 milliard d’€, plus de 5% des remboursements de l’AM (Saba ; Rev Med Ass Mal 2002)

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conclusion
Conclusion
  • Pragmatique :« L’appréciation de la RR de 36% de l’incidence du critère principal et des autres bénéfices observés dans ASCOT demande peut-être à être tempérée. La diminution du risque d’événement coronaire n’est que 3,4 pour 1000 années-patient, et la généralisation de l’administration de statines à des niveaux de RCV faible a clairement des implications financières… » PS Sever et al. Auteurs de ASCOT
  • philosophique : « Cholestérol, c’est fou : l’augmentation de l’espérance de vie et de la qualité de notre état de santé s’accompagne d’une crainte qui augmente, d’une crainte du danger ». M. Apfelbaum. Colloque international cholestérol et prévention primaire CIDIL-Unaformec 1990

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