ASCOT-BPLA Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Blood Pressure Lowering Arm

1. ASCOT-BPLAAnglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Blood Pressure Lowering Arm

2. Ipotesi testata: L’amlodipina (eventualmente associata a perindopril) è più efficace dell’atenololo (eventualmente associato a bendrofumethiazide-potassio) nel ridurre l’incidenza di morti coronariche + infarti non fatali (outcome primario) Disegno: RCT in aperto, con mascheramento della rilevazione dell’outcome Sample size: Si utilizza una potenza dell’80% nel rilevare per l’outcome primario (morti coronariche + infarti non fatali) un Hzard Ratio pari a 0,84 (a = 0,05) Casistica: 19.257 pazienti (9.639 amlopidina e 9.618 atenololo)

3. Follow-up: 5,5 anni, 106.153 anni-paziente. Lo studio è stato interrotto perché ad un analisi intermedia diversi esiti secondari avevano mostrato differenze a favore del gruppo intervento Risultati: HR outcome primario = 0,90 (0,79-1,02) HR stroke = 0,77 (0,66-0,89) HR tutti gli eventi e proc.cardiov. = 0,84 (0,78-0,90) HR mortalità per tutte le cause = 0,89 (0,81-0,99) HR sviluppo diabete = 0,70 (0,63-0,78) Conclusioni: Il trattamento con amlodipina previene un > numero di eventi cardio- vascolari e induce meno casi di diabete rispetto al trattamento basato su atenololo (….). Questi risultati sono importanti nel suggerire la combinazione ideale di farmaci anti-ipertensivi.

4. Casistica arruolata prevalentemente entro il setting delle CURE PRIMARIE (686 family practices + 32 centri specialistici. Soggetti ipertesi (PA> 160/90): bianchi 95% maschi 77% età > 60aa 63% fumatori 32,5% con precedente: stroke o TIA 10,9% arteriopatia 6,2% patologia CV 5,2% diabete 26,7% sovrappeso BMI medio = 28,7 in trattamento con farmaci ipercolesterolemizzanti 10,6% ASA 19,1%

5. Punti di forza: • studio di superiorità, randomizzato controllato, nonostante l’allocation • e la conduzione siano stati eseguiti in aperto, gli autori hanno eseguito • in blinding la rilevazione degli outcome. Randomizzazione tramite • computer. • Outcome primario composito al fine di aumentare il rischio assoluto • dell’evento osservabile in condizioni basali. Outcome chiari (14/17 • outcome maggiori). Gli autori hanno validato centralmente in cieco • la rilevazione di tutti gli end-points. Dichiarazione ex ante di 14 end • point non primari, ex post 2 end points non primari, ex ante 18 • analisi per sottogruppi.

6. Punti di forza: • Notevole qualità del follow-up. Lunghezza del follow-up adeguata. Le • percentuale di cross-overs (15,7% vs 26%) e di non compliants per varie • cause (17% vs 21%) simili ad altri grandi trials di pari durata. • Analisi ITT • Interventi coerenti con la tipologia degli outcomes

7. Punti di debolezza della ricerca: • Validità esterna • L’articolo non esplicita gli eventi antecedenti la randomizzazione • (numero di contatti, refusers….) • Meno di un quarto dei soggetti reclutati è di sesso femminile • Circa 1/3 della popolazione arruolata è diabetica • I risultati sono trasferibili solo a soggetti a rischio cardiovascolare • medio-alto

8. Validità interna • Gli autori utilizzano per l’analisi 6 end-points compositi senza • riportare la singola incidenza e quindi il contributo di ciascun end-point • Il campione randomizzato era ampiamente sufficiente a dimostrare • la differenza ipotizzata (16%), che nei fatti non è stata rilevata. • Gli autori si appellano al fatto che l’interruzione precoce della sp. Non • ha concesso di rilevare un numero di 247 eventi che avevano pensato • di rilevare completando il follow-up. Questo è un problema comune alla • maggior parte dei trials in cui viene interrotto il f.u. (aumento a e b) • Gli autori enfatizzano la significatività dei risultati rilevati per alcuni • end-points secondari. Le analisi su cui gli autori basano le conclusioni • coinvolgono non 1 ma ben 5 end points (livello di a?) • Analisi per sottogruppi (ben 18!) effettuate su end-point secondari