Troubles psychologiques et comportementaux de la personne âg é e

1. Troubles psychologiques et comportementaux de la personne âgée C.HEIN Service de Neurogériatrie CHU Casselardit

2. Votre demande… • Agitation/Psychiatrie • Agitation/Iatrogénie • Agitation/Alzheimer • Dépression et Risque suicidaire

3. Un comportement • Ensemble des réactions observables objectivement, d’un individu qui agit en réponse à une stimulation venue du milieu extérieur ou intérieur

4. FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentation, sommeil, conduites sexuelles et sphinctériennes COGNITION PSYCHOLOGIE COMPORTEMENT ADAPTÉ

5. TROUBLES DES FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentation, sommeil, conduites sexuelles et sphinctériennes COGNITION TROUBLES PSYCHIATRIQUES TROUBLES DU COMPORTEMENT Agressivité, apathie, opposition…

6. TROUBLES DES FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentation, sommeil, conduites sexuelles et sphinctériennes PATHOLOGIE COGNITIVE PSYCHOLOGIE TROUBLES DU COMPORTEMENT Agressivité, apathie, opposition… MILIEU DE VIE

7. Vous êtes appelés auprès d’une femme de 82 ans pour l’apparition de troubles de la vigilance brutale ou subaigue. • Elle est subfébrile à 38°C. • L’examen neurologique ne retrouve pas de signe de focalisation segmentaire mais l’examen est rendu difficile par les troubles attentionnels présentés par la patiente. • L’examen somatique général est également peu contributif et gêné par les troubles du comportement à type d’anxiété et d’agitation.

8. FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentation, sommeil, conduites sexuelles et sphinctériennes Trouble aigu De La cognition PSYCHOLOGIE COMPORTEMENT Agressivité, apathie, opposition…

9. SYNDROME CONFUSIONNEL • Trois éléments sémiologiques constants et spécifiques: Les troubles de la vigilance et de l’attention, Les altérations du rythme veille-sommeil, Le caractère fluctuant de l’ensemble des signes. • S’associe de manière constante à des troubles du comportement. Symptômes associés: • Désorganisation et fragmentation de la pensée, • Troubles mnésiques, • Anomalies de la perception (onirisme), • Perturbations psychocomportementales (anxiété, irritabilité, agitation, agressivité, perplexité, déambulation…), • Signes physiques: pâleur, bouffées vasomotrices, tachy ou bradycardie, hypo ou hypertension …

10. Quelle étiologie devez-vous évoquer en priorité et quels moyens mettez vous en œuvre pour la confirmer ou l’infirmer? Infectieuse Une méningite PL après imagerie morphologique

11. Quelles autres étiologies doivent être évoquées dans ce contexte? Tous le reste…

12. Quel est votre bilan paraclinique de première intention, en argumentant, devant un tel syndrome en l’absence de point d’appel neurologiqueou général? • Ionogramme sanguin avec urée et créatinine • Calcémie • Glycémie • Numération formule sanguine • Vitesse de sédimentation ou CRP • ECG • Radiographie pulmonaire • Bandelette urinaire

13. Un problème fréquent

14. Un problème grave: incidence de la démence après un épisode confusionnel

15. Un problème grave: une maladie mortelle? • Taux de mortalité élevée: le syndrome confusionnel est un facteur de risque indépendant de mortalité: • Intrahospitalière 8-35% (vs. 1-8%) • A 6 mois 15-31% (vs. 10-15%) • A 1 an 38-42% (vs. 14-21%) (Francis 1990, Jitapunkul 1992, Francis and Kapoor 1992, Pompei 1994, George 1997, McCusker 2002) • La mortalité à 5 ans des patients non dément ayant présenté un syndrome confusionnel après une chirurgie pour fracture de hanche est de 72.4% (vs. 35% chez les patients non confus) (Lundström 2003).

16. Un problème fréquent et grave • Fréquent dans la population âgée malade (prévalence de 25 à 30%). • Mauvais pronostic: • 25-40% seront institutionnalisés; • 20-30% de mortalité dans les 6 mois. • Existe-t-il un moyen de modifier le pronostic?

17. Un problème fréquent et grave • Fréquent dans la population âgée malade (prévalence de 25 à 30%). • Mauvais pronostic: • 25-40% seront institutionnalisés; • 20-30% de mortalité dans les 6 mois. • Causes nombreuses et souvent associées: • Intoxication/ sevrage/ traumatisme/ AVC/Epilepsie/ • Fièvre / Fecalome / Globe / Douleur • Cause psychologique en dernier lieu

18. Mesures préventives et prise en charge • Eviter le bruit, l’agitation et la panique • Lumière • Lui parler en le nommant • Se présenter, voix calme et rassurante • Le regarder en face • Expliquer la situation • Lunettes et prothèse auditive • Ne pas l’attacher

19. Un couple âgé vous consulte. Madame T âgée de 78 ans se plaint que son mari âgé de 82 ans est agité, agressif, et accusateur. Elle est déprimé et fatiguée par le comportement de son époux et voudrait un traitement pour le calmer. Monsieur T ne sait pas pourquoi il est « chez le docteur » mais dit que c’est parce que sa femme a insisté. Il a des difficultés à préciser son histoire clinique à cause de troubles sévères de la mémoire. Il est suivi depuis 4 ans pour une maladie d’Alzheimer, et traité par Donepezil 5mg. Ses autres antécédents sont une HTA équilibrée, une surdité appareillée.Il est en bonne forme physique. L’examen clinique et les examens biologiques réalisés la semaines dernière sont normaux.

20. Avant d’être diagnostiqué, Monsieur T était bénévole pour la bibliothèque du quartier. Il a interrompu cette activité, il y a 6 mois en raison d’erreurs de plus en plus fréquentes dans le rangement des ouvrages. Il en a été très frustré et depuis n’a plus que des activités à domicile. Il demande une attention et une supervision de plus en plus importante et Madame T a du prendre une aide ménagère, en l’occurrence un homme. Monsieur T l’a renvoyéplusieurs fois, l’accusant de voler des objets. D’ailleurs, il accuse sa femme de le rejoindre quand elle va faire les courses. Madame T a très peur que son époux devienne violent, car l’aide ménagère a déjà parlé de ne plus venir dans ce cas. Voilà pourquoi ils sont là.

21. VOTRE APPRÉCIATION DE LA SITUATION CONCERNANT M.T La démence a progressé de façon significative Probable difficulté à faire face aux actes de la vie quotidienne Délire de type interprétatif CONCERNANT Mme.T Retentissement du délire de son époux , risque d’épuisement et de dépression

22. VOTRE CONDUITE À TENIR Pour M.T Ne pas se centrer sur le délire, mais essayer de faire verbaliser ce qui préoccupe le patient Essayer d’obtenir son adhésion à un traitement, ici sans doute neuroleptique Prescrire par exemple Risperidone en une prise le soir en le revoyant dans 6 semaines Augmenter l’Aricept à 10 mg Pour Mme T Proposer un accueil de jour en lui disant de laisser passer 2 semaines au traitement d’agir Discuter le remplacement de l’aide ménagère

23. Vous intervenez dans une maison de retraite médicalisée. On vous demande de voir deux patients. Mr X, 76 ans, souffrant d’une maladie d’Alzheimer probable et d’une BPCO, qui vit en institution depuis 2 ans. Il est incontinent, ne peut se laver ou s’habiller seul mais peut manger seul si on l’aide. Il participe aux ateliers occupationnels et déambule dans la structure. Depuis deux semaines, il est tendu, ne tient pas en place et crie des injures par moments. Mme Y, 85 ans, a une démence vasculaire, une hypertension artérielle, un diabète et une surdité. Elle est rentrée dans la maison de retraite depuis 4 mois. Elle est incontinente, ne se lave ni ne s’habille seule. Elle mange seule et passe ses matinées à parler et accompagner les soignant et les après-midis à regarder la TV. Depuis 5 jours, elle interagit moins avec les soignants et crie de temps en temps. Elle a tapé une infirmière qui essayait de la calmer durant ses épisodes.

24. Discussion M.X et Mme Y Tension artérielle, température, pouls, HGT pour Mme Y Normaux Pas de de toux, pas de modification dans l’élimination Pas de changement de traitement Pas de changement de chambre, d’évènement traumatique M.X A l’examen clinique, RAS. Mais en l’observant il frotte ses genoux souvent. Un traitement par AINS est mis en place permettant l’arrêt des cris. Il reste tendu, l’équipe le trouve triste. Après 3 semaines sous IRSS, son comportement s’est normalisé.

25. Discussion Mme Y La soignante qui est la plus au contact de Mme Y rapporte que sa petite fille, qui passait tous les jours, est en voyage pour un mois. Elle veillait à ce que sa grand-mère porte des prothèses auditives, qu’on lui a perdu. Après avoir trouvé les prothèses dans la chambre d’un autre résident, la patiente ne crie plus. Au retour de sa petite fille, elle retrouve son comportement enjoué.

26. FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentation, sommeil, conduites sexuelles et sphinctériennes Pathologie chronique De La cognition PSYCHOLOGIE COMPORTEMENT Agressivité, apathie, opposition…

27. TROUBLES DE LA COGNITION • Apparition aiguë: syndrome confusionnel • Maladie chronique: syndrome démentiel

28. Le syndrome démentiel • Altération de la mémoire et d’au moins une autre fonction intellectuelle (langage, praxie, gnosie ou fonctions exécutives) ayant un retentissement sur la vie professionnelle, familiale ou sociale, sur les activités de la vie quotidiennes.

29. Symptômes Psychologiques et Comportementaux de la Démence • Outre le déclin cognitif, la démence comporte une perturbation de la relation à autrui • Somatiques ou iatrogènes ils sont observée chez 80 % des patients à un moment de leur évolution

30. Troubles Psycho-comportementaux • Expression variable (NPI) • Symptômes positifs • Symptômes négatifs • Origines multiples • Pathologies somatiques et/ou métaboliques • Comorbidité psychiatrique • Situation environnementale particulière • Association à syndrome démentiel impose • De connaître la personnalité antérieure • Histoire et évènements de vie

31. Prévalences de la symptomatologie psychotique chez les déments Ballard et Coll 1999

32. Les troubles psycho-comportementaux dans les démences - Selon le type de démence - MA - Maladie fronto-temporale - Maladie à corps de Lewy disséminé - Démence vasculaire - Base neurobiologique: - la perte de neurones cholinergiques dans les régions régulant le comportement et les réponses émotionnelles (système limbique). Robert P. Curr Med Res Opin 2002 - dopamine, sérotonine: hallucinations,agressivité, Assal F,Cummings JL, Curr Opin Neurol 2002

33. 100 Agitation • Dépression • Irritabilité • Agressivité • Apathie • 50 Retrait social • Fréquence (% de patients) Fugues • Hallucinations • Anxiété • Changement d ’humeur • Paranoïa • Délire • Accusations • Idées suicidaires • Comportement sexuel inadapté • 0 -30 -20 -10 0 10 20 30 mois avant/après le diagnostic (MA) Jost & Grossberg 1996

34. Les troubles psycho-comportementaux dans les démences • Manifestations « cliniques »: agitation, instabilité psychomotrice, désinhibition, troubles des conduites alimentaires, troubles des conduites sexuelles. • Manifestations « psychologiques »: délire, trouble de l’identification (croyances paranoïdes simples et non systématisées), hallucinations, compulsions, apathie, manifestations dépressives et anxieuses.

35. Les troubles psycho-comportementaux dans les démences - Fréquents et graves: 50% - Accélération du déclin cognitif, de la perte d’autonomie - Modification de la qualité de vie - Source de mortalité - Source de iatrogénie Reisberg & coll. Int Psychogeriatr, 1996 Arfken & coll. Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 1999 Bridges-Parlet S. J Geriatr Psychiatry Neurol, 1997

36. Les troubles psycho-comportementaux dans les démences • -  hospitalisations (urgences) • Impact sur le coût: 30% du coût direct • Impact sur le fardeau de soins et les aidants • Nourhashemi & al.. Alzheimer Dis Assoc. Disord. 2001 Schnaider Beeri M, & al. Int J Geriatr Psychiatry 2002 • Teri L. Alzheimer Dis Assoc Disord, 1997

37. Les troubles psycho-comportementaux dans les démences le challenge: développer une expertise clinique - pour les reconnaître et les identifier en pratique quotidienne - identifier les causes - porter un diagnostic avant une prescription de psychotropes (différencier du syndrome confusionnel)  optimiser les choix thérapeutiques  évaluer les résultats des stratégies thérapeutiques

38. Les troubles psycho-comportementaux dans les démences Difficultés d’analyse sémiologique: Repérage précoce: - Souvent non reconnus au début, même par les proches - Les patients s ’en plaignent peu - Les aidants en parlent peu (culpabilité, honte…) - Les soignants assument / assimilent au vieillissement - Les médecins ne questionnent pas systématiquement - la participation cognitive n ’est pas prise en compte Tardivement: - Intrication des différents troubles : fréquent - Interférences d’ étiologies somatiques,environnementales.. - Concomitance de pathologies psychiatriques antérieures - Masquage de la sémiologie par les traitements

39. Les troubles psycho-comportementaux dans les démences Principes thérapeutiques - Stratégie différente selon que le trouble est - aigu / chronique - d ’intensité modérée / sévère - le type de symptôme - degré de sévérité - association d ’interventions: - environnementale: information, soutien, sécurité - médicamenteuse: molécule  symptôme Alexopoulos & al.1998

40. N P INEUROPSYCHIATRICINVENTORY • Idées délirantes • Hallucinations • Agitation/Agressivité • Dépression • Anxiété • Euphorie • Apathie • Impulsivité • Irritabilité • Comportement moteur • Sommeil • Appétit / Alimentation Cummings et al. 1994

41. Arbre décisionnel en cas d ’agitation ou d ’ apathie Problème somatique? Problème somatique non oui S. "psychiatriques" S.réactionnels++ Confusion Infection Fécalome Douleur Inconfort Iatrogénie Sur ou sous Stimulation Incompréhension Environnement Contrainte besoins insatisfaits Dépression S.psychotiques Angoisse... Liés à la maladie Déambulation...

42. Quelles questions se poser dans la prise en charge des troubles du comportement chez le dément ? • Un intervention pharmacologique est-elle indiquée ? Si oui, quel est le symptôme cible ? • Quelles interventions comportementales ou psychosociales permettraient: • De rendre le milieu de vie plus accessible au patient • De permettre des actions structurées que le patient peut faire et y trouver une satisfaction • Existe-t-il des services pour des activités supervisées et adaptées ? • Quelles structures peut réduit le fardeau de l’aidant et son stress ?

43. Approche non-pharmacologique • Doit permettre de rechercher le processus psychopathologique sous-jacent. • Doit essayer de comprendre le sens et la fonction des symptômes. • Vise soulager la souffrance, à prévenir la perte d’autonomie, à mettre en place des stratégies de soins. • Personnels qualifiés.

44. Approche non-pharmacologique • Exercice physique • Stimulations cognitives • Luminothérapie • …

45. Classes thérapeutiques • - Anticholinestérasiques • - Antidépresseurs • - Benzodiazépines… • - Thymorégulateurs • Neuroleptiques Prudence: -escalade posologique - plurithérapie - effet LT Schneider

46. Anticholinestérasiques • Effets anti-apathique • Effets anti-hallucinatoire • Effets comportementaux et sur la régulation de l’humeur.

47. p=0.0083 p=0.0005 p=0.0618 p=0.0303 anticholinestérasique Placebo Behavior: Neuropsychiatric Inventory (NPI) 12-item total -8 -6 -4 Clinical improvement LS mean change from baseline ± SE -2 Baseline 0 2 Clinical decline 4 4 8 12 18 24 ITT LOCF 0 Study week

48. Exelon® et comportement: réduction significative des symptômes(en maison de retraite) * * * * * * * Comp mot aber Agitation Anxieté Apathie Appetit Delires Dépression Desinhibition Euphorie Hallucinations Irritabilité troubles nocturnes Réduction des troubles comportementaux et psychiatriques, Moyenne d’évolution du NPI (sem 26) par rapport aux scores initiaux – 5 – 4 – 3 – 2 – 1 0 1 MMS M 10: amélioration de 1,9 points au NPI MMS < 10: amélioration de 3 points au NPI Amélioration Etude B452 (étude ouverte) Résultats présentés à l’IPA 1999 *p<0.05 par rapport au début

49. Les antidépresseurs • Troubles dépressifs • Manifestations cliniques liées à un manque de contrôle des émotions • Symptomatologie anxieuse

50. Inhibiteurs Recapture Sérotonine • Dépression • Anti-impulsivité • Agressivité • Desinhibition sexuelle et alimentaire • Stéréotypie • Symptômes psychotiques • Cris, …