La PTCA nel paziente “ultraottantenne” fra efficacia riperfusiva e rischio emorragico

1. La PTCA nel paziente “ultraottantenne” fra efficacia riperfusiva e rischio emorragico Roberto Lorenzoni UO Malattie Cardiovascolari - Lucca Congresso Tosco-Umbro della Federazione Italiana di Cardiologia Montecatini Terme 14-15 novembre 2007

2. E’ possibile non prestare aiuto?Come non essere delicati?

3. Scaletta • Procedure in elezione • Angina stabile • Procedure in acuto • SCA non ST elevato • IMA ST elevato • Considerazioni tecniche

4. Angina stabilelinee guida

5. Angina stabileconsiderazioni per i vecchi • La prevalenza di CAD è uguale negli uomini e nelle donne • Sono più frequenti malattia TC, malattia 3 vasi, calcificazioni coronariche, disfunzione ventricolare sinistra • Frequente comorbidità • La diagnosi è più difficile • Sintomi confusi con quelli di di altre malattie, ridotta capacità funzionale, falsi negativi + frequenti per la > prevalenza di malattia, falsi positivi + frequenti per alta prevalenza di fattori confondenti ECG (infarto pregresso, SVS, disturbi di conduzione)

6. Angina stabileconsiderazioni per i vecchi • Il rischio della coronarografia è simile a quello dei pazienti più giovani (anche se il rischio di “contrast-induced nefropathy” è maggiore) • I risultati della PCI, in termini di prognosi e riduzione dei sintomi, sono simili a quelli dei pazienti più giovani • La gestione della terapia medica è più difficoltosa (interazioni farmacologiche) ma anche l’approccio invasivo è più difficoltoso

7. Lancet 2001; 358: 951-957

9. Angina stabileconclusioni • I vecchi beneficiano della rivascolarizzazione quanto i pazienti più giovani • Però i benefici della rivascolarizzazione sono soprattutto in termini sintomatologici • Allora, la rivascolarizzazione deve essere proposta a quei vecchi in cui la sintomatologia anginosa persiste nonostante una terapia medica ottimale • Forse, in quest’ottica, la rivascolarizzazione mediante PCI è preferibile a quella con by pass coronarico

10. Scaletta • Procedure in elezione • Angina stabile • Procedure in acuto • SCA non ST elevato • IMA ST elevato • Considerazioni tecniche

11. SCA non ST elevato Circulation 2007; 115:2549-2569

12. SCA non ST elevato

13. SCA non ST elevato

14. SCA non ST elevatostrategia invasiva vs conservativa

15. SCA non ST elevato

16. SCA non ST elevatopreparazione farmacologica • Per ASA e clopidogrel l’efficacia relativa ed assoluta è anche maggiore nei vecchi (efficacia clopidogrel provata solo nei pazienti poi sottoposti a PCI) • Per UFH e LMWH non esistono dati nei vecchi riguardo ad efficacia e sanguinamenti maggiori e debbono essere usati con parsimonia • Gli anti GP IIb/IIIa sono efficaci anche nei vecchi (ma solo se sottoposti a PCI) ma il rischio emorragico aumenta

17. JACC 2007; 49:1790-7

19. JAMA 2005; 294:3108-3116

20. SCA non ST elevatoconclusioni • I vecchi beneficiano di una strategia invasiva anche più dei giovani • Però il rischio emorragico nei vecchi (17%) è superiore a quello dei giovani • Allora, in presenza di score di alto rischio, la strategia invasiva deve essere scelta anche nel vecchio • Ma la preparazione farmacologica della procedura deve essere adattata per ridurre il rischio emorragico, per il peso corporeo e la funzione renale, soprattutto per eparine e anti GP IIb-IIIa

21. IMA ST elevato Circulation 2007; 115:2570-2589

22. IMA ST elevato

23. IMA ST elevato

25. IMA ST elevatoconclusioni • La mortalità per IMA ST elevato aumenta in maniera esponenziale con l’età • La probabilità di avere una qualche terapia riperfusiva diminuisce invece con l’età • Del resto l’efficacia della fibrinolisi diminuisce con l’età • Per cui il vantaggio della PCI primaria rispetto alla fibrinolisi aumenta con l’aumentare dell’età e rappresenta il trattamento d’elezione nell’IMA ST elevato nei vecchi

26. Scaletta • Procedure in elezione • Angina stabile • Procedure in acuto • Angina instabile - IMA non ST elevato • IMA ST elevato • Considerazioni tecniche (e non)

27. Considerazioni tecniche 1approccio vascolare radiale? • Contro • Più frequente tortuosità aa radiale e succlavia • Uso difficile di cateteri 7F per procedure complesse • Pro • Frequente aterosclerosi a. femorale • Precoce mobilizzazione • Fattibile con INR >2.0 • L’approccio radiale dovrebbe essere quello di prima scelta nel vecchio anche nella PCI primaria

28. Considerazioni tecniche 2 DES? • I vecchi hanno più spesso dei giovani • Malattia dei 3 vasi • Lesioni lunghe e con vasi più piccoli • Insufficienza renale • Ma i vecchi hanno anche frequentemente: • Bisogno di interventi chirugici • Indicazione alla terapia cronica con ACO

30. Raccomandazioni • La sospensione anticipata della terapia antiaggregante aumenta notevolmente il rischio di trombosi dello stent con possibile infarto acuto e morte • Prima di impiantare uno stent è necessario valutare se il paziente potrà eseguire adeguatamente una terapia antiaggregante. Se si ritiene che il paziente abbia una scarsa compliance o debba subire un intervento chirurgico nei successivi 12 mesi è preferibile non impiantare un DES

32. Terapia antitrombotica in paz con stent e indicazione ad ACO • L’associazione ACO-ASA è associata ad un maggior rischio di trombosi dello stent • L’associazione ASA-clopidogrel è associata ad un maggior rischio di eventi tromboembolici • L’associazione ACO-ASA-clopidogrel è associata ad maggior rischio emorragico • La triplice terapia antitrombotica per il minimo del tempo possibile è spesso il miglior compromesso

33. Considerazioni tecniche 2 DES? • Dato che nei pazienti che debbono subire un intervento chirurgico entro 12 mesi è preferibile non impiantare un DES • Considerato che nei pazienti con indicazione alla terapia cronica con ACO è preferibile non impiantare un DES • Nel vecchio, che spesso deve fare interventi chirurgici e che spesso ha indicazioni al terapia con ACO, nella maggioranza dei casi, forse, è preferibile non impiantare un DES