Gli indicatori socio-sanitari Misure di rischio, di outcome , di processo, di risultato

1. Gli indicatori socio-sanitariMisure di rischio, di outcome, di processo, di risultato Valutare in sanità: priorità, opportunità, discrezionalità Guglielmo Bonaccorsi Università degli studi di Firenze Dipartimento di sanità Pubblica

2. Cosa è la salute ? • La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale, sociale e non solo l’assenza della malattia o infermità • (Costituzione OMS-1946)

3. La sanità pubblica è la scienza e l’arte di •  prevenire le malattie, •  prolungare la vita •  promuovere salute fisica e mentale ed efficienza • attraverso sforzi organizzati della comunità per •  migliorare le condizioni igieniche dell’ambiente, •  controllare le infezioni ed educare l’individuo ai principi dell’igiene personale, •  organizzare il servizio medico ed infermieristico per la diagnosi precoce e il trattamento preventivo delle malattie, •  sviluppare organizzazioni sociali che assicurino ad ogni individuo della comunità uno standard di vita adeguato per il mantenimento della salute • C.E.A Winslow, 1920

4. Misurare la salute è una priorità di sanità pubblica? • Art. 32. La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

5. QUALE SALUTE, QUANTA SALUTE? OMS… Scopo della medicina è la tutela globale della salute, cioè la tutela, in ogni fase della vita, del benessere fisico, mentale e sociale dell’individuo, al fine di ottenere, mediante lo sviluppo armonico della personalità dei singoli e nel rispetto dell’equilibrio dinamico uomo-ambiente, una vita socialmente ed economicamente produttiva per tutti La tutela globale della salute si attua mediante una serie di interventi, nei confronti del singolo e della comunità, atti a promuovere, salvaguardare e ripristinare lo stato di salute intesa come pieno benessere fisico, mentale e sociale

6. Salute = grandezza misurabile • Divisione della salute in alcuni componenti fondamentali • Elaborazione di INDICATORI per ciascuno di tali aspetti • Elaborazione di criteri di lettura (indicatori) complessivi della realtà-salute • Approdo ai sistemi sanitari informativi (e non sistemi informativi sanitari): l’informazione quale strumento di decisione sulle politiche di salute

7. NB: Il principale obiettivo della valutazione dell'assistenza sanitaria è il miglioramento della qualità dell'assistenza stessa.

8. Inoltre, esistono altre motivazioni • sia di tipo economico, cioè contenimento e riduzione di spese, • sia di tipo scientifico legate alla complessità delle malattie, alla diversità dei casi individuali e alle numerose specializzazioni esistenti in campo medico.

9. Per questo è importante non solo fare una … • continua valutazione dell'assistenza sanitaria, Ma anche finalizzarla all'utilizzo ottimale dei mezzi disponibili e • al miglioramento della qualità [tecnico,scientifica e umana] dell'assistenza.

10. VALUTAZIONE processo attraverso il quale si attribuisce a qualche elemento un giudizio di valore su scale qualitative o quantitative usando tecniche e strumenti diversi. Nel contesto sanitario assumono interesse i cosiddetti indicatori: si tratta di strumenti metodologici semplici, costituiti da espressioni quantitative: Numeri, percentuali, tassi, proporzioni che forniscono una rappresentazionesintetica dei diversi aspetti del sistema in esame.

11. La sintesi è necessariamenteriduttiva È intuibile che un indicatore costituisca una sintesi necessariamente riduttiva della realtà, ed è proprio la difficoltà a definire e identificare in modo univoco e inequivocabile l'oggetto della misura che rende problematica la scelta degli indicatori.

12. REQUISITI di un INDICATORE • Un indicatore risulta valido se è: • Semplice:l'aspetto che l'indicatore vuole cogliere deve essere facilmente comprensibile; • finalizzato: costituito da misure rappresentative, capaci di cogliere gli obiettivi che si propone di raggiungere; • accettabile: applicabile alla maggior parte delle situazioni; • accurato: non deve essere inficiato da errori sistematici; • riproducibile: la misura dello stesso fenomeno, ripetuta più volte, deve dare solo variazioni minime; • integrabile: in grado, se associato ad altri, di dare una informazione globale della situazione

13. INDICATORI in CAMPO SANITARIO In camposanitario gli indicatori rappresentano tutte quelle informazioni che possono essere utilizzate per • laprogrammazione e • l'organizzazione dei servizi, OCCHIO all’OSPEDALE: l'ospedale concentra in sè la maggior parte delle risorse sanitarie e costituisce una delle fonti principali per l'analisi dello stato di salute/malattia della popolazione.

14. INDICATORI di … … struttura, utilizzo, processo, esito • Indicatori di struttura e di utilizzo: identificano la disponibilità delle risorse e la loro utilizzazione; • Indicatori di processo: valutano le modalità di svolgimento delle diverse attività di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione; • Indicatori di esito: misurano il cambiamento della storia naturale del paziente o di una comunità, in termini di efficacia e di soddisfazionedegliutenti.

15. INDICATORI di STRUTTURA e di UTILIZZO Gli indicatori più semplici da utilizzare e maggiormente confrontabili sono quelli di struttura, che si occupano di aspetti prevalentemente quantitativi dell'assistenza, ma indirettamente ne forniscono un'immagine qualitativa Ad esempio: • numero dei posti letto per 1000 abitanti , • numero di letti rispetto al numero del personale paramedico sono misure quantitative che possono dare un'immagine della qualità dell'assistenza.

16. “Cambiare non significa sempre migliorare, ma è certo che se si vuole migliorare si deve cambiare”  (Georg Christoph Lichtemberg) La volontà di cambiamento è quindi una componente fondante la natura umana e quindi della nostra società, la quale progredisce in tutte le sue componenti

17. Condizioni generali socio-economiche, culturali e ambientali Condizioni di vita e di lavoro . . Relazioni affettive e sociali . Fattori individuali di stile di vita . Età, sesso, fattori genetici

18. Il progresso della società si riflette su ogni aspetto della vita modificandone le dinamiche e le prospettive… Per questo motivo la sanità deve tener conto dei cambiamenti del contesto in cui si trova e degli stessi cambiamenti che avvengono al suo interno

19. Componenti misurabili della salute • Misura delle conseguenze negative su funzioni fisiche, psichiche, sociali • Misura del grado di soddisfazione dei cittadini per il proprio livello di salute • Misura del grado di soddisfazione dei cittadini per il tipo di risposta • Misura delle conseguenze economiche riferite alla presenza/assenza di certi livelli di salute (o di assenza di tali livelli)

20. La nascita di nuovi strumenti di indagine L'aumento delle patologie diagnosticabili e le terapie conseguenti L’aumento della “settorializzazione” della Medicina I progressi degli ultimi anni Si dimostra utile ricordare che Hanno portato determinate conseguenze come:

21. CHE TIPO DI INDICATORE? CHE TIPO DI INFORMAZIONE? CHE TIPO DI MISURA?

22. CHE TIPO DI INDICATORE? CHE TIPO DI INFORMAZIONE? CHE TIPO DI MISURA?

23. Indicatori – definizioni: • Elemento che riflette qualcosa che sta realmente accadendo alle persone e nella società (Muller, 1977) • Dimensioni della salute primariamente sociali, applicabili non solo a individui, ma a larghi aggregati di individui (lavoratori,comunità, stati) aventi carattere di misura utile (Elinson, 1977) • Destinati a generare informazione, in corso di cambiamento, sui livelli della salute individuale e collettiva, in grado di influenzare i decisori a ogni punto della gestione dei servizi sanitari (Kind, 1982) • Serie quantificabile di variabili che descrive una condizione di salute in una popolazione

24. Funzioni (mission) degli indicatori sanitari: • Assistere nella valutazione di interventi/programmi • Aiutare nella definizione degli obiettivi e delle priorità • Sviluppare un sistema di “bilancio sociale” della salute collettiva

25. Anche in ambito preventivo, qualunque azione implica misura I PASSI PER L’ATTUAZIONE DI UN INTERVENTO DI PREVENZIONE 1. Individuazione dei bisogni e della loro natura 2. Valutazione priorità dei bisogni 3. Individuazione degli interventi potenziali 4. Scelta dell’intervento 5. Valutazione priorità di intervento 6. Organizzazione intervento 7. Attuazione intervento 8. Valutazione post-intervento

26. Health Illness Feeling well Feeling ill Disease Function Malattia: definizioni e possibili misure Disease: cambiamento nella struttura e nelle funzioni di organi Illness: ciò che è generato dal soffrire e da altre esperienze della malattia (disease) Malattia fisica: è data dai cambiamenti nella struttura e funzione di organi Malessere mentale: è l’esperienza del disagio come sofferenza, ansietà, depressione Malattia sociale: è la rottura funzionale che colpisce le relazioni personali e la vita lavorativa

27. Salute = grandezza misurabile • Indicatori demografici, sociali ed economici • Indicatori sanitari • Di mortalità • Di morbosità • Riferiti a particolari gruppi di popolazione (madri, bambini, etc.) • Indicatori riferiti a stili di vita • Indicatori ambientali • Indicatori di impiego e di utilizzo di risorse sanitarie

28. Quanti significati per gli indicatori?G. Devoto, G.C. Oli: • Indicatore = genere di uccelli indicatoridi a coda con 12 penne propri dell’Africa, del Borneo, della Penisola di Malacca e dell’Himalaya. Così detti per l’abitudine che hanno di guidare uomini e animali verso gli alveari che essi cercano per mangiarne la cera. Hanno colori sobri, becco corto, unghie lunghe e ricurve.

29. Quanti significati per gli indicatori? • Indicatore = variabile che ci consente di descrivere in modo sintetico fenomeni complessi e di prendere decisioni per ottenere o mantenere cambiamenti • variabili ad alto contenuto informativo • Dimensioni di un indicatore: tempo, spazio, • Caratteristiche ideali: • Validità (sensibilità e specificità) • Potere informativo • Efficienza • Consenso • fattibilità

30. Famiglie di indicatori sanitari e di salute: • Indicatori grezzi: descrivono e misurano un fenomeno così come si presenta all’osservazione diretta • Specifici: contenuto informativo finalizzato a cogliere alcune “parti” di un’informazione complessiva • Standardizzati: consentono confronti tra fenomeni che si presentano in diverse dimensioni spazio-temporali

31. <= 900000000 <= 720000000 <= 540000000 <= 360000000 <= 179999984 European Region No data 891738048 Min = 0 Indicatori grezzi: popolazione europea e italiana, anno 2009 Italia: 59.870,124, anno 2009

32. Indice di vecchiaia: rapporto popolazione 64+/0-14 (10.555.935 /8.303.904) = 127% (2001) Indice di invecchiamento: rapporto popolazione 64+/pop.tot. = 18,7% (2001)

35. Particolari tipi di indicatori: • Basati su dati aggregati (misurazione contemporanea di più eventi o fenomeni) • Basati su eventi sentinella (particolare importanza dei sistemi di sorveglianza), costruiti individuando singoli eventi potenzialmente evitabili • Sulla base del parametro che si vuole misurare: • Indicatori di risultato • OUTCOME • OUTPUT • Indicatori di processo • Indicatori di attività

36. Esempio di indicatore di salute basato su dati aggregati: rapporto tra speranza di vita alla nascita e prodotto interno lordo pro capite

37. Reddito (PIL) simile, ma diversa speranza di vita, alfabetizzazione e indice di sviluppo umano (ISU) nel 1997, Sri Lanka e Costa d’Avorio

38. Quanti significati per gli indicatori? • Fenomeno di riferimento • Idea più o meno condivisa dalla comunità • Misura più o meno appropriata • Rappresentazione delle informazioni • Giudizio finale, che influenza i comportamenti

41. 060101 +Life expectancy at birth, in years 1990 Germany 1999 1970 Greece 1999 1970 France 1999 1970 Spain 1998 1987 Albania 2000 1970 Italy 1998 1981 Belarus 2000 1985 Bosnia-Herceg. 1991 1970 EUROPE 2000 1970 Austria 2000 1970 Russia 2000 1970 Romania 2001 1981 Kazakhstan 2000 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 First Available Last Available

44. Projected changes in life expectancy in selected African countries with high HIV prevalence, 1995–2000 65 60 55 50 45 40 35 Average life expectancy at birth, in years Botswana Zimbabwe Zambia Uganda Malawi projections 2000 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 Source: United Nations Population Division, 1996 World Health Organization UNAIDS–Addis–May 1999

46. 2008 ITALIA 2008 2008 Nord 2008 2008 Sud 2008 2008 Centro 2008 2008 Lombardia 2008 2008 Lazio 2008 2008 Campania 2008 2008 Sicilia 2008 2008 Toscana 2008 2008 Liguria 2008 0 1000000 2000000 3000000 4000000 5000000 6000000 7000000 Popolazione residente 65-74 M+F, Ultimo disponibile Popolazione residente 75+ M+F, Ultimo disponibile

47. Perché una particolare attenzione e finanziamenti dedicati alle risposte sociosanitarie…

48. Classificazioni possibili: infinite! • In base alla relazione con l’oggetto della misurazione • Indicatori diretti (es. morbosità per…) • Indicatori proxy (es. %PIL/abitante destinato all’assistenza sanitaria) • In base al tipo di attività che innescano • Indicatori descrittivi • Indicatori predittivi (es. demografici di proiezione) • Indicatori di valutazione • Indicatori di problema • In base al processo di programmazione • Indicatori di input (risorse) • Indicatori di processo (fase del consumo di risorse) • Indicatori di esito (output: val. economica; outcome: val. sanitaria)

49. Indicatori sanitari “classici” • Indicatori dello stato di salute • Mortalità generale e per patologia • Morbosità generale e per patologia • Indicatori di risorse assistenziali • Dipendenti/convenzionati del SSN • Numero di posti letto per acuti (totale, /100.000, etc.) • Tecnologie sanitarie • Formazione (es. numero di laureati in professoni san • Tarie/anno, etc.) • Indicatori di accesso/utilizzo/consumo di servizi sanitari e farmaci • Indicatori di spesa sanitaria • Indicatori di……….

50. Indicatori di mortalità in popolazioni “mature”. Patologia cardiovascolare e cerebrovascolare