Download
1 / 17
E N D
1. Klaidos medicinoje Loreta Marmiene
Kauno medicinos universitetas
2. Pacientu sauga? Sveikatos prieiuros kokybe?
Pacientu sauga sveikatos prieiuros strukturos ir procesai, kuriu taikymas sumaina nepageidaujamu ivykiu, atsirandanciu del sveikatos prieiuros sistemos poveikio, tiketinuma.
Pacientas turi teise gauti saugias sveikatos prieiuros paslaugas, o sveikatos prieiuros specialistas turi pareiga teikti saugias bei teise saugiai teikti pacientui sveikatos prieiuros paslaugas.
(Sveikatos prieiuros kokybes utikrinimo 2005 2010m. programa)
3. Pacientu sauga
78 proc. Europos gyventoju klaidas medicinoje vertina kaip svarbia problema savo alyje.
(Eurobarometer, Jan 2006)
4. Apibreimai Nepageidaujamas ivykis ivykis, ivykes del veikos, galejusios sukelti ar sukelusios nepageidaujama ieiti (rezultata) pacientui, daugiau del medicinines pagalbos teikimo ir organizavimo, negu del paties paciento ligos ar bukles. (Sveikatos prieiuros kokybes utikrinimo 2005 2010m. programa)
Praktikos klaida specialisto veikla, sukelusi pavoju ar padariusi ala paciento sveikatai.(SAM isak. 2007-04-11 Nr.V-255)
Neatitiktis sveikatos prieiuros istaigos ar jos darbuotoju veiklos neatitikimas teises aktais bei istaigos vidaus dokumentais nustatytu reikalavimu.(SAM isak. 2008-04-29 Nr. V-338).
5. Nepageidaujami ivykiai JAV kasmet 44 000 98 000 mirties atveju del nepageidaujamu ivykiu ir tai valstybei kainuoja 8,8 mlrd. doleriu. (The Institute of Medicine, 1999)
Australijoje sveikatos prieiuros nepageidaujamu ivykiu danis 16,6 proc. (The Quality in Australian Health Care Study, 1995)
Didiojoje Britanijoje kasmet ivyksta apie 850 000 nepageidaujamu ivykiu, i kuriu 44 000 baigiasi mirtimi.(National Patient Safety Agency, 2003)
Olandijoje i 1,3 mln. hospitalizacijos atveju 2004 m. buvo 5,7 proc. nepageidaujamu ivykiu.
Danijoje i 1 097 hospitalizacijos atveju nepageidaujamu ivykiu danis 9,0.
6. Nepageidaujamu ivykiu poveikis Pacientui
Paciento artimiesiems
Gydytojui
Medicinos personalui
Sveikatos prieiuros istaigai
Sveikatos apsaugos sistemai
Visuomenei
7. Kas itakoja nepageidaujamus ivykius? Aktyvus faktoriai:
Klaidinga veikla;
Neapdairumas, neatidumas;
Grubus paeidimai.
Latentiniai faktoriai:
Didelis darbo kruvis;
Neadekvacios inios ir patirtis;
Netinkamas vadovavimas;
Stresine aplinka;
Prasta komunikacija;
Netinkama iranga.
Reason BMJ March, 2000
8.
Nepageidaujama ivyki paprastai sukelia ne vienas veiksnys, bet daugybes aplinkybiu ir ivykiu tarpusavio saveika.
9. Mes negalime pakeisti mogaus, bet mes galime pakeisti salygas, kuriose mogus dirba. James Reason BMJ March 2000
10. Nepageidaujamu ivykiu ir klaidu nustatymas Medicininiu dokumentu tikrinimas;
Vidaus ir iores auditas;
Pacientu skundu analize;
Informacines technologijos ir e-sveikata;
Mirtingumo ir mirtamumo konferencijos;
Pacientu prieiuros stebejimas.
11. Nepageidaujamu ivykiu prevencija Efektyvi nepageidaujamu ivykiu valdymo sistema,orientuota i iu ivykiu prevencija, o ne postvencija :
Privaloma ir/ar savanorika nepageidaujamu ivykiu registravimo sistema;
Saugumo kulturos kurimas;
Rizikos valdymas;
Informaciniu technologiju diegimas;
Personalo mokymo sistema;
Medicinos studentu ugdymas...
12. Nepageidaujamu ivykiu registravimo sistema i sistema gali buti veiksminga priemone, kai praneimai naudojami pagerinti valdymo sistema ar ugdyti darbuotojus.
Praneimai ypatingai vertingi, kai i ju galima pasimokyti.
Klaidu praneimo sistema reikalauja dideliu itekliu bei pastangu, kad nenora nieko daryti paversti i efektyvia veikla.
13. Nepageidaujamu ivykiu registravimas Barjerai:
Baime kaltinimo kultura... skatina mones slepti klaidas del baimes buti nubaustiems
Skepticizmas;
Pasitikejimo stoka;
Didelis darbo kruvis;
Neaiku ka ir kaip registruoti.
Paskatos:
Anonimikumas;
Konfidencialumas;
Aiki registracijos tvarka;
Saugumas;
Mokymai apie saugumo problemas;
Pozityvus vadovu poiuris;
Kolegu palaikymas.
14. Nepageidaujamu ivykiu prevencija Saugumo kultura - ?
Personalo aikus supratimas, kad potencialiai gali ivykti kas nors bloga;
Kultura atvira ir teisinga;
Skatina mones kalbeti apie nepageidaujamus ivykius;
mones turi galimybe susipainti su tuo, kas vyksta ne taip, ir pataisyti padeti.
15. Nepageidaujamu ivykiu prevencija Rizikos valdymas - sveikatos prieiuros istaigos vadybine ir klinikine veikla, skirta nustatyti, ivertinti ir sumainti nepageidaujamu ivykiu rizika pacientams, sveikatos prieiuros istaigoje dirbanciam personalui ir ios istaigos lankytojams bei nuostoliu rizika paciai istaigai.
(Sveikatos prieiuros kokybes utikrinimo 2005 2010m. programa)
16. Nepageidaujami ivykiu valdymas Lietuvoje LR Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. rugpjucio 31 d. isakymas Nr. V-711 Del sveikatos prieiuros kokybes utikrinimo 2005-2010 m. programos patvirtinimo:
sukurti ir idiegti alies mastu vieninga nepageidaujamu ivykiu registravimo, stebesenos ir prevencijos sistema:
- privalomas registruoti nepageidaujamu ivykiu saraas;
- kompiuterine nepageidaujamu ivykiu registravimo ir analizes programa;
- ASPI skatinimo priemones ir tvarka u nepageidaujamu ivykiu registravima.
17. Nepageidaujami ivykiu valdymas Lietuvoje LR Sveikatos apsaugos ministro 2008 m. balandio 29 d. isakymas Nr. V-338 Del minimaliu asmens sveikatos prieiuros paslaugu kokybes reikalavimu aprao tvirtinimo:
Istaigoje privalomai registruojama ir analizuojama informacija apie nepageidaujamus ivykius ... susijusius su:
Medicinos prietaisu naudojimu;
Kraujo ir preparatu perpylimu;
Vaistiniu preparatu naudojimu;
Hospitaline infekcija;
Radiacine sauga.
18. Klysti mogika, Slepti klaidas nedovanotina, Nesimokyti i klaidu nepateisinama. Sir Liam Donaldson
