Jorge Salluh UTI e Unidade de Pós-operatório Instituto Nacional de Câncer Rio de Janeiro

1. Biomarcadores São Capazes de Prever a Mortalidade em Pacientes com Pneumonia Adquirida na Comunidade ? Jorge Salluh UTI e Unidade de Pós-operatório Instituto Nacional de Câncer Rio de Janeiro

2. Estratificação de Risco é essencial para : Alocação correta do paciente (UTI vs enfermaria) Inicio precoce de terapias adjuvantes Adequação da terapia antimicrobiana

3. A maior parte das intervenções clínicas para sepse grave funcionam SOMENTE (ou são mais eficazes) se iniciadas nas primeiras horas.... -”Early Goal Directed Therapy” (Rivers et al, NEJM 2001) – 6 h -Antimicrobianos (Kumar et al, Crit Care Med 2006) – 1-3h -Corticosteroides no choque séptico (Annane et al,JAMA 2002) – 8h -Proteína C ativada (DROTaa) (Bernard et al, NEJM 2001)- 24-48h -Controle glicêmico (Honiden et al, Int Care Med 2008) – 48h

4. Estratificação de Risco Atual...

5. Estratificação de Risco: Uso de Escores Pneumonia Severity Index Lim et al Thorax 2003 Fine et al, NEJM 1997

6. Estratificação de Risco: CURB-65 Identifica pacientes de alto risco Lim et al Thorax 2003

7. Estratificação de Risco: PSI Pneumonia Severity Index Identifica adequadamente pacientes de baixo risco Fine et al, NEJM 1997

8. Estratificação de Risco Pneumonia Severity Index : Laborioso e mais adequado a pacientes de baixo risco CURB-65 pode ser inadequado especialmente para a avaliação de pacientes jovens com desconforto respiratório e sem outras falências orgânicas

9. Biomarcadores: Já foram avaliados mais de 150 marcadores (incluindo: pró-formas, variantes, fragmentos). • Marcadores de : • Pro-inflamação (e.g., CRP, TNFα, IL-1β, IL-8) • Anti-inflammatórios (e.g., IL-10, IL-6, soluble TNF receptors) • Coagulação e fibrinólise (e.g., D-dimer, tissue factor, protein C) • Marcadores de : • Apoptose (e.g., caspase-3) • Vasoregulação (e.g., BNP, proBNP, bigET-1, calcitonin) • Disfunção orgânica e tecidual (e.g., NGAL, myoglobin, I-FABP, pulmonary surfactant proteins)

10. Características de um biomarcador ideal para prognóstico... -Cinética que permita elevação precoce -Detectável em sangue ou urina (ou outro fluido biológico fácilmente acessível) -Dosagem simples, barata e com resultado rápido -Biologicamente plausível (preferencialmente se dependente de interação patógeno-hospedeiro) Salluh & Bozza, Crit Care Med, 2008

11. AvaliaçãoPontual Boa paradiagnósticoouavaliaçãoprecoce AvaliaçãoSequencial Útilparamonitorarevoluçãoclínica e resposta a antimicrobianos Biomarcadores: Avaliação Pontual vs Sequencial Póvoa et al ICM 2002 Salluh & Bozza, Crit Care Med 2008

12. Proteína C Reativa

13. Proteína C Reativa e Disfunção Orgânica N=76 infected pts N=313 ICU pts CRP (mg/dl) SOFA r=0.34, r2=0.12 p=0.004 Lobo et al Chest 2003;123:2043 Póvoa et al Clin Microbiol Infect 2005;11:101

14. C-Reactive Protein in the Diagnosis and Assessment of Severity of Community-Acquired Pneumonia* N=118 pts AROC =0.86, sens=80.5% e Espec=80.7 para necessidade hospitalização Almirall et al Chest 2004

15. Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course N=60 pts Coelho et al, Crit Care 2007

16. Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course Não-sobreviventes N=202 pts Sobreviventes Salluh ; unpublished data Abstract on ATS 2009

17. Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course AUC = 0.73 N=202 pts PCR >0.5 ( do D1) é maracdor de mau prognóstico (sens= 0.81, Espec= 0.58, positive likelihood ratio 1.93, negative likelihood ratio 0.33 Salluh ; unpublished data Abstract on ATS 2009

18. Procalcitonina

19. Procalcitonin as a Predictor of Severity and Outcome in Community-acquired Pneumonia N=278 pts PCT= Linha negra, AUROC= 0.78 para mortalidade hospitalar Crist-Crainetal, AJRCCM 2007

20. Procalcitonin in Severe Community-Acquired Pneumonia Huang etal, AnnEmerMed 2008

21. Citocinas

22. Understanding the Inflammatory Cytokine Response in Pneumonia and Sepsis 1886 pts em 28 hospitais norte-americanos Avaliados diversas citocinas pró e anti-inflamatórias (Il-1, 6, 10, TNF) além de avaliação de SNPs Kellumetal, ArchIntMed 2007

23. Hormônios

24. Free and Total Cortisol Levels as Predictors of Severity and Outcome in Community-acquired Pneumonia Crist-Crainetal, AJRCCM 2007

25. Adrenal Response in Severe Community-Acquired Pneumonia:Impact on Outcomes and Disease Severity Salluhetal, Chest 2008

26. Adrenal Response in Severe Community-Acquired Pneumonia:Impact on Outcomes and Disease Severity Salluhetal, Chest 2008

27. Adrenal Response in Severe Community-Acquired Pneumonia:Impact on Outcomes and Disease Severity Salluh et al, Chest 2008

28. Coagulação

29. D-Dimer in Patients with Community-acquired Pneumonia Querol-Ribelles et al, Chest 2004

30. D-Dimer in Patients with Severe Community-acquired Pneumonia Requiring ICU admission AUROC= 0.711 CI 0.5087 to 0.9146 Salluhetal, Unpublshed data (Submitted)

31. Cytokine profiles as markers of disease severity in sepsis: A Multiplex Analysis “In this exploratory analysis we demonstrated that use of a multiple cytokine assay platform allowed identification of distinct cytokine profiles associated with sepsis severity, evolution of organ failure and death.” Bozza etal, CritCare 2007

32. A prospective, multicenter derivation of a biomarker panel to assess risk of organ dysfunction, shock, and death in emergency department patients with suspected sepsis Shaprio et al, Crit Care Med 2009

33. Biomarcadores São Capazes de Prever a Mortalidade em Pacientes com Pneumonia Adquirida na Comunidade !

34. Biomarcadores: Podem melhorar a estratificação de gravidade de PAC Predizer resposta a antimicrobianos e evolução clínica Podem ser incorporados a prática clínica