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Sédation d’un patient ayant un SDRA

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Sédation d’un patient ayant un SDRA. Jacques Albanèse SAR Hôpital NORD Marseille. SDRA définition. Syndrome caractérisé par inflammation aiguë du poumon hypoxémie systémique associée à une insuffisance ventilatoire régionale ou globale secondaire à

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s dation d un patient ayant un sdra

Sédation d’un patient ayant un SDRA

Jacques Albanèse

SAR Hôpital NORD

Marseille

sdra d finition
SDRAdéfinition

Syndrome caractérisé par

  • inflammation aiguë du poumon
  • hypoxémie systémique associée à une insuffisance ventilatoire régionale ou globale secondaire à
  • maladie sous jacente pulmonaire ou extrapulmonaire

Traitement urgent et efficace

sdra crit res diagnostiques
SDRACritères diagnostiques
  • Insuffisance respiratoire aiguë à début brutal ou rapidement progressif
  • PaO2/FiO2 < 200 mmHg quelque soit la PEP ou la FiO2
  • Présence d’opacités alvéolaires bilatérales diffuses à la radiographie standard de face du thorax
  • Absence de signe d’hypertension auriculaire gauche

Conférence de Consensus Américano-Européenne sur le SDRA Intensive Care Medicine 1994: 20; 225-32

Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

sdra crit res diagnostiques1
SDRACritères diagnostiques
  • Insuffisance respiratoire aiguë à début brutal ou rapidement progressif
  • PaO2/FiO2 < 200 mmHg quelque soit la PEP ou la FiO2
  • Présence d’opacités alvéolaires bilatérales diffuses à la radiographie standard de face du thorax
  • Absence de signe d’hypertension auriculaire gauche
  • SDRA confirmé après 24 h de VM avec PEP  5 cm H2O

Conférence de Consensus Américano-Européenne sur le SDRA Intensive Care Medicine 1994: 20; 225-32

Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

sdra probl matique
SDRAproblématique

Atteinte inflammatoire diffuse mais inhomogène du poumon

La TDM du thorax : infiltration dans les zone de déclive et des zones « normales » plus importante

La Rx du thorax: infiltration bilatérale qui parait diffuse

Fan E et al JAMA 2005; 294:2889-96

sdra probl matique1
SDRAproblématique

Atteinte inflammatoire diffuse mais inhomogène du poumon

Augmentation du volume courant et distension entraînent des lésions induites par la ventilation mécanique (VILI)

Zone de surdistension

Zone d’atelectasie

Pinhu L et al. Lancet 2003; 361:332-40

sdra probl matique2
SDRAproblématique

Les lésions induites par la ventilation mécanique (VILI) sont une réalité

sdra probl matique3
SDRAproblématique

La ventilation mécanique augmente la mortalité du SDRA

L’ARDS network (USA)N Engl J Med 2000;342:1301–8

  • Etude randomisée prospective
  • 861 patients
  • Vt = 6 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O

vs

  • Vt = 12 ml/kg, pression plateau < 50 cm H2O
    • Mortalité: 31 vs 39,8% (-22%)
    • Réduction du nombre de jours sous VM
slide9

SDRAobjectif de la prise en charge ventilatoire

L’objectif principal de la VM est de limiter les VILI (Pinhu L et al. Lancet 2003; 361:332-40)

  • Limiter la pression de plateau à 30 cm H2O +++
  • Le Vt doit être réglé entre 5 et 10 ml/kg (poids idéal)
  • Le mode de ventilation recommandé est la VAC
  • La pression de plateau doit être surveillé en continu (elle peut être mesuré que sur un patient adapté au ventilateur !!)

Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

slide10

SDRAobjectif de la prise en charge ventilatoire

  • En VAC l’effort inspiratoire non récompensé:⇧ les pressions transpulmonaires ⇒VILI
  • La désynchronisation ⇒⇧ le nombre cycles inspiratoires ⇒ ⇧la PEP intrinsèque ⇒VILI
  • Efforts musculaires entraînent une secrétion de cytokines ⇒inflammation généralisée
slide11

SDRAobjectif de la sédation

  • Sédation :
    • Confort :
      • analgésie et anxiolyse
      • adaptation suffisante au ventilateur
    • Thérapeutique :
      • permettre des réglages « non physiologique », éviter le risque d’asynchronisme
      • ⇩ consommation d’O2
    • Niveau:
      • optimale = minimale efficace pour éviter les curares et les VILI
      • rendre possible la curarisation

Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

slide12

SDRAniveau de sédation

« Un haut niveau de sédation est souvent nécessaire pour traiter la détresse respiratoire et la désynchronisation patient-ventilateur, la ventilation protectrice est une priorité »

(Kallet R et al Respir Care. 2001;46:1024-37)

Sédation optimale du SDRA = sédation profonde?

slide13

SDRAniveau et agents de la sédation

  • Analyse secondaire d’un sous groupe de l’ARDS network
    • 61 patients
    • 33 patients Vt = 6 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O

vs

    • 28 patients Vt = 12 ml/kg, pression plateau < 50 cm H2O
  • Sédation :
    • Niveaux de sédation, d’oxygénation et d’adaptation à la VM sont évalués et adaptés à intervalle régulier par infirmière ????
    • Pas de score d’évaluation de la sédation
  • Agent de sédation :
    • Lorazepam, midazolam
    • Propofol
    • Morphine, mepiridine et fentanyl
    • Halopéridol

Khan JM Crit Care Med 2005: 33; 766-771.

slide14

SDRAniveau et agents de la sédation

Équivalence lorazépan (mg)

Équivalence morphine (mg)

Khan JM Crit Care Med 2005: 33; 766-771.

slide15

SDRAniveau et agents de la sédation

  • Analyse secondaire d’un sous groupe de l’ARDS network
    • 111 patients
    • 53 patients Vt = 6 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O

vs

    • 47 patients Vt = 12 ml/kg, pression plateau < 50 cm H2O
  • Sédation:
    • Niveau de sédation ????
    • Pas de score d’évaluation de la sédation
  • Agent de sédation:
    • Midazolam
    • Propofol
    • Fentanyl

Cheng IW Crit Care Med 2005: 33; 63-70

slide16

Proportion de patients sous sédation en IV en continue pendant les 48 h après la randomisation

SDRAniveau et agents de la sédation

Posologie totale d’agents sédatifs pendant les 48 h après la randomisation

Cheng IW Crit Care Med 2005: 33; 63-70

slide17

SDRAniveau et agents de la sédation

  • Conclusions des études
  • Pas de différence de durée et de posologie de sédation entre les 2 stratégies ventilatoires
  • Mais pas de score de sédation entre les 2 groupes: possible sursédation???

Cheng IW Crit Care Med 2005: 33; 63-70

Khan JM Crit Care Med 2005: 33; 766-771

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SEDIC= 8

SDRAniveau et agents de la sédation

Étude de cohorte avant/après formation sur l’utilisation de ventilation protectrice chez des patients avec et sans ALI/SDRA

8-9=sédation profonde

Wolthuis et al. Critical Care 2007 11:R77

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SDRAniveau et agents de la sédation

Pas de différence en terme de besoin en agents de sédation

Morphine

Midazolam

Propofol

Wolthuis et al. Critical Care 2007 11:R77

slide20

SDRAniveau et agents de la sédation

  • Étude multicentrique, prospective, randomisée en double aveugle
    • 56 patients avec SDRA (PaO2/FiO2< 150 mmHg)
    • Vt = 6 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O
    • Sédation sans curare vs sédation avec curare (cisatracurium) pendant 48 heures
    • Sédation (midazolam + sufentanil)

⇨ Ramsay = 6 avec abolition de tout effort inspiratoire

Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

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SDRAniveau et agents de la sédation

Arrêt curare

Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

slide22

SDRAniveau de la sédation

Au total sédation profonde (Ramsay 5-6 ou SEDIC = 8) avec abolition de tout mouvement ventilatoire ?? pendant la phase aiguë du SDRA

(moment ou l’hypoxémie est maximum (48 à 72 heures))*

*Michael JR et al Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818-824

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SDRAagents de la sédation

Les agents de sédation les plus utilisés sont l’association d’un morphinique (morphine, sufentanil et fentanyl)

à

un hypnotique (benzodiazépine (midazolam) et/ou propofol et/ou kétamine?)

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SDRA

et

Curares

slide25

SDRAet curarisation

Utilisation des curares au cours du SDRA

  • 98% des patients ventilés au moins 1 fois(Hansen-Flashen JAMA 1990)
  • 25% des 902 patients « NIH ARDS Network » (N Engl J Med 2000;342:1301–8)
  • 38% des SDRA (231 pts) vs 9 % sans SDRA (5183 pts)(Arroliga Chest 2005)
slide26

SDRAet curarisation

«Une sédation optimale (minimale efficace) pouvant s’avérer suffisante, la curarisation ne doit pas être systématique au cours de la ventilation mécanique du SDRA   »

  • accord fort des experts

« Le recours à la curarisation peut être nécessaire, notamment à la phase initiale du SDRA, pour améliorer l’oxygénation ou si la sédation jugée optimale s’avère insuffisante pour permettre une bonne adaptation patient ventilateur  »

  • accord fort des experts

Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

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SDRAet curarisation

« Les curares peuvent également être employés s’ils contribuent à limiter la pression de plateau en dessous de 30 cmHO2 , notamment lorsque ni la PEP ni le volume courant ne peuvent être diminués »

  • accord faible des experts

Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

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SDRAet curarisation

  • facilitation de la ventilation
  • amélioration de l’hématose
  • diminuer les VILI

Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

sdra et curarisation
SDRA et curarisation

Effets des curares sur l’oxygénation et la mécanique ventilatoire

slide30

SDRAet curarisation

Étude ouverte randomisée comparant 2 niveaux de curarisation pendant 2 H

102 pts détresse respiratoire (PaO2/FiO2< 200mmHg)

Lagneau F et al. Intensive Care Med. 2002 Dec;28(12):1735-41

slide31

SDRAet curarisation

  • Étude multicentrique, prospective, randomisée en double aveugle
    • 56 patients avec SDRA (PaO2/FiO2< 150 mmHg)
    • Vt = 6 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O
    • Sédation sans curare vs sédation avec curare (cisatracurium, TOF = 0/4) pendant 48 heures
    • Sédation (midazolam + sufentanil)

⇨ Ramsay = 6 avec abolition de tout effort inspiratoire

Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

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SDRAet curarisation

Arrêt curare

Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

slide33

SDRAet curarisation

Arrêt curare

Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

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SDRAet curarisation

Arrêt curare

Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

slide35

SDRAet curarisation

Pronostic

Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

slide36

SDRAcurarisation et inflammation

  • Étude multicentrique, prospective, randomisée en double aveugle
    • 36 patients avec SDRA (PaO2/FiO2< 200 mmHg)
    • Vt = 4 à 8 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O
    • Sédation sans curare vs sédation avec curare (cisatracurium TOF = 0/4) pendant 48 heures
    • Sédation (midazolam + sufentanil)

⇨ Ramsay = 6 avec abolition de tout effort inspiratoire

Forel et al. Crit Care Med 2006 34: 2749-57

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SDRA curarisation et inflammation

Évolution des concentrations alvéolaires et sériques d’interleukine 1, 6 et 8 avant et après curarisation ou placebo administré pendant une période de 48 heures

Curare n=18

Curare n=18

Contrôle n=18

Contrôle n=18

P< 0,005

P< 0,037

P< 0,041

P< 0,038

Concentrations alvéolaires (pg/ml)

Concentrations sériques (pg/ml)

P< 0,017

NS

Forel et al. Crit Care Med 2006 34: 2749-57

slide38

SDRAcurarisation

L’utilisation des curares (cisatracurium) pendant 48 h à la phase précoce des patients en SDRA associé à une stratégie de VM protectrice s’associe à une amélioration de l’oxygénation et une réduction de la réponse inflammatoire (diminution des VILI ?)

L’impact sur le pronostic est en cours d’évaluation (ACURASYS)

Papazian L Réanimation 2007; 16: 88-95

slide39

SDRAsevrage de la sédation

Quand arrêter la sédation profonde?

slide40

SDRAsevrage de la sédation

Quand arrêter la sédation profonde?

Stabilisation amélioration désescalade

?

VM conventionnelle

Extubation

VM protectrice

Sevrage

VM

Sédation profonde +/- curarisation

Sédation « modérée »Ramsay 2-3

Sédation «intermittente »

2/3 du temps

Sessler CN Crit Care Med. 2005 ;33:S209-16

slide41

SDRAsevrage de la sédation

  • Guérison de la maladie sous jacente
  • PaO2 60 mmHg avec PEP entre 5 et 10 cm H2O et FiO2 50 %
  • Stabilité hémodynamique sans catécholamine
  • Pas d’acidose ventilatoire
  • Sédation sans curare

MacIntyre NR et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support Chest. 2001;120:375-396

slide42

SDRAsevrage de la ventilation mécanique

Sédation profonde

  • Phase de récupération:
  • Essai de ventilation en VSAI
  • Phase de repos en VAC

Sédation modérée

(Ramsay 2-3)

  • Haut niveau de VSAI:
    • 15-20 cm H2O au dessus 5 cm H2O PEP avec FiO2 = 50% entre 06:00 et 19:00
    • Phase de repos en VAC durant la nuit

Sédation intermittente

  • Bas niveau de VSAI:
    • 5-10 cm H2O au dessus 5 cm H2O PEP avec FiO2 = 50%
    • Peut rester plus de 24 h en VSAI

Arrêt sédation

  • Ventilation spontanée:
    • CPAP = 5 cm H2O avec FiO2 = 50%
    • Peut être extubé après 2 h de CPAP

Kallet R et al Implementation of a low tidal volume ventilation protocol for patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome. Respir Care. 2001;46:1024-37

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Sédation d’un patient ayant un SDRA

Conclusion

But de la sédation

  • Sédation confort
  • Sédation thérapeutique:
          • Correction des désordres physiologiques
          • Limiter les « VILI »
  • Sédation profonde optimisée à la phase aiguë évaluée quotidiennement
  • L’utilisation des curares est un adjuvant important dont les bénéfices restent encore à démontrer en terme de mortalité