Sédation – Analgésie du patient intubé en situation d
Download
1 / 65

Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye - PowerPoint PPT Presentation


  • 479 Views
  • Uploaded on

Sédation – Analgésie du patient intubé en situation d ’ Urgence. Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye. Département des Urgences - Pôle Urgence Hôpital Lapeyronie, CHRU-Montpellier 34000 FRANCE. COLRU 2013. Sédation – Analgésie : Plan.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye' - damali


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Sédation – Analgésie du patient intubé en situation d’Urgence

Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye

Département des Urgences - Pôle Urgence

Hôpital Lapeyronie, CHRU-Montpellier 34000 FRANCE

COLRU 2013


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Sédation – Analgésie : Plan

  • Pourquoi utiliser une sédation analgésie ?

  • Quelles drogues choisir en 2013 ?

  • Pour qui utiliser une sédation analgésie ?

  • Les dangers

  • Comment l’administrer

  • Place un protocole de sédation aux urgences / pré-hospitalier ?


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

BRUITS

DISCUSSIONS

CATHETERS

MONITORAGE

Agressions Physique et Psychique

Urgences

Douleur intense Inconfort

Détresse circulatoire

Détresse Neuro

Détresse Respi

MOBILISATION

Agitation++++


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Sédation – Analgésie

Utilisation de moyens pharmacologiques ou non :

- confort

- sécurité

  • NARCOSE (ANXIOLYSE) ANESTHESIE

  • ANALGESIE




Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Recommandation formalisées d’experts SFMU-SFAR

Anesthésistes-réanimateurs, favorisé l’utilisation des anesthésiants en réanimation et urgences

  • Connaissances

  • partage du savoir


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Intubation trachéale aux Urgences

Detressevitale et Traumatologie grave


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

2. Quelles moyens

thérapeutiques choisir ?


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

2. a. Moyens non médicamenteux

  • Position du patient, demi assi

  • Limiter les nuisances sonores

  • Contrôler l’environnement lumineux…

  • Prévenir et limiter la douleur induite par les soins ou la manipulation

  • Hypnose ?


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

2.b. Quelles drogues

choisir ?


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Les Médicaments

Hypnotiques

Analgésiques

–● Midazolam

–● Etomidate

–● Kétamine

–● Propofol

–● Thiopental

–● Morphine

–● Fentanyl

–● Sufentanil

–● Remifentanil

Curares

–● Succinylcholine

–● Rocuronium

–● Cisatracurium (Nimbex)


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Les Médicaments

Hypnotiques

Analgésiques

–● Midazolam

–● Etomidate

–● Kétamine

–● Propofol

–● Thiopental

–● Morphine

–● Fentanyl

–● Sufentanil

–● Remifentanil

Curares

–● Succinylcholine

–● Rocuronium

–● Cisatracurium (Nimbex)


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Quelle(s) drogue(s) ?

Hypnotique Morphinique

Anxiété Douleur

Choc Transit

Association

effets recherchés

effets secondaires

+

+

-

-



Hypnotiques
HYPNOTIQUES

  • Pharmacocinétique

* après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Propofol mieux que midazolam ?

2001

  • 27 RCT - 1624 patients

  • Différence durée de sevrage :

    • Sédation < 36h : ppf < mdz = 2.2h [95%CI, 0.8-3.7]

    • Sédation > 54h : absence d’évidence

  • Effets secondaires :

    • Hypotension 2.5 fois + fréquente avec le ppf

    • Hypertriglycéridémie 12 fois + fréquente avec le ppf


Morphiniques
MORPHINIQUES

  • Pharmacocinétique

* après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Remifentanil mieux que morphine ?

2004

Remifentanil aux urgences

non recommandé par les experts

( sédatif = midazolam )

n = 20

n = 20


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

3. Pour qui utiliser

une Sédation - Analgésie ?


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Sédation – analgésie

Transports intra ouinterhospitalier

En Salle d’Accueil des Urgences Vitales


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Transports intra ouinterhospitalier

N=123 TIH



Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Types de Sédation – Analgésie en situation d’urgence

Sédation de confort

Sédation thérapeutique

  • Détresses vitales

  • Traumatologie grave



Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Objectifs (1)

  • Assurer le confort :

non douloureux, calme, conscient /facilement réveillable

- Diminuer les risques pour le patient (autoextub…) ou l’entourage (hétéroagressivité)

- Préserver l’intégrité physique et psychique

  • Assurer la sécurité et faciliter les soins :

- Permet les gestes à visée diagnostique et/ou thérapeutique

- Optimisation de la ventilation mécanique


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Objectifs : Sédation thérapeutique

  • Spécifiques :

  • Traumatisé cranien grave (HTIC…)

  • Détresse respiratoire aigue (SDRA…)

  • Agitation extrême (toujours rechercher cause curable)

  • Détresses vitales (AAG, EME…)

  • Fin de vie (La loi 2005-370 du 22 avril 2005)



Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Difficultés rencontrées

  • Asynchronie ventilatoire :

Traiter l’agitation/douleur

Reconsidérer la cible

Curarisation si SDRA



Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

OBJECTIFS THERAPEUTIQUES

DE LA SEDATION ANESTHESIQUE

Patients intubés

  • Pplat

  • ERO2

  • PIC

  • Patient intubé

  • Adaptation au ventilateur

  •  consommation en O2

  • Neuroprotection

  • Calmer la douleur et/ou assurer le confort du patient


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

5. Comment administrer

une sédation analgésie ?


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Entretien de la Sédation

  • IVSE

  • Bolus : titré ttes 2mn

  • Midazolam 0,1 mg/kg/h

  • Propofol 1 à 5 mg/kg/h

  • Fentanyl 1 à 3 μg/kg/h

  • Sufentanil 0,15 à 0,6 μg/kg/h

  • Midazolam 1 mg

  • Propofol 10-50 mg

  • Fentanyl 50- 150 μg

  • Sufentanil 5- 10 μg

  • Cisatracurium (Nimbex) 0,1 à 0,2 mg/kg en bolus

  • Adapter les posologies pour obtenir l’état de conscience souhaité

  • Effets secondaires : Vasodilation Hypotension

  • Débuter la sédation–analgésie par la prescription d’un bolus, préférentiellement de morphinique.


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Comment sédater ?

Les 10 commandements :

Éviter de SURSEDATER (= COLLAPSUS) ++++++

SEDATER le moins longtemps possible      

RATIONALISER les besoins : - SCORES de vigilance et douleur

CHOISIR LA CIBLE de sédation la + adaptée possible

Rechercher la POSOLOGIE MINIMALE EFFICACE      

 l’agression et la douleur, place centrale de l’ANALGESIE

CHOISIR LA DROGUE :

. qui ne s’accumule pas

. avec un minimum d’effets secondaires

. Service Médical Rendu rapporté au COÛT


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

6. Quel monitorage ?

  • Général

  • Sédation


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Patient sous ventilation mécanique

  • Optimiser la sédation avant le recours à une curarisation

  • Monitorage systématique des patients sédatés

  • Surveillance :

  • - électrocardioscopique,

  • - pression artérielle non invasive ou invasive

  • - saturation pulsée en oxygène (SpO2)

  • - pressions inspiratoires et expiratoires, pplat

  • - Vti, Vte et capnographie (EtCO2),

  • - pic


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Quel monitorage ?

CIBLE THERAPEUTIQUE

?

EXPLORATIONS ELECTRO-PHYSIOLOGIQUES

Analyse bispectrale (BIS, BIS-XP, EEG)

Analyse des potentiels évoqués (PEA, PEV)

  • EXPLORATIONS BIOLOGIQUES

  • Dosages plasmatiques des psychotropes

  • OUTILS D’EVALUATION CLINIQUES ++++++++++++

  • Echelle de Vigilance-Agitation de Richmond (RASS)

  • Et

  • Echelle Comportementale de douleur

  • (Behavioral Pain Scale : BPS)

?




Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Echelle de Richmond : RASS

Souvenir…

Quel niveau de vigilance ?

agitation

adaptation

au ventilateur 

consommation en O2 

+4

+3

+2

+1

0

- 1

- 2

- 3

- 4

- 5

 durée de ventilation

 durée de séjour

complications de decubitus


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Conséquences du souvenir

Mémorisation Mémorisation

consciente inconsciente

?

Durée

de séjour

SYNDROME DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

4. Les dangers



Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Sédation dangereuse ?

10

Sebbane et al, abstract Eur J Em Med 2010


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Choc cardiovasculaire

Insuffisance respiratoire aiguë

 Durée

sevrage

 Perfusion

 Barotrauma

 Ventilation

Consom-

mation en O2

Inotrope nég.

Vasodilatateur

-

-

+

+

BENEFICE / RISQUE



Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

QuelProtocole ?



Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

SEDATION ANALGESIE

CONCLUSION

DOIT ETRE JUSTIFIEE

  • DOIT ETRE ADAPTEE et SECURISEE

  • MONITORAGE OBLIGATOIRE AVANT-PENDANT-APRES

MISSION D’UNE EQUIPE