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  1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TRIESTE FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA Dipartimento di Scienze della Riproduzione e dello Sviluppo Direttore: Prof. A. Ventura DOTTORATO DI RICERCA IN MEDICINA MATERNO-INFANTILE TERAPIA AEREOSOLICA CON ADRENALINA NELLE REAZIONI ALLERGICHE IN CORSO DI DESENSIBILIZZAZIONE ORALE AL LATTE Dottoranda: Dott.ssa Elena NERI Tutor: Dott. Egidio BARBI Anno Accademico 2008-2009

  2. allergyhope@gmail.com Martina- 5 anni e 10 mesi MARTINA'S SUCCESSFUL STORY Our daughter Martina turned seven in September. We celebrated her birthday with a complete change in her (and our) life. She had just been desensitized from a life-threatening allergy to milk. LIVING WITH A LIFE THREATENING ALLERGY In the following years Martina had a few accidental contacts with traces of milk, which were followed by worse and worse reactions. We took all the precautions that are usually recommended to parents of kids with life-threatening allergies: we learned to read between the lines of huge labels with microscopic letters, we avoided most restaurants, we replaced birthday cakes and treats with our favorite healthy (dairy free) foods, and we carried an Epipen wherever we went. Despite our best efforts, and despite Martina's complete cooperation, there were several accidental exposures to milk that finally led to the emergency room. Of course Martina felt different from the other kids: she could not join pizza parties, she never took part in bake sales at school, she couldn't even decorate Halloween cupcakes. We tried to do our best to make her feel normal, but it wasn't always easy, and the other "healthy" kids were not always very sympathetic; even some of her friends' parents felt uneasy about the responsibility they'd have to assume if they invited her over. NO CURE TO LIFE-THREATENING FOOD ALLERGIES? We became members of the Food Allergy and Anaphylaxis Network, and every once in a while we contacted a new doctor, but we always got the same answer: "There is no possible cure to life-threatening food allergies."

  3. QUALITÀ DI VITA PEGGIORATA DAL PUNTO DI VISTA NUTRIZIONALE, RELAZIONALE ED EMOTIVO … le invio tutta la documentazione in mio possesso con la speranza che il mio bambino possa trarre benefici dal programma che voi offrite e possa quindi vivere come gli altri bambini una vita spensierata senza dover chiedere ad ognuno prima di giocare o di salutare: “Cosa hai mangiato?” “Hai lavato la bocca e le mani?” “Mamma posso toccare questo?”

  4. Cosa si può fare per questi bambini ? è più alto il rischio di una desensibilizzazione orale in ambiente protetto con dosi misurate e lentamente progressive di latte o il non far niente con l’adrenalina “sempre in mano” (ma che 1 volta su 2, quando serve, non c’è)? • DIETA DI ELIMINAZIONE • adrenalina e trattamento tempestivo • attendere acquisizione di tolleranza • 50% ad 1 anno • 70% a 2 anni • 85% a 3 anni • 90% a 6 anni • 98% a 15 anni • 1- 2% allergici adulti J All Imm 1999 • desensibilizzazione orale

  5. INTENSITÀ DELLE REAZIONI ALLERGICHE ADRENALINA IM ANAFILASSI DA ALIMENTI (GRADO 5°): 0.5-1/10.000 bambini/anno Arch. Dis. Child. 2003; 88: 79-81

  6. Anafilassi: il farmaco salvavita L’adrenalina contrasta tutti i meccanismi patogenetici! Effetto Beta 1 aumenta la frequenza e la forza contrattile cardiaca

  7. Adrenalina aereosolica • 0,1 / 0,3 ml/Kg (max 5 mg) • LARINGOSPASMO/CROUP • BRONCHIOLITE • TACHIPNEA TRANSITORIA NEONATALE • Max 10% DELL’ADRENALINA NEBULIZZATA VIENE ASSORBITA

  8. POPOLAZIONE DELLO STUDIO 38 %

  9. CARATTERISTICHE PAZIENTI • Età media 6 anni • 24 F, 43 M • RAST classe 5 media (2-6) • Quantità media per scatenamento di reazione 0,288082 ml (0,09-12) di proteine latte = 9 cc latte puro (2 cc -1/2 stracchino) • in media dopo 36 min dall’assunzione di latte inizia la reazione (2-90 min) • in media dopo 29 min dal trattamento con aerosol +/- altri farmaci scompare la reazione

  10. tosse 41,5 % Orticaria prurito 50 % Rinite 21,7 % congiuntivite 16,9 % SINTOMI Laringospasmo 10,3 % nausea/vomito 12,2 % broncospasmo 60,4 % dol. addom. 19,8 % Faringodinia/ sensaz. soffoc. 34,9 % diarrea 0,9 %

  11. Parametri prima e dopo 95% 98%

  12. Altri farmaci • 83% delle reazioni ha ricevuto anche altri farmaci: • per via inalatoria cortisonico e/o broncodilatante • +/- per os antistaminico e/o cortisonico • 16,9 % cortisonico e.v. (eff. 4-6 h dopo) • 4,7% adrenalina IM

  13. 176 DESENSIBILIZZAZIONI PER LATTE 109 PZ NON HANNO PRESENTATO REAZIONI TRATTATE CON AEROSOL CON ADRENALINA 67 PZ HANNO PRESENTATO 1 O + REAZIONI TRATTATE CON AEROSOL CON ADRENALINA 106 REAZIONI TRATTATE CON AEROSOL CON ADRENALINA IN 100 REAZIONI 1 SOLO AEROSOL CON ADRENALINA IN 6 REAZIONI 2 AEROSOL CON ADRENALINA NESSUNO ADRENALINA IM 5 ADRENALINA IM 3 CORTISONE EV 4 CORTISONE EV

  14. 2001-2004 2005-2008 • 5 pz. adrenalina IM • (nessuno aveva fatto 2 aereosol prima) • Non è stata usata adrenalina IM (ma n° di desensibilizzazioni maggiori: 122 con 58 aereosol adrenalina > 54 desensibilizzazioni con 48 aereosol con adrenalina nel 2001-2004 ) • I medici della Cl Ped sono diventati più bravi a gestire l’aereosol con adrenalina? • È stata presa maggior dimestichezza con le reazioni in corso di desensibilizzazione?

  15. CONCLUSIONI • Adrenalina aereosolica valida alternativa adrenalina im • Ottima maneggevolezza • Arma in + perché è sempre possibile effettuare adrenalina im se fallisce l’aereosol

  16. ADRENALINA I.M. • Uso corretto EpiPen in 1/3 dei pz. (1/3 dei pz. non la sa usare e 1/3 ha paura di usarla) • … Ma spesso anche dei medici (Ped All Immun 2007: 18; 448-452) • Pochi sanno riconoscere la potenziale gravità dei sintomi (NEJM 1992;327:380-4) • Paura degli effetti collaterali e titubanza sia da parte del medico che da parte del pz. all’utilizzo tempestivo … POSSIAMO MODIFICARE LA PRATICA QUOTIDIANA CON QUESTA ESPERIENZA?

  17. Mai nessuno capirà questa è una emergenza… La mia testa se ne và........wooooooooooo Io non riesco a capire.... quello che mi succede.... sento il cuore che batte, sento il cuore che batte...... (ADRENALINA by Finley) 0,01 ml/Kg I.M. profonda nel muscolo vasto laterale della coscia (dose ma 0,5 mg)

  18. 2001-2004 5 PZ. ADRENALINA I.M. : • 1 nel 2001: PZ poliallergico (L, U, A) di 2 aa con RAST cl 6 che ha presentato laringospasmo, faringodinia, tosse e diff.resp. con broncospasmo (Sa O2 90%) > aereosol con adrenalina, ventolin e poi adrenalina im • 1 nel 2002: PZ allergico a L e U, di 3 aa con RAST cl 3 che ha avuto laringospasmo, broncospasmo e vomito (Sa O2 90%) pet therapy > aereosol con adrenalina + ventolin e urbason ev e poi adrenalina im

  19. 2001-2004 1 nel 2003: PZ allergico a L e U, di 5 aa con RAST cl 6 che ha presentato laringospasmo, faringodinia, tosse, diff. Resp con broncospasmo (Sa O2 88%) ed orticaria generalizzata > aereosol con adrenalina + clenil e 6 cpr Bentelan + Trimeton 3/4 fl ev + 0,2 mg adrenalina im 2 nel 2004: PZ allergico a L e U, di 8 aa con RAST cl 6 che ha avuto rinite, laringospasmo, broncospasmo e tosse con sensazione di soffocamento e orticaria generalizz > aereosol con adrenalina + ventolin e Urbason 5mg ev + adrenalina 0,25 IM PZ allergica a L e U, di 5 aa con RAST cl 6 che ha presentato laringospasmo, faringodinia, conigiuntivite, tosse, diff. Resp con broncospasmo (Sa O2 89%) ed orticaria generalizzata > aereosol con adrenalina e Bentelan 2 mg EV + 0,2 mg adrenalina im

  20. 100 ml di latte corrispondono a: