IZZIVI OBRAVNAVE apKOPB NA PRIMARNEM NIVOJU

1. IZZIVI OBRAVNAVE apKOPB NA PRIMARNEM NIVOJU asist.mag. Nena Kopčavar Guček, dr.med. asist.mag. Davorina Petek, dr.med. Katedra za družinsko medicino Medicinska fakulteta v Ljubljani

2. Osnovni pogoj za prepoznavanje apKOPB je predhodno postavljena diagnoza KOPB.

3. KOPB si zasluži našo pozornost, ker: • jo je moč preprečiti (cigaretni dim, drugi mikroklimatski pogoji) • je po podatkih WHO na 4. mestu kot vzrok smrti • v Sloveniji zaradi KOPB letno umre 600 ljudi • se je v zadnjem desetletju število ljudi s KOPB podvojilo

4. Tudi v našem okolju velja, da je KOPB: • pogosto spregledana • neprepoznana • nezadostno zdravljena • do nedavnega nizka javnozdravstvena prioriteta, nato Zakon o (ne)kajenju

5. PREDNOSTI družinskega zdravnika pri prepoznavanju KOPB: • kontinuirana oskrba • dobro poznavanje bolnika v njegovem bio-psiho-socialnem okolju • možnost prepoznavanja bolezni v zgodnjih fazah • razpolaga z medicinsko dokumentacijo • dobra dostopnost

6. OVIRE pri prepoznavanju KOPB v ambulanti družinskega zdravnika: • večina ljudi ni seznanjena z obstojem KOPB • neosveščenost javnosti glede povezave med kajenjem in KOPB • načelni pomisleki v zvezi s presejanjem • kadilci omalovažujejo in racionalizirajo zgodnje znake KOPB • nastop simptomov je počasen

7. Pri bolniku z DISPNEJO in KRONIČNIM KAŠLJEM so pomembni klinični podatki: • o kajenju in delovnem/bivalnem okolju • o značilnostih kašlja (trajanje,spremljajoči simptomi, izkašljevanje) • o dispneji pri naporu • o drugih boleznih (kronična ali akutna okužba dihal, bolezni srca, bolezni prebavil, anemija)

8. ANAMNESTIČNI kriteriji za postavitev diagnoze KOPB: • dolgoletni kadilec (kadi vsaj 10 let ali je bivši kadilec) • je izpostavljen prahu in kemikalijam (hlapi, dražljivci, dim) • je starejši od 40 let • (kronični kašelj) • (dispneja pri naporu)

9. Osnovna preiskava zapotrditev suma na KOPB je SPIROMETRIJA

10. POGOJI za izvedbo ambulantne spirometrije: • izobraženo in motivirano osebje • primeren prostor • spirometer (cca. 1500 EU) • čas • izobraževani program za zdravnika in medicinsko sestro (pribl.200 EU za vsakega)

11. OVIRE pri izvajanju AMBULANTNE SPIROMETRIJE: • pomanjkljiv javnozdravstveni interes ( ni presejanja, neustrezni napisi na ovojnini cigaret) • omejene organizacijske možnosti • nezadostna skrb za motiviranost zdravnikov

12. VREDNOTENJE spirometrije: • FEV1/SVC (ali FVC) < 70%: obstrukcija • pri znakih obstrukcije je treba izvesti bronhodilatatorni test • apliciramo 4 vpihe salbutamola in ponovimo spirometrijo (test je pozitiven, če se FEV1 poveča za 12% referenčne vrednosti in za vsaj 200 ml) • pri KOPB je bronhodilatatorni test večinoma negativen

13. 6-stopenjska obravnava KOPB (interdiscipninarnost!): • zgodnje prepoznavanje • edukacija bolnikov in javnosti (preventiva!) • zmanjšanje in odprava simptomov • učinkovito preprečevanje poslabšanj • spodbujanje zavzetosti za zdravljenje • stalno spremljanje bolnika

14. POSEBNOSTI obravnave KOPB v ambulanti družinskega zdravnika: • stalno preventivno delovanje • možnost večkratne kontrole inhalacijske tehnike • nadzor poteka in parametrov bolezni • zgodnje zaznavanje poslabšanja • dobra dostopnost • spremljanje zavzetosti za zdravljenje (adherence) • ocena bolnikovega okolja • specifičen način komuniciranja

15. Primer procesnih KAZALNIKOV KAKOVOSTI za obravnavo KOPB: • Bolnikom z novoodkrito KOPB je treba v 3 mesecih po postavitvi diagnoze svetovati o prenehanju kajenja ali jih napotiti na program odvajanja. • Bolniki z nanovo predpisanim inhalacijskim bronhodilatatorjem je treba dati navodila za pravilno uporabo inhalatorjev. • Ambulantno predpisana zdravila za KOPB morajo biti v zdravstveni dokumentaciji označena ob času poslabšanja. • V času poslabšanja KOPB morajo biti v zdravstveni dokumentaciji označeni vitalni znaki, vključno s frekvenco dihanja, pulzom, temperaturo in krvnim tlakom. • Bolniki s KOPB morajo biti cepljeni proti gripi. (Rand`s quality assessment tool`s system, Chest 2006:130)

16. SIMPTOMI pri apKOPB (po Anthonisenu) • Tip I-prisotni so vsi trije simptomi: dispneja, povečanje količine sputuma, povečana gnojnost sputuma • Tip II-prisotna kombinacija katerihkoli dveh od naštetih simptomov • Tip III-prisoten je le eden od naštetih »glavnih« simptomov in še eden izmed naslednjih:infekcija zgornjih dihal v preteklih petih letih, več piskanja, struganja, več kašlja, febrilnost ali celo hipotermija brez drugega vzroka, za 20% večja frekvenca dihanja

17. KLINIČNI DEJAVNIKI, ki označujejo težko poslabšanje: • vrednost FEV1 v stabilnem obdobju pod 50% • podatek o predhodnem težkem poslabšanju ali intubaciji in umetni ventilaciji • sočasne bolezni (npr.bolezni kardiovaskularnega sistema, ledvična insuficienca) • trenutno zdravljenje (predvsem TZKD)

18. KLINIČNI ZNAKI pri aeKOPB: • motnja zavesti • uporaba dodatne dihalne muskulature • paradoksno dihanje • frekvenca dihanja nad 30/min • novo nastala cianoza • pojav perifernih edemov

19. Shema obravnave apKOPB v ambulanti družinskega zdravnika(1): • Anamneza (po Anthonisenu) nespecifični znaki: rinitis, utrujenost, zaspanost, zmedenost,zvišana temperatura, občutek utesnjenosti prsnega koša… 2. Klinični pregled: temperatura, frekvenca dihanja in pulza, krvni tlak, ocena perifernih edemov in stanja zavesti 3.Pulzna oksimetrija: izmerjena vrednost <90%, nemudoma napotiti v bolnišnico!

20. Shema obravnave apKOPB v ambulanti družinskega zdravnika (2): 4. Laboratorijske preiskave (za izključitev drugih bolezni): CRP, L, Na, K, kreat, sečnina, glu, plinska analiza-če je izvedljiva, acidoza je indikacija za hospitalizacijo! 5. Dodatne preiskave-za izključitev drugih bolezni: RTG pc, EKG

21. DG ap KOPB • Hudo poslabšanje • Težka KOPB • Resp. acidoza • Pom. sočasne bol. • Negotova dg • Neustrezne domače razmere NE DA Ambulantna oskrba napotitev Znaki bakterijskega infekta DA NE antibiotik Povišanje odmerka bronhodilatatorja/ipratropija Inhalacija preko velikega nastavka Oralni GK (pri hudi stopnji KOPB) DA NE Izboljšanje spremljanje Ukrepi za preprečevanje ap KOPB

22. ZAKLJUČKI • Uspešna obravnava bolnika z apKOPB v ambulanti družinskega zdravnika je mogoča le ob predhodni postavitvi diagnoze KOPB. • Možnost preventivnega delovanja, dobra dostopnost, kontinuiteta odnosa med družinskim zdravnikom in bolnikom nudijo možnosti za uspešno obravnavo KOPB. • Deljena skrb za bolnika, multidisciplinarna obravnava, upoštevanje bolnikovih potreb, možnosti in kakovosti življenja so pomembni dejavniki obravnave KOPB. • Dostopnost različnih preiskav, tehnična opremljenost, dosegljivost specialistične obravnave in individualnost vsakega bolnika bodo sooblikovali smernice obravnave. • Realni kazalniki kakovosti obravnave, uporabne smernice, poučenost strokovne in laične javnosti in zadovoljstvo bolnika so pogoji za dobre izide zdravljenja KOPB in apKOPB.