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Reunión sobre “Herramientas de entrenamiento en Gastroenterología” Viernes 24 de abril 2009

Reunión sobre “Herramientas de entrenamiento en Gastroenterología” Viernes 24 de abril 2009. Dr. Alberto Espino. Calidad Del latín qualĭtas, -ātis Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor Real Academia Española www.rae.es.

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Reunión sobre “Herramientas de entrenamiento en Gastroenterología” Viernes 24 de abril 2009

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  1. Reunión sobre “Herramientas de entrenamiento en Gastroenterología” Viernes 24 de abril 2009 Dr. Alberto Espino

  2. Calidad Del latín qualĭtas, -ātis Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor Real Academia Española www.rae.es

  3. Medidas de Calidad para Colonoscopía American College of Gastroenterology Subcommittee on Colorectal Cancer Screening and Surveillance Adaptado de http://www.acg.gi.org

  4. Agenda • La calidad – ¿Por qué debería preocuparle? • Indicadores de calidad publicados para colonoscopía • Estándares para la documentación de procedimientos endoscópicos 10/20/2014 ACG Quality Measures

  5. ¿Qué significa calidad? • Merriam-Webster • a: grado de excelencia • b: superioridad en el tipo • Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) • Investigación del desarrollo de medidas válidas y confiables del proceso y los resultados de la atención, la causalidad y la prevención de errores en la atención de la salud. • National Committee for Quality Assurance (NCQA) • La calidad de la atención y servicios prestados por los planes de salud • HEDIS • Un conjunto de medidas de rendimiento que comparan la eficacia de realizar los planes de salud en áreas clave: calidad de la atención, el acceso a la atención y satisfacción de los miembros con el plan de salud y médicos 10/20/2014 ACG Quality Measures

  6. ¿Por que debería preocuparle de la calidad? • Pay for Performance • Es un formato de seguro de salud en el que los proveedores son recompensados por la calidad de los servicios de salud • También conocido como "P4P" o "basadas en el valor de compra", este modelo de pago recompensa a médicos, hospitales, grupos médicos, y otros proveedores de servicios de salud para el cumplimiento de determinadas medidas de la ejecución de la calidad y la eficiencia • Desincentivos, tales como la eliminación de los pagos por las consecuencias negativas de la atención (errores médicos) o el aumento de los costos 10/20/2014 ACG Quality Measures

  7. Indicadores de calidad para ColonoscopíaPre-evaluación Indicación apropiada Consentimiento informado Intervalos de vigilancia recomendados Preparación 10/20/2014 ACG Quality Measures

  8. Indicadores de calidad para ColonoscopíaIndicaciones apropiadas Evaluación de una anormalidad de un estudio imagenológico Evaluación de una hemorragia digestiva no explicada Hematoquezia Melena después de un haber excluido origen GI alto Presencia de sangre oculta fecal Anemia ferropriva inexplicada ASGE and U.S. Multi-Society Task Force (2002) 10/20/2014 ACG Quality Measures

  9. Indicadores de calidad para ColonoscopíaIndicaciones apropiadas EII crónica: determinación del grado de actividad de la enfermedad Diarrea de origen no explicada clínicamente significativa Identificación intraoperatoria de una lesión que no resulta evidente en la cirugía (por ejemplo, sitio de polipectomía, ubicación de un sitio de la hemorragia) Tratamiento de hemorragia de lesiones como malformaciones vasculares, úlceras, neoplasias, y sitio de polipectomía 10/20/2014 ACG Quality Measures

  10. Retiro de cuerpo extraño Extirpación de pólipos de colon Descompresión de megacolon agudo no tóxico o vólvulo sigmoideo Dilatación con balón de lesiones estenóticas (ej, estenosis anastomótica) Tratamiento paliativo de tumores estenosantes o hemorrágicos (ej, láser, electrocoagulación, stent) Marcar localización de una neoplasia Indicadores de calidad para ColonoscopíaIndicaciones apropiadas

  11. Indicadores de calidad para ColonoscopíaDetección y vigilancia de neoplasias de colon Examen para evaluar todo el colon por cáncer sincrónico o pólipos neoplásicos en un paciente con cáncer o tratamiento de pólipos neoplásicos Screening de pacientes asintomáticos de riesgo promedio de neoplasia de colon Colonoscopía para remover lesiones neoplásicas sincrónicas en el momento de la resección curativa del cáncer Después de un adecuada clearence de pólipos neoplásicos, inspeccionar en intervalos de 3-5 años 10/20/2014 ACG Quality Measures

  12. Los pacientes con historia familiar importante Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) o Sd de Lynch Colonoscopia cada 2 años a partir de la edad de 25 años o 5 años más joven del diagnóstico más precoz del cáncer colorrectal. Colonoscopia anual debería comenzar a la edad de 40 años Cáncer colorrectal esporádico <60 años Colonoscopia cada 5 años a la edad empezando 10 años antes del familiar afectado y cada 3 años, si se encuentra un adenoma Indicadores de calidad para Colonoscopía Detección y vigilancia de neoplasia colónica 10/20/2014 ACG Quality Measures

  13. En pacientes con pancolitis (CU o Crohn) > 8 años de duración o con colitis izquierda de > 15 años de duración Colonoscopia cada 1-2 años con biopsias sistemáticas para detectar displasia Indicadores de calidad para Colonoscopía Detección y vigilancia de neoplasia colónica 10/20/2014 ACG Quality Measures

  14. La vigilancia depende de: Historia familiar de CCR Historia personal de CCR Adenoma Número Histología (cáncer, velloso, alto grado displasia) Indicadores de calidad para colonoscopíaVigilancia recomendada post-polipectomía y post-cáncer 10/20/2014 ACG Quality Measures

  15. Indicadores de calidad para colonoscopíaVigilancia recomendada post-polipectomía y post-cáncer 10/20/2014 ACG Quality Measures

  16. Indicadores de calidad para colonoscopíaVigilancia recomendada post-polipectomía y post-cáncer 10/20/2014 ACG Quality Measures

  17. Vigilancia = intervalo de examinaciones de pacientes con EII con extenso compromiso colónico en quienes no se ha detectado displasia. Después de 8 años de pancolitis o 15 años de colitis izquierda. Cada 2-3 años hasta 20 años del inicio de los síntomas, desde entonces anualmente Indicadores de calidad para colonoscopía Colitis Ulcerativa y Crohn 10/20/2014 ACG Quality Measures

  18. Debería ser obtenido en el mismo día o según los requerimientos de las leyes locales o de las políticas institucionales. Debe discutir los riesgos, beneficios, y alternativas al procedimiento Riesgos: Hemorragia Perforación Infección Sedación eventos adversos Diagnósticos no realizados Complicaciones de la vía endovenosa Indicadores de calidad para ColonoscopyConsentimiento Informado 10/20/2014 ACG Quality Measures

  19. Indicadores de calidad para ColonoscopíaCalidad de la preparación Dividir la preparación de dosis del purgante 6 ensayos han dividido la dosificación directamente con PEG, fosfato sódico o ambos Todos mostraron que la dosificación dividida fue superior a una dosis única de administración el día antes de la colonoscopia 10/20/2014 ACG Quality Measures

  20. Indicadores de calidad para ColonoscopíaIntra-procedimiento Tasas de intubación cecal Tasas de detección de adenomas Tiempo de retirada Biopsias en diarrea crónica Número de muestras de biopsia en vigilancia de EII Pólipos endoscópicamente extirpados 10/20/2014 ACG Quality Measures

  21. Definición: paso del colonoscopio a un punto proximal a la válvula ileocecal Se recomienda la fotodocumentación Hitos Orificio apendicular Válvula ileocecal Intubación de íleon terminal Intubación cecal > 90% de los casos > 95% de los casos de screening de CCR Indicadores de calidad para ColonoscopíaTasas de intubación cecal 10/20/2014 ACG Quality Measures

  22. Proporción de la población asintomática de screening > 50 años, en los cuáles se debería detectar adenomas. ≥ 25% Hombres ≥ 15% de mujeres Indicadores de calidad para for ColonoscopíaTasas de detección de adenomas 10/20/2014 ACG Quality Measures

  23. Indicadores de calidad para ColonoscopíaTiempo de retirada Aumento significativo de la detección de lesiones neoplásicas donde el tiempo de retirada es ≥ 6 min Barclay. NEJM 2006. 10/20/2014 ACG Quality Measures

  24. ¿ Por qué la colonoscopía es imperfecta ? Rápido crecimiento de los tumores Riesgo aumentado: microsatellite instability (MSI) Afecta el "intervalo" del cáncer 10/20/2014 ACG Quality Measures

  25. Secuencia adenoma-carcinoma Nature Review Cancer 2005;vol 5:199-209

  26. ¿ Por qué la colonoscopía es imperfecta ? Limitaciones técnicas de la colonoscopia Mucosa oculta Lesiones planas Aplicación ineficaz de las tecnologías actualmente disponible (técnica subóptima o tiempo insuficiente) Polipectomía inadecuada Preparación intestinaI inadecuada 10/20/2014 ACG Quality Measures

  27. Objetivos: ubicación y número de biopsias Biopsias en los 4 cuadrantes cada 10 cm del colon 28 a 32 muestras de biopsias (mínimo) Indicadores de calidad para ColonoscopíaColitis Ulcerativa y Crohn 10/20/2014 ACG Quality Measures

  28. Los pólipos pediculados y sésiles <2 cm no deben ser enviados para la resección quirúrgica o sin un intento de resección endoscópica o de la documentación de la inaccesibilidad endoscópica Factores modificadores Ubicación Acceso La estabilidad del paciente Indicadores de calidad para ColonoscopíaExtirpación colonoscópica de pólipos 10/20/2014 ACG Quality Measures

  29. Indicadores de calidad para ColonoscopíaPost-procedimiento Incidencia de perforación Incidencia de hemorragia post-polipectomía Manejo de la hemorragia post-polipectomía 10/20/2014 ACG Quality Measures

  30. Incidencia de la perforación por tipo de procedimiento Tasa global de perforación 2 de cada 1000 de todas las indicaciones 1 de cada 1000 colonoscopias de screening 5% de las perforaciones colonoscópicas son mortales Indicadores de calidad para ColonoscopíaPost-procedimiento 10/20/2014 ACG Quality Measures

  31. La hemorragia es la complicación más común de una polipectomía Se debe medir la incidencia de hemorragia post-polipectomía Riesgo de hemorragia post-polipectomía Riesgo global es <1% Hasta 10% pólipos > 2 cm Indicadores de calidad para ColonoscopíaPost-procedimiento 10/20/2014 ACG Quality Measures

  32. > 90% de la hemorragia post-polipectomía puede ser manejada sin tratamiento quirúrgico Repetir la colonoscopía La base del pólipo pediculado puede ser tratada con clips, epinefrina, termocoagulación, loops. Indicadores de calidad para ColonoscopíaPostprocedimiento

  33. Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar Demografía e historia del paciente Evaluación de riesgo y comorbilidad del paciente Indicación (es) del procedimiento Descripción de la técnica del procedimiento Conclusiones colonoscópicas Evaluación Intervención/eventos no planificados Plan de seguimiento Patología 10/20/2014 ACG Quality Measures

  34. Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar Documentación del consentimiento informado Documentación del plan de manejo para la anticoagulación Documentación del plan de manejo adoptado para los pacientes con marcapasos y desfibriladores implantables 10/20/2014 ACG Quality Measures

  35. Evaluación de riesgo y comorbilidad del paciente Documentación de la clasificación ASA No organic, physiologic, biochemical or psychiatric disease Mild to moderate systemic disease Well controlled with medical management Diabetes Stable coronary artery disease Severe systemic disturbance Severely limits normal activity Severe stroke Congestive heart failure Life-threatening severe systemic disorder Acute myocardial infarction Respiratory failure Moribund Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar

  36. Indicaciones del procedimiento Uso de intervalos de screening recomendados basados sobre la factores de riesgo personal/familiar Uso de intervalos de vigilancia recomendados post resección de pólipos y cáncer Uso de intervalos de vigilancia recomendados para colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn Uso de descriptores para rectorragia Razones documentadas para la desviación de las directrices recomendadas Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar

  37. Documentación de los objetivos de la sedación, los medicamentos y dosis Documentación de hitos cecal Tasa de intubación cecal: Numerador: número de exámenes en el que se documentan hitos cecal. Denominador: número de exámenes en el que se pretendía intubación cecal La media de tiempo de retirada durante la endoscopia cuando no se realizan biopsias o polipectomías Documentación de la calidad de la preparación intestinal Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar 10/20/2014 ACG Quality Measures

  38. La estandarizaciónde la calidad no ha sido validada Excelente: detectar pólipos <5 mm Bueno: detectar pólipos ≥ 5 mm Mínima: detectar pólipos ≥ 1 cm Pobres: no puede detectar pólipos ≥ 1 cm El grupo de trabajo ASGE considera que el procedimiento es adecuado si los pólipos detectables son > 5 mm o Indicadores de calidad para colonoscopíaDocumentación de la calidad de preparación 10/20/2014 ACG Quality Measures

  39. Evaluación de resultados del procedimiento Documentación de las intervenciones imprevistas durante la colonoscopia Grabar cualquier complicación intra o post procedimiento terapéutico Documento en el que los pacientes recibieron instrucción sobre cómo manejar los eventos adversos después del alta Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar 10/20/2014 ACG Quality Measures

  40. Plan de seguimiento Documentación de la comunicación de los resultados y recomendaciones de la colonoscopia para el paciente y el médico tratante Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar 10/20/2014 ACG Quality Measures

  41. En resumen … Es importante preocuparse de la calidad de la colonoscopía Aplicar los indicadores publicados Pre-evaluación Intra-procedimiento Post-procedimiento Usar documentación estandarizada

  42. Referencias • Screening • Rex et al. Am J Gastroenterol 2009;104:739-750. • Levin et al. Ca Cancer J Clin 2008;58:130. • Vigilancia post resección de pólipo/cáncer • Winawer et al. Gastroenterology 2006;130:1872 • Rex et al. Gastroenterology 2006;130:1865 • Nature Review Cancer 2005;vol 5:199-209 • Indicadores de calidad • Rex et al. Am J Gastroenterol 2006;101:873. • Rex et al. Am J Gastroenterol 2002;97:1296.

  43. Gracias por su atención

  44. ESQUEMA DE HAGGITT REFERENTE A NIVELES DE INFILTRACIÓN DEL CARCINOMA EN LOS ADENOMAS PEDICULADOS Y SESILES Adenoma Maligno

  45. Hallazgos que indican alto riesgo de cáncer residual y/o metástasis nodales • Poorly differentiated histology • Lymphovascular invasion • Cancer at the resection or stalk margin • Invasion into the submucosa of the bowel wall • Invasive carcinoma in a sessile polyp • Invasive carcinoma with incomplete polypectomy Up To Date online

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