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Substitutionstherapie in Deutschland

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Substitutionstherapie in Deutschland. Professor Dr. Hans-Ulrich Wittchen Sprecher des BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT Direktor Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie Technische Universität Dresden. Ergebnisse der COBRA Studie . Übersicht. Ziele Design der COBRA-Studie

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Presentation Transcript
substitutionstherapie in deutschland

Substitutionstherapie in Deutschland

Professor Dr. Hans-Ulrich Wittchen

Sprecher des BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT

Direktor

Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie

Technische Universität Dresden

Ergebnisse der COBRA Studie

slide2
Übersicht
  • Ziele
  • Design der COBRA-Studie
  • Ausgewählte Ergebnisse
  • Zusammenfassung und Fazit
substitution opiatabh ngiger ziele von cobra
Substitution Opiatabhängiger: Ziele von COBRA*
  • Bundesweite Versorgungsepidemiologie: Wer bietet, in welchem Umfang, bei welchen Patienten Substitution an?
  • Häufigkeit des Einsatzes verschiedener Substitutionsmittel
  • Allokations- und Indikationsvorgehen in der Routineversorgung
  • Einsatz psychosozialer – psychotherapeutischer Interventionen
  • Berücksichtung/ Therapie komorbider Erkrankungen (Hepatitis C, HIV)
  • Richtlinien, Qualitätssicherung, Versorgungs- und Umsetzungsprobleme

Sisi-Depressionstag

* Cost-Benefit and Risk Appraisal of Substitution Treatments

ist die versorgung effektiv
Ist die Versorgung effektiv?
  • Wie ist die Haltequote?
  • Wieviele schaffen Abstinenz oder Wechsel in drogenfreie Therapieformate?
  • Wie ist die Mortalität?
  • Gelingt die Reduktion des Drogenkonsums (Opiate, andere Drogen)
  • .. die Besserung der körperlichen Begleiterkrankungen
  • .. die Bessserung der psychischen Leiden
  • .. die Besserung der Lebensqualität?
  • Welche Versorgermodelle sind am erfolgreichsten?
  • Direkte und indirekte Kosten und Nutzen der Behandlung

Sisi-Depressionstag

slide5
Design der COBRA-Studie

Vorstudie

Grundgesamtheit substituierender Ärzte/Einrichtungen

(N = 3.006)

Bundesweite Zufallsstichprobe

Teilnahme Vorstudie (Jun-Sep/2003):

N = 379 Ärzte/Einrichtungen

Ziel: Charakterisierung von Einrichtungstypen

Vorbogen

Anonymer Fragebogen

slide6
Design der COBRA-Studie

Hauptstudie: Prospektiv-longitudinal 12-Monats Design

Teilnahme Hauptstudie Baseline (2-3/2004) :

N = 223 Ärzte/Einrichtungen mit N = 2.694 Patienten

86 Kleine Einrichtungen

(<10 P/T)

101 Mittelgroße Einrichtungen

(10-40 P/T)

36 Große Einrichtungen

(>40 P/T)

3 Zwischen-assessments (harte outcomes, Haltequote)

Follow-up (Gesamt: N=2,442; RR:91%)

Volle follow-up Informationen: (noch in Therapie: N=1615)

Patienten

Fragebogen

Arztassessment

Fragebogen

Standardisiertes Urin-

Drogenscreening

Kosten Studie (Erhebung aller direkten und indirekten Kosten)

slide7
Wo wird substituiert?

Verteilung der Einrichtungen

N = 223

Verteilung der Patienten

N = 2.694

mittelgroße

Einrichtungen

10-40 Pat/T

45,3%

kleine

Einrichtungen

<10 Pat/T

31,5%

mittelgroße

Einrichtungen

10-40 Pat/T

47,1%

kleine

Einrichtungen

<10 Pat/T

38,6%

große

Einrichtungen

>40 Pat/T

16,1%

große

Einrichtungen

>40 Pat/T

21,4%

Kleine Einrichtungen: überwiegend Hausärzte, keine suchtspezifischen zusätzliche personelle Ressourcen

Große Einrichtung: spezialisierte Substitutionszentren – viele

Personalressourcen

slide8
Welche Substitutionsmittel werden eingesetzt?

in Prozent

Kleine Einrichtungen: überwiegend hausärztliches Setting – wenig Substitutionsressourcen

Große Einrichtung: spezialisierte Substitutionszentren – viele

Personalressourcen

slide9
Zentrale Outcomes
  • Mortalität
  • Abstinenz (keine Drogen/ keine Substitution)
  • Wechsel in Abstinenz-Behandlungsprogramm
  • Haltequoten
  • Konkomittanter Drogengebrauch
    • Opiate
    • Andere
  • Körperliche Krankheiten
  • Psychische Krankheiten
  • Lebensqualität
slide10
Wie ist der 1-Jahres Erfolg?

Mortalität

Abstinenz

Haltequoten

slide11
1-Jahres-Erfolg: Mortalität – Abstinenz – Haltequote

Kleine Einrichtungen sind nicht schlechter!

% Patienten

OR1: 1.6** (1.2-2.1)

OR2: 1.4* (1.1-1.9)

OR1: 2.2** (1.3-3.7)

OR2: 2.0* (1.2-3.3)

OR1: 0.6 (0.3-1.1)

OR2: 0.5 (0.3-.0.99)

OR1: 0.6 (0.2-1.7)

OR2: 0.6 (0.2-1.4)

1-Jahres outcome

OR1: crude odds ratio (95% CI)

OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment

slide12
Einrichtungsgröße

Dauer der Substitution

Haltequoten

nach Einrichtungsgröße und Dauer der Substitution

Etwas günstigere Haltequote der kleinen Einrichtungen

Je länger es gelingt den Patienten initial zu halten, umso höher wird die 12-Monats Haltequote

slide13
Mortalität

Welche Todesursachen konnten ermittelt werden?

Mortalität

Welche Todesursachen konnten ermittelt werden?

Mortalitätsrisiko

- bei Abbrechern ingesamt: 1,75%

- bei disziplinarischem Abbruch: 2,4%

- bei gehaltenen Patienten: 0,75%

von allen

Methadon-Patienten

(N=2.013)

1,0%

von allen Buprenorphin-

Patienten

(N=662)

1,1%

slide14
Zwischenbilanz
  • Haltequoten sind mit 70% besser als in kontrollierten Studien
  • 14% der Patienten erreichen Abstinenz/Wechsel in Abstinenztherapie
  • Kleine Hausarzt-settings sind zumindest gleich gut als große Zentren was Haltequote und Abstinenz angeht (auch nach Kontrolle von konfundierenden Faktoren)
  • Niedrige 1-Jahres Mortalität
  • Mortalität gravierend (2-3-fach) erhöht bei Patienten, die einen disziplinarischen Abbruch wegen Beigebrauch hatten
  • Kaum bedeutsame Unterschiede nach Substitutionsmittel, aber Buprenorphin-behandelte Patienten scheinen (ohne Kontrolle konfundierender Faktoren) ein besseres Abbruchprofil zu haben:
    • Mehr sind clean
    • Mehr sind „standorttreu“
    • Weniger sind in Haft
    • Weniger disziplinarische Abbrüche (Beigebrauch)
slide15
Somatische und psychische Komorbidität

Die Patienten

sind schwerst krank und multimorbid

slide17
Veränderung ausgewählter körperlicher Erkrankungen

% Patienten

Signifikante (p<0,05) Unterschiede, Gesamt und in allen Einrichtungsarten sowie bei beiden Substitutionsmitteln

OR1: crude odds ratio (95% CI)

OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment

slide18
HCV-HIV-Infektionstatus: Diskrete Besserung trotz neuer Fälle in beiden Medikamentengruppen

Baseline

N = 1.613

Follow-up

N = 1.613

in Prozent

Methadon

Buprenorphin

slide20
Werteverteilung BSI

Psychopathologische Belastung bei baseline und follow-up

Density

Keine

Ausgeprägte Psychopathologie

BSI Skalenwert (GSI)

slide21
Zusammenfassung
  • Substitutionspatienten sind extrem krank – fast alle sind multimorbid und schwerst beeinträchtigt
  • Bei baseline keine signifikanten Unterschiede (setting und Mittel)
  • Bei follow-up eine deutliche Besserung der somatischen Erkrankungen in allen Gruppen
  • Keine gleichermaßen deutliche Besserung der psychischen Morbidität (Zunahme von Stress- und Schlafstörungen)
  • Buprenorphin-Patienten haben bei Follow-up tendenziell eine geringere somatische und psychische Belastung (nicht signifikant bei Kontrolle nach Schweregrad)
  • Problematische Aspekte:
    • Zunahme Schlaf- und Stressstörungen (PTSD) bei beiden Patientengruppen
    • Erhöhung der HIV- und HCV-HIV-Infektionen bei beiden Patientengruppen
slide23
Wie hoch ist der Beigebrauch in den Einrichtungen am Ende der Beobachtungszeit?

%

OR1: 1.8** (1.2-2.8)

OR2: 1.9** (1.3-2.8)

OR1: 1.6 (1.0-2.7)

OR2: 1.7* (1.0-2.8)

OR1: 1.7* (1.0-2.9)

OR2: 1.7* (1.0-2.9)

OR1: 2.1 (0.8-5.0)

OR2: 2.0 (0.8-4.7)

OR1: 1.0 (0.2-5.1)

OR2: 1.0 (0.2-4.8)

OR1: 0.6 (0.1-5.7)

OR2: 0.5 (0.1-4.8)

Positiver Drogen Urin Test – 1- Jahres Outcome

OR1: crude odds ratio (95% CI)

OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment

kleine einrichtung haben hnliche oder gar bessere outcomes wie gr ere spezialisierte einrichtungen
Kleine Einrichtung haben ähnliche oder gar bessere outcomes wie größere, spezialisierte Einrichtungen

Einrichtungs-Unterschiede in der Dauer der Erkrankung, der Substitution und Schwere wurden kontrolliert!

Multiple adj. Odds ratios kleine vs größere Einrichtungen

slide25
Zusammenfassung Drogenkonsum
  • Deutlich unterschiedliche Entwicklungen nach Einrichtungstyp
  • Die großen Zentren sind auch nach Kontrolle aller Einflussfaktoren weniger effektiv in der Reduktion
  • Buprenorphin-Patienten weisen sowohl zur Baseline als auch zum Follow-up einen geringeren Beigebrauch (signifikant für Cannabis, Benzodiazepine und Opiate) auf
  • Problematische Aspekte: Das Ausmaß des konkomittanten Gebrauchs bleibt beeindruckend hoch
    • Beigebrauch von Cannabis und Benzodiazepinen
    • Cannabis Konsum nimmt bei großen Einrichtungen sogar zu, ebenso der BZD Konsum
    • Alkoholdaten noch nicht ausgewertet
slide27
Wie hoch war das Risikoverhalten der Substitutions-

patienten?(Selbstangaben)

Baseline

N = 1.615

Follow-up

N = 1.615

in Prozent

kein regelmäßiger

Kondomgebrauch

Nadeltausch

iv-Drogenkonsum

Methadon

Buprenorphin

slide28
Problematische Aspekte:
    • Ungeschützter Geschlechtsverkehr insgesamt sehr häufig, besonders bei der Risikogruppe der HCV-HIV-koinfizierten Gruppe
    • Bei Buprenorphin-Patienten keine Reduktion des ungeschützten Geschlechtsverkehrs,
    • Erhöhung des Nadeltausches sowie iv-Drogenkonsums bei den Doppelinfizierten
    • Wird das Risikoverhalten ausreichend in der Therapie beachtet?
erreichte therapieziele aus der sicht der rzte diskrepanz zu den tats chlichen befunden
Erreichte Therapieziele aus der Sicht der Ärzte – Diskrepanz zu den tatsächlichen Befunden

Häufigkeit in %

slide31
Was kostet die Substitutionstherapie?

In Zusammenarbeit mit G. Kobelt, R. Berger Stockholm Health Economics, MERG und Prof. Wasem (Essen)

slide32
Kosten pro Patient/12 Monate:

Stratifiziert nach Größe der Substitutionseinrichtung und nach

Art des Substitutionsmittels

Euro

Euro

slide33
Zusammenfassung I
  • Substitutionsbehandlung mit Methadon ist in der Routineversorgung ebenso effektiv wie in kontrollierten klinischen Studien
    • Niedrige Mortalität
    • 11% werden abstinent oder schaffen den Wechsel in Abstinenztherapien
    • Über 60% Patienten werden in der Therapie gehalten
    • Deutliche Besserung des körperlichen Gesundheitszustand
    • Deutliche Reduktion des Drogenkonsums
    • Bei vergleichsweise geringen Kosten pro Patient/Jahr
  • Probleme:
    • Unterversorgung der Hepatitis C Patienten
    • Mangelnde Beachtung des Risikoverhaltens (Infektionsübertragung)
    • Mangelnde Effektivität der Therapie bezüglich psychischer Störungen
    • global (ungeachtet mancher deutlich gebesserter Patienten) nur marginale Verbesserung der Lebensqualität
slide34
Zusammenfassung II
  • Warum machen so wenige Ärzte Substitutionsbehandlungen?
    • gesetzliche, rechtlich-administrative Barrieren und Gängelei
    • extrem bürokratische Durchführungsbedingungen
    • schlechtes Image (Spiegel, 9/2006)
    • wenig attraktive Patientengruppe
    • extrem hoher Aufwand bei schlechter Honorierung
  • Lösungen?
    • Vereinfachung der Durchführungsbestimmungen (Deregulation)
    • Ausbau und Öffnung für Allgemeinärzte, Verbesserung Vernetzung
    • Verbesserung der sog. Psychosozialen Begleittherapie, psychiatrisch/ psychotherapeutischer Interventionen
slide36
Danksagung

Dieses Projekt wurde als Projekts F8 „Substitutionstherapie in Deutschland”(Projektleiter: Professor Wittchen und Professor Soyka) im BMBF Suchtforschungsverbundes ASAT (Allocating Substance Abuse Treatments to Patient Heterogeneity) gefördert (01 EB 0440 - 0441, 01 EB 0142).

Mitarbeiter: S. Apelt, B. Bernert, J. Siegert, und viele weitere Mitarbeiter

Die Erhebungsarbeit und die gesundheitsökonomischen Programmkomponenten wurden durch einen unrestricted educational grant der Firma essex pharma GmbH, München unterstützt.

Wir danken den über 230 teilnehmenden Ärzten der Studie und ihren 2.600 Patienten für ihre Mitarbeit und Unterstützung!

Weitere Informationen zum COBRA Projekt und zum BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT finden Sie unter:

http://www.cobra-projekt.de/

http://www.asat-verbund.de/

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