Σ. Αντωνόπουλος, MD, PhD Ειδικός Παθολόγος -Hypertension Specialist of ESH

1. ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΚΟΛΛΕΓΙΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ «Σύγχρονες απόψεις στα μεταβολικά νοσήματα» Σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες στην αντιμετώπισητης αρτηριακής υπέρτασης Σ. Αντωνόπουλος, MD, PhD Ειδικός Παθολόγος -Hypertension Specialist of ESH ΔιευθυντήςΒ΄ Παθολογικού Τμήματος Τζάνειο Γ.Ν. Πειραιά

3. ESH / ESC 2012 Κατηγορία ΑΠ ΣΑΠ ΔΑΠ (mmHg) Ιδανική Φυσιολογική Ανώτερηφυσιολογική Υπέρταση 1ου βαθμού Υπέρταση 2ου βαθμού Υπέρταση 3ου βαθμού Μεμονωμένη συστολική υπέρταση <120 <80 120-129              80-84 130-139 85-89 140-159 90-99 160-179 100-109 ≥180 ≥110 ≥140 <90 Ταξινόμηση επιπέδων αρτηριακής πίεσης

4. JNC 7 Κατηγορία ΑΠ ΣΑΠ ΔΑΠ (mmHg) Φυσιολογική Προϋπέρταση Υπέρταση σταδίου1 Υπέρταση σταδίου 2 <120 <80 120-139 80-89 140-159 90-99 ≥160 ≥100 Ταξινόμηση επιπέδων αρτηριακής πίεσης

6. ESH – ESC 2012 Μέθοδος μέτρησης ΣΑΠ ΔΑΠ (mmHg) Ιατρείο 24ωρη καταγραφή Σπίτι 140 90 125-130 80 130-135 85 Διαγνωστικά όρια υπέρτασης

8. Τεχνική μέτρησης της αρτηριακής πίεσης • Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες των WHO /ISH, JNC 7 και ESH / ESC η μέτρηση της ΑΠ θα πρέπει να γίνεται με τη χρήση υδραργυρικού σφυγμομανομέτρου, αφού ληφθούν υπόψη τα ακόλουθα: • Ο ασθενής θα πρέπει να καθίσει σε καρέκλα σε ένα ήσυχο δωμάτιο για λίγα λεπτά. • Η περιχειρίδα θα πρέπει να έχει διαστάσεις 12 –13 cm x 35 cm (μεγαλύτερων διαστάσεων περιχειρίδα χρησιμοποιείται για τα παχύσαρκα άτομα, ενώ αντίθετα μικρότερων διαστάσεων για τα παιδιά) • Η τοποθέτηση του σφυγμομανομέτρου θα πρέπει να γίνεται παράλληλη με το επίπεδο της καρδιάς • Λαμβάνουμε δύο τουλάχιστον μετρήσεις με απόσταση 1 – 2 λεπτών και πρόσθετες μετρήσεις αν οι δύο πρώτες διαφέρουν σημαντικά. • Η μέτρηση της ΔΑΠ αντιστοιχεί στη φάση 5 των ήχων Korotkoff. • Η μέτρηση της ΑΠ θα πρέπει να γίνεται και στα δύο άκρα (πρώτη επίσκεψη) και θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνει και την μέτρηση της ΑΠ 1 και 5 λεπτά μετά τη στάση σε όρθια θέση σε ηλικιωμένα άτομα, διαβητικούς ασθενείς, ή κάθε άλλη κατάσταση στην οποία είναι συνηθισμένη η ορθοστατική υπόταση. • Μέτρηση καρδιακής συχνότητας (30sec) μετά τη δεύτερη μέτρηση της ΑΠ σε καθιστή θέση.

9. Μέτρηση της πίεσης στο σπίτι • Κατά κανόνα η διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης και η απόφαση για έναρξη φαρμακευτικής αγωγής δεν πρέπει να βασίζονται σε μέτρηση που γίνεται σε μια μοναδική επίσκεψη. • Αποτελεί εθνικό πρόγραμμα διάγνωσης της αρτηριακής υπέρτασης • Αποφυγή κινδύνου υπερδιάγνωσης της νόσου και λανθασμένης χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής • Υπέρταση «λευκής μπλούζας» ή υπέρταση ιατρείου • Συγκαλυμμένη ή masked υπέρταση • Κινητοποίηση και συμμόρφωση του ασθενή με την αγωγή • Απαραίτητη προϋπόθεση: • Εξασφάλιση αξιοπιστίας μετρήσεων • (σωστές συνθήκες και τεχνική, ακριβής συσκευή www.dableducational.org)

11. Κλινική προσέγγιση Η σχολαστική λήψη οικογενειακού και ατομικού ιστορικού είναι απαραίτητη σε όλα τα άτομα με αυξημένη αρτηριακή πίεση, όπως και η προσεκτική κλινική εξέταση με σκοπό την ανίχνευση συμπτωμάτων ή σημείων δευτεροπαθούς υπέρτασης ή βλάβης οργάνων – στόχων.

12. Κατευθυντήριες οδηγίες για οικογενειακό και ατομικό αναμνηστικό (ESH - ESC 2007) Παράγοντες κινδύνου: • οικογενειακό και ατομικό ιστορικό υπέρτασης και καρδιαγγειακής νόσου • οικογενειακό και ατομικό ιστορικό δυσλιπιδαιμίας • οικογενειακό και ατομικό ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη • κάπνισμα • διατροφικές συνήθειες • παχυσαρκία – φυσική δραστηριότητα • προσωπικότητα

13. Κατευθυντήριες οδηγίες για οικογενειακό και ατομικό αναμνηστικό (ESH - ESC 2007) Διάρκεια και προηγούμενα επίπεδα υπέρτασης. Ενδείξεις δευτεροπαθούς υπέρτασης: • οικογενειακό ιστορικό νεφρικής νόσου (πολυκυστικοί νεφροί) • νεφρική νόσος, λοιμώξεις ουροποιητικού, αιματουρία, κατάχρηση αναλγητικών (παρεγχυματική νεφρική νόσος) • Λήψη φαρμάκων / ουσιών: από του στόματος αντισυλληπτικά, γλυκόριζα, καρβενοξολόνη, ρινικές σταγόνες, κοκαΐνη, αμφεταμίνες, στεροειδή, μη – στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ερυθροποιητίνη, κυκλοσπορίνη) • Επεισόδια εφίδρωσης, κεφαλαλγίας, άγχους, αισθήματος παλμών (φαιοχρωμοκύττωμα) • Επεισόδια μυϊκής αδυναμίας – τετανίας (αλδοστερονισμός)

14. Κατευθυντήριες οδηγίες για οικογενειακό και ατομικό αναμνηστικό (ESH - ESC 2007) Συμπτώματα βλάβης οργάνων • εγκέφαλος – οφθαλμοί: κεφαλαλγία, ίλιγγος, διαταραχές όρασης, παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, αισθητικές ή κινητικές διαταραχές • καρδιά: αίσθημα παλμών, προκάρδιο άλγος, δύσπνοια, οιδήματα σφυρών • νεφροί: αίσθημα δίψας, πολυουρία, νυκτουρία, αιματουρία • περιφερικές αρτηρίες: ψυχρά άκρα, διαλείπουσα χωλότητα Προηγηθείσα φαρμακευτική αγωγή • φάρμακα, αποτελεσματικότητα, παρενέργειες Ατομικοί, οικογενειακοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες

16. Παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα οι οποίοι χρησιμοποιούνται για διαστρωμάτωση Επίπεδα ΣΑΠ και ΔΑΠ* Άνδρες > 55 ετών, Γυναίκες > 65 ετών* Κάπνισμα* Δυσλιπιδαιμία (Ολική Χοληστερόλη>190mg/dl* ή LDL-χοληστερόλη>115mg/dl ή HDL-χοληστερόλη<40 για άνδρες και <46mg/dl για γυναίκεςή TG>150 mg/dl Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου* (<55 ετών για άνδρες, <65 ετών για γυναίκες) Κοιλιακή παχυσαρκία (≥102 cm για άνδρες, ≥88 cm για γυναίκες) CRP ≥ 1 mg/dl Σακχαρώδης διαβήτης**Glu >126mg/dl * Κοινοί παράγοντες κινδύνου WHO / ISH και ESH / ESC ** Ο σακχαρώδης διαβήτης στις οδηγίες των ESH / ESC παρουσιάζεται ως αυτόνομη κατηγορία, χωριστά από τους υπόλοιπους παράγοντες κινδύνου, με σκοπό να τονισθεί η σπουδαιότητά του.

17. Βλάβη οργάνου - στόχου • Υπερτροφία αριστεράς κοιλίας • - ΗΚΓ: Sokolow – Lyons>38mm, Cornell >2440mm ms, • - υπερηχογράφημα: LVMI ♂≥125, ♀≥110g/m²) • Υπερηχογραφική εικόνα πάχυνσης τοιχώματος αρτηριών(καρωτιδικό IMT ≥0,9mm)ή αθηρωματικής πλάκας • Μικρή αύξηση κρεατινίνης ορού • - ♂:1,3-1,5, ♀:1,2-1,4 mg/dl • Μικρολευκωματινουρία • - 30-300mg/24ωρο • - λόγος αλβουμίνης/κρεατινίνη♂≥22, ♀≥31 mg/g • ABI <0.9

18. Καρδιαγγειακή ή νεφρική νόσος • Αγγειακή εγκεφαλική νόσος: ισχαιμικό ΑΕΕ, εγκεφαλική αιμορραγία, παροδικό ΑΕΕ • Καρδιακή νόσος: έμφραγμα μυοκαρδίου, στηθάγχη, στεφανιαία επαναιμάτωση, καρδιακή ανεπάρκεια • Νεφρική νόσος: διαβητική νεφροπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη ορού > 1,5 mg/dl για άνδρες, >1,4 mg/dl για γυναίκες), πρωτεϊνουρία >300mg/24ωρο • Περιφερική αγγειακή νόσος • Προχωρημένη αμφιβληστροειδοπάθεια:αιμορραγίες ή εξιδρώματα, οίδημα οπτικής θηλής

20. Εργαστηριακή προσέγγιση • Στόχοι • Ανεύρεση καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου • Αποκάλυψη ασυμπτωματικής βλάβης οργάνων – στόχων • Ανίχνευσης πιθανότητας εμφάνισης δευτεροπαθούς υπέρτασης • Διαπίστωση • Πολύπλοκες και δαπανηρές εξετάσεις – άχρηστες στις περισσότερες περιπτώσεις

21. Εργαστηριακός έλεγχος • Εξετάσεις ρουτίνας: • Γλυκόζη αίματος (κατά προτίμηση νηστείας) • Ολική Χοληστερόλη ορού • HDL – Χοληστερόλη • Τριγλυκερίδια νηστείας • Ουρικό οξύ ορού • Κρεατινίνη ορού – Εκτιμώμενη κάθαρση κρεατινίνης • Κάλιο ορού • Αιμοσφαιρίνη – Αιματοκρίτης • Γενική ούρων - dipstick για ανίχνευση μικρολευκωματινουρίας • ΗΚΓ

22. Υπολογισμός νεφρικής κάθαρσης (ml/min) - Cockroft-Gault [140–ηλικία(έτη)] x[Βάρος(Kg)] 72 x[Κρεατινίνη(mg/dL)] [ x 0,85 ]

23. Εργαστηριακός έλεγχος • Συνιστώμενες εξετάσεις: • Υπερηχογράφημα καρδιάς • Triplex καρωτίδων – σπονδυλοβασικού συστήματος • CRP • Δείκτης ΑΠ αστραγάλου – βραχίονα • HbA1c • Παρακολούθηση ΑΠ κατ’ οίκον • Λεύκωμα ούρων 24ώρου • Βυθοσκόπηση (σε σοβαρή υπέρταση)

24. Εργαστηριακός έλεγχος • Εξειδικευμένες εξετάσεις: (μόνο από ειδικούς) • Επιπλεγμένη υπέρταση: έλεγχος εγκεφαλικής, καρδιακής και νεφρικής λειτουργίας • Διερεύνηση δευτεροπαθούς υπέρτασης: ρενίνη, αλδοστερόνη, κορτιζόλη, κετοστεροειδή, κατεχολαμίνες,υπερηχογράφημα νεφρών – επινεφριδίων, αξονική τομογραφία, αγγειογραφία, μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου

26. Μείωση της ΣΑΠ κατά 2 mmHg μειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων μέχρι και 10% • Μετά-ανάλυση 61 προοπτικών μελετών • 1 εκατομμύριο ασθενείς • 12.7 εκατομμύρια ανθρωποέτη 7% μείωση του κινδύνου θανατηφόρου ισχαιμικού καρδιακού επεισοδίου 2 mm Hg μείωση της μέσης ΣΑΠ 10% μείωση του θανατηφόρου εγκεφαλικού επεισοδίου Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913

27. Οφέλη από τη ρύθμιση της υπέρτασης Μέση Ποσοστιαία Μείωση Εγκεφαλικά Επεισόδια35–40% Εμφράγματα του Μυοκαρδίου20–25% Καρδιακή Ανεπάρκεια50%

29. Κριτήρια αρτηριακής πίεσης για έναρξη θεραπείας (mmHg) JNC 7 >140/90 mmHg για όλους τους ασθενείς >130/80 mmHg για ασθενείςμε διαβήτη ή νεφρική νόσο

30. Έναρξη αγωγής ESH-ESC 2012

31. Χθες ESH) (NKF)

33. Στόχοι θεραπείας αρτηριακής πίεσης ESH-ESC 2012

35. Αλλαγή Σύσταση Μέση μείωση ΣΑΠ Μείωση σωματικού βάρους Διατήρηση φυσιολογικού βάρους (BMI: 18,5-24,9 kg/m2) 5-20mmHg / 10kg Πρόγραμμα διατροφής DASH Διατροφή πλούσια σε φρούτα, λαχανικά και προϊόντα χαμηλών λιπαρών με μειωμένη περιεκτικότητα σε κεκορεσμένα και ολικά λίπη 8-14mmHg Μείωση διατροφικού άλατος Μείωση της πρόσληψης διατροφικού άλατος σε ≤ 100mmol/ημέρα (2,4 gr νατρίου ή 6 gr χλωριούχου νατρίου) 2-8mmHg Αεροβική γυμναστική Τακτική αεροβική φυσική άσκηση (π.χ. γρήγορο βάδισμα) τουλάχιστον 30 λεπτά την ημέρα, τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδος 4-9mmHg Μείωση τηςκατανάλωσης οινοπνεύματος Άνδρες : ≤ 2 ποτά* ημερησίως . Γυναίκες και ελαφρόσωμοι άνδρες : ≤1 ποτό ημερησίως (*1 ποτό = 15 ml αιθανόλης) 2-4mmHg Διακοπή καπνίσματος Κύρια σημεία τροποποίησης της διαβίωσης

38. JNC 7 ESH / ESC 2012 • Θειαζιδικά διουρητικά οι περισσότεροι ασθενείς • Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν: • β-αποκλειστές • Αναστολείς ΜΕΑ • Ανταγωνιστές ασβεστίου • Ανταγωνιστές υποδοχέων • ΑΤ ΙΙ • Διουρητικά • β-αποκλειστές • Αναστολείς ΜΕΑ • Ανταγωνιστές ασβεστίου • Ανταγωνιστές υποδοχέων • ΑΤ ΙΙ Αντιϋπερτασικά φάρμακα πρώτης επιλογής

39. Επίπεδα Αρτηριακής Πίεσης (mmHg) Άλλοι παράγοντες κινδύνου και ιστορικό νόσου Φυσιολογική ΣΑΠ : 120-129 ή ΔΑΠ : 80-84 Ανώτερη Φυσιολογική ΣΑΠ : 130-139 ή ΔΑΠ :85-89 1ου Βαθμού ΣΑΠ :140-159 Ή ΔΑΠ : 90-99 2ου Βαθμού ΣΑΠ : 160-179 ή ΔΑΠ :100-109 3ου Βαθμού ΣΑΠ ≥ 180 ή ΔΑΠ ≥ 110 Χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου Συνήθης κίνδυνος Συνήθης κίνδυνος Χαμηλός κίνδυνος Παρακολούθηση ΑΠ για 3-12 μήνες Μέσος Κίνδυνος Παρακολούθηση ΑΠ για 3 τουλάχιστον μήνες Υψηλός κίνδυνος Άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής 1-2 παράγοντες κινδύνου Χαμηλός κίνδυνος Χαμηλός κίνδυνος Συχνή παρακολούθηση ΑΠ Μέσος Κίνδυνος Παρακολούθηση ΑΠ για 3 τουλάχιστον μήνες Μέσος Κίνδυνος Παρακολούθηση ΑΠ για 3 τουλάχιστον μήνες Πολύ υψηλός κίνδυνος Άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής 3 ή περισσότεροι παράγοντες κινδύνου ή βλάβη οργάνου-στόχου ή διαβήτης Μέσος κίνδυνος Υψηλός κίνδυνος Έναρξη φαρμακευτικής αγωγής Υψηλός κίνδυνος Άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής Υψηλός Κίνδυνος Άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής Πολύ υψηλός κίνδυνος Άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής Σχετιζόμενες κλινικές καταστάσεις* Υψηλός κίνδυνος Πολύ υψηλός κίνδυνος Έναρξη φαρμακευτικής αγωγής Πολύ υψηλός κίνδυνος Άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής Πολύ υψηλός κίνδυνος Άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής Πολύ υψηλός κίνδυνος Άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής

40. UKPDS(<85 mmHg, ΔΑΠ) MDRD(92 mmHg, MAΠ) HOT(<80 mmHg, ΔΑΠ) AASK(<92 mmHg, ΜΑΠ) RENAAL(<140/90 mmHg) IDNT(135/85 mmHg) 1 2 3 4 Αριθμός αντιυπερτασικών φαρμάκων Αριθμός αντιϋπερτασικών φαρμάκων UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study; MDRD=Modification of Diet in Renal Disease; HOT=Hypertension Optimal Treatment; AASK=African American Study of Kidney Disease; RENAAL=Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan; IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661; Brenner et al. NEJM 2001;345:861-869; Lewis et al. NEJM 2001; 345:851-860

41. Ενός παράγοντασε χαμηλή δόση Συνδυασμού δύο φαρμάκων σε χαμηλές δόσεις Προηγούμενος παράγοντας σε πλήρη δόση Αλλαγή σε διαφορετικό παράγοντα σε χαμηλή δόση Προηγούμενος συνδυασμόςσε πλήρη δόση Προσθήκη τρίτου φαρμάκουσε χαμηλή δόση Συνδυασμός δύο έως τριών φαρμάκων Συνδυασμός τριών φαρμάκων σε αποτελεσματικές δόσεις Μονοθεραπείασε πλήρη δόση Έναρξη αγωγής – Επιλογή μεταξύ μονοθεραπείας και αγωγής συνδυασμού ESH - ESC Επιλογή μεταξύ Εάν δεν επιτυγχάνεται η ΑΠ στόχος Εάν δεν επιτυγχάνεται η ΑΠ στόχος J Hypertension 2007

42. 2012

44. Νέες κατευθυντήριες οδηγίες από τη Βρεττανική Εταιρεία Υπέρτασης Υπερτασικοί >55 ετών Υπερτασικοί <55 ετών A = Αναστολέας ΜΕΑ(* ή ΑΑΙΙ αν ο ΑΜΕΑ δεν είναι ανεκτός) C = Ανταγ. Ασβεστίου D = Διουρητικό Θειαζιδικού τύπου C ήD A* A* + C ήA* + D A* + C + D • Λάβετε υπόψη ένα αντιυπερτασικό 4ης επιλογής: • α-αποκλειστής • Περαιτέρω διουρητική θεραπεία • β-αποκλειστής Πηγή: Κατευθυντήριες οδηγίες BHS/NICE, Ιούνιος 2006. Διαθέσιμες στο site: www.bhsoc.org

45. CHEP 2005

47. Ηλεκτρολυτικές & Μεταβολικές διαταραχές, Υπερουριχαιμία Διουρητικά Βροχόσπασμο, Ψυχρά άκρα, Βραδυκαρδία β-αποκλειστής Ανταγωνιστές ασβεστίου Οίδημα σφυρών, Ζάλη, Εξάψεις Βήχας, Αγγειοοίδημα α-ΜΕΑ α1-περιφ. αγειοδιασταλτικά Ορθοστατική Υπόταση , Καρδιακή Ανεπάρκεια

48. Αντιϋπερτασική θεραπεία σε διαβητικούς ασθενείς Συνδυασμένη θεραπεία ESH-ESC 2012

49. Αντιμετώπιση της υπέρτασης στη ΧΝΝ Αν GFR < 40 ml/min/1,73m2: διουρητικό αγκύλης JNC 7, ESH - ESC