L’hypertension artérielle

1. L’hypertension artérielle Mai 2002 Réalisé par : Raymonde Pineau Ginette Turbide Avec la collaboration de : Maureen Guthree Francine Pelletier Nicole Montminy Dre Julie Robitaille Projet «  Au cœur de la vie » CLSC-CHSLD Haute-Ville-Des-Rivières et Direction de santé publique, 2001-2004 Adapté de : Projet « Santé du cœur et des poumons » au CLSC La Source, 1997-2002, Raymonde Pineau, md.

2. L'hypertension artérielle • définition • dépistage • classification et diagnostic • référence immédiate au médecin • bilan de base pour poser le dx • investigation du patient hypertendu • prévalence de l’HTA sur le territoire • causes • physiopathologie • facteurs prédisposants • conséquences • symptômes • mesure de la TA • principales sources d’erreur • protocole de mesure de la TA • protocole de calibration et d’entretien préventif • exercice pratique

3. Définition de l'hypertension artérielle L’hypertension est définie par: une tension artérielle égale ou supérieure à 140/90 mmHg lors de une à cinq visites, avec une moyenne de deux lectures par visite sur une période de six mois Référence: Guide thérapeutique de la Société québécoise d’hypertension artérielle, deuxième édition, janvier 2002.

4. Dépistage de l’HTA Est-ce qu’on devrait mesurer la TA à toute personne qui consulte au CLSC? Oui Quelle que soit la raison de sa visite? Oui Recommandation du Groupe d’étude canadien sur l’Examen médical périodique: Mesurer la TA à toute personne âgée de 3 ans et plus, lors de chaque visite Référence: Guide canadien de médecine préventive, Groupe d’étude canadien sur l’examen médical périodique. Santé Canada 1994.

5. Classification de la tension artérielle chez un adulte de 18 ans et plus et confirmation du diagnostic Catégories Optimale Normale Normale élevée Hypertension stade 1 stade 2 stade 3 Urgence hypertensive On ne parle plus d’hypertension • légère • modérée • sévère • très sévère Le diagnostic d’hypertension est confirmé • avec des chiffres de TA égales ou supérieurs à 140/90 (sauf chez les diabétiques où le seuil diagnostic est de 130/80) • lors de une à cinq visites • sur une période de six mois

6. Classification de la tension artérielle chez un adulte de 18 ans et pluset confirmation du diagnostic d'hypertension CLASSIFICATION VALEUR DE TA (mmHg) CONFIRMAITON DU DIAGNOSTIC D’HYPERTENSION Systolique Diastolique Optimale 1 < 120 < 80 Reprendre annuellement Normale < 130 < 85 Reprendre annuellement Normale élevée 130 – 139 85 – 89 Reprendre annuellement HYPERTENSION 2 Stade 1 140 – 159 90 – 99 Prendre de 3 à 5 mesures sur une période de 6 mois • Dès que 3 mesures sont au-dessus de 140-179/90-109, lui suggérer de prendre rendez-vous avec son médecin d'ici 1 mois; lors de cette visite (visite 4), le médecin mesurera à nouveau la TA et fera un bilan de base3 • À la visite suivante (visite 5), le médecin mesurera à nouveau la TA et complétera l'analyse du bilan; le diagnostic sera confirmé si: • 5 mesures 140-179/90-109 ou • 3 mesures 140-179/90-109 avec AOC4 Stade 2 160 – 179 100 – 109 Stade 3 180 – 210 110-120 Lors d'une mesure de TA 180-210/110-120 (visite 1), si le patient ne présente pas de symptômes5: • Faire voir par le médecin traitant d'ici 1 semaine; en son absence ou si le patient n'a pas de médecin traitant, faire voir par le résident pour prise en charge ou par l'infirmière de l'UMF/SC; • Lors de cette visite (visite 2), le médecin ou le résident mesurera à nouveau la TA et fera le bilan de base • À la visite suivante (visite 3), le médecin ou le résident mesurera à nouveau la TA et complétera l'analyse du bilan; le diagnostic sera confirmé si: • 1 mesure 180-210/110-120 et 2 mesures 140-179/90-109 ou • 1 mesure 180-210/110-120 avec AOC4 En présence de symptômes5, référer le patient immédiatement au médecin du sans rendez-vous; le diagnostic d'hypertension est confirmé immédiatement Urgence hypertensive > 210 > 120 Référer immédiatement le patient au sans rendez-vous pour évaluation; le diagnostic d'HTA est confirmé

7. Référence immédiate au médecin • Qui référer immédiatement à un médecin ? • Tout patient avec une TA > 210 / >120 mmHg • Tout patient avec une TA 180-210 / 110-120 mmHg avec symptômes

8. Histoire médicale Examen physique Examens de labo FSC Na, K, créatinine glycémie à jeun bilan lipidique à jeun (C-Total, HDL, LDL, Tg) examen sommaire et microscopique d’urine ECG Bilan de base pour poser le diagnostic d’HTA

9. Bilan de base: Histoire médicale Examen physique Examens de labo FSC Na, K, créatinine glycémie à jeun bilan lipidique à jeun (C-Total, HDL, LDL, Tg) examen sommaire et microscopique d’urine ECG Investigation d’un patient hypertendu • Pour des hypertendus avec d’autres pathologies: • Diabète: • microalbuminurie et/ou protéinurie sur une collecte de 24 heures • Néphropathie: • protéinurie sur une collecte de 24 heures • Élévation de la créatininémie: • échographie rénale pour exclure une obstruction • Triade céphalée, palpitations et sudation: • mesure de VMA et mesure des cathécolamines ou, de préférence, des métanéphrines sur une collecte urinaire de 24 heures pour exclure un phéochromocytome Référence: Guide thérapeutique de la Société québécoise d’hypertension artérielle, deuxième édition, janvier 2002.

10. Réflexions sur les valeurs de TA • La TA normale élevée (130-139/85-89) : • le risque d’événements cardiovasculaires est plus élevé qu’avec une TA normale (moins de 130/85) ou optimale (moins de 120/80) • se transforme en HTA à court terme? Oui dans la moitié des cas • Le stade 1 (140-159/90-99): • forme d’HTA la plus commune chez les adultes • 80% des hypertendus sont de stade 1 • Le nombre d'hypertendus augmente avec l'âge: • 25 % dans la quarantaine • 50 % dans la soixantaine • 75 % si 80 ans et plus • Plusieurs hypertendus subissent des dommages vasculaires avant d’être diagnostiqués et de recevoir un traitement adéquat • Sur 100 hypertendus (≥140/90) (NHANES III, 1994 pour Amérique du Nord): • 35 l’ignorent • 16 le savent et ne sont pas traités • 49 le savent et sont traités - sur 49 traités, 10 sont contrôlés

11. Personnes hypertendues (TA 140/90) qui résident sur le territoire du CLSC HVDR 8000 hypertendus sur le territoire âgés de 18-74 ans (nombre estimé) 2800 l’ignorent (35%) 1280 le savent mais ne sont pas traités (16%) 3920 le savent et sont traités mais seulement 800 sont contrôlés (10%) 8000 vs 800

12. Causes de l'HTA Inconnue dans plus de 95% des cas : Hypertension essentielle/primaire Connue dans moins de 5% des cas : Hypertension secondaire provoquée par des médicaments (contraceptifs oraux, corticostéroides, AINS, etc) associée à des troubles rénaux associée à des troubles endocriniens associée à des troubles neurologiques associée à une coarctation de l’aorte due à la grossesse provoquée par la chirurgie

13. Physiopathologie de l’HTA essentielle On ne connaît pas encore avec certitude les facteurs qui sont à l’origine de l’HTA prédisposition génétique? facteurs environnementaux? dysfontionnement de l’endothélium? On reconnaît l’existence de facteurs prédisposants

14. Facteurs prédisposants Âge Sexe Hérédité Race Habitudes de vie: Alimentation Activité physique Tabac Stress Vie commune

15. Facteurs prédisposants Âge TA  avec l'âge : 25 % dans la quarantaine 50 % dans la soixantaine 75 % si 80 ans et plus Sexe : • de l'adolescence jusqu'à l'âge de 54 ans, la TA est plus élevée chez les hommes que chez les femmes; après l'âge de 64 ans, la TA est plus élevée chez les femmes • augmentation linéaire de la systolique chez les hommes entre 30 et 80 ans alors que chez la femme, la TAS s’accroît plus rapidement au moment de la ménopause • Hérédité : • le risque d'HTA est  s'il y en a dans la famille immédiate (père, mère, frère, sœur); dès l'enfance, ces individus auraient des chiffres de TA plus élevés que la normale • Race : •  chez les Africains-Américains

16. Facteurs prédisposants Habitudes de vie Alimentation : obésité: TA  au fur et à mesure que le poids augmente l'obésité est responsable de 65 à 75 % des cas d'HTA alcool : TA  si 2 consommations ou plus par jour une consommation = 12 onces de bière, 5 onces de vin ou 1 1/2 once d'alcool fort 2 verres ou plus par jour = systolique de 1 mmHg/verre  diastolique de 0,5 mmHg/verre sel: TA  chez les personnes sensibles au sel; l'apport en sel, au-delà des besoins physiologiques est associé à une élévation de la TA K: TA  si l'apport alimentaire en K est insuffisant • Activité physique : • la sédentarité  le risque d'HTA de 20 à 50 % • Tabac: • lien direct ??? • arrêter de fumer va diminuer la TA = non • fumer augmente la TA? = oui temporairement • lien indirect??? = OUI • le tabagisme augmente le risque de MCV, tout comme l’HTA • on doit donc recommander de cesser de fumer

17. Facteurs prédisposants Habitudes de vie Stress : les observations dont on dispose ne permettent pas d'identifier le stress comme facteur de risque indépendant pour l'HTA difficile d'isoler le stress des comportements alimentaires et des facteurs socio-économiques chez les hypertendus, pour lesquels le stress semble un élément important, on doit en tenir compte dans le traitement (stress mal géré) (suite) • Vie commune : •  chez les gens qui ne sont pas parents mais qui demeurent ensemble

18. Conséquences de l'HTA : atteinte d'organes cibles Cœur Hypertrophie ventriculaire gauche Angine, infarctus Insuffisance cardiaque Cerveau ACV ICT Démence vasculaire Rein Insuffisance rénale par nécrose fibrinoïde des petites artères rénales Maladies vasculaires périphériques Anévrisme de l'aorte abdominale  circulation artères membres inférieurs = gangrène = amputation Oeil Rétinopathie grade III ou IV Note: Plus la TA augmente et plus il y a d'autres facteurs de risque qui s'ajoutent (dyslipidémie, tabagisme, sédentarité, diabète, obésité), plus les organes cibles seront atteints

19. Symptômes de l'HTA

20. Protocole de mesure de la TA plusieurs sources entériné par l’équipe médicale (avril 2002) à être accepté par l’ensemble du personnel clinique des Services courants Protocole de calibration et d’entretien préventif des appareils de TA au CLSC par qui? à partir de quand? à quelle fréquence? Pour s’assurer de mesures fiables

21. Importance d'avoir une mesure fiable de la TA se base sur les valeurs de TA pour débuter un rx pharmacologique ajuster le dosage changer de médicament si erreurs qui surestiment les valeurs = plus d'hypertendus identifiés plus de personnes qui vont recevoir un traitement inapproprié si valeurs sous-estimées = hypertendus classés normotendus des hypertendus non traités Plusieurs sources d'erreur + qui surestiment la valeur de la TA Mesure de la TA

22. Principales sources d'erreur1 Sources d'erreur Systolique Diastolique mmHg mmHg vient de fumer +6 +5 vient de boire un café +11 +5 vessie distendue (envie d'uriner) +15 +10 parle +7 +8 brassard trop petit -8 à +10 -2 à +8 brassard posé sur les vêtements +5 à +50 (1) Reeves RA. Does this patient have hypertension? How to measure blood pressure. JAMA 1995;273:1211-1218.

23. Sources d'erreur Systolique Diastolique mmHgmmHg bras du patient non supporté +1 à +7 +5 à +11 dos du patient non supporté +6 à +10 syndrome du sarrau blanc si md +11 à +28 +3 à +15 si non md +1 à +12 +2 à +7 trou auscultatoire manqué -10 à –50 arrondissement à 0, 5 ou 10 -10 -10 (1) Reeves RA. Does this patient have hypertension? How to measure blood pressure. JAMA 1995;273:1211-1218. Principales sources d'erreur1 (suite)

24. Principales sources d'erreur lors de la mesure de la TA De toutes les erreurs, celle la plus importante est de ne pas mesurer la TA à chaque patient La pression varie de minutes en minutes, d’heures en heures; elle baisse le soir, pour diminuer encore de 10 à 20% durant le sommeil; elle est plus basse l’été que l’hiver (6 mmHg) la TA doit être mesurée lors de 1 à 5 visites différentes On rapporte dans certaines études que: seulement 4,4% des médecins utilisent une moyenne de plusieurs mesures avant de décider de traiter 82% dégonflent le brassard trop rapidement seulement 3,5% laissent le patient au repos durant 5 minutes avant de mesurer la TA Dans des conditions idéales, la différence entre deux examinateurs est moins que 2/1 mmHg; dans la pratique, on observe souvent des différences de 10/8 entre médecin et infirmière

25. Mesure de la TA par le patient Avantages de l’auto-mesure de la TA: permet de distinguer l’HTA réelle d’une HTA de sarrau blanc permet d’évaluer la réponse à la médication et de l’ajuster augmente la participation du patient à ses soins améliore la compliance

26. Mesure de la TA par le patient Valeurs cibles: à domicile, on visera une TA inférieure à 135/85 mmHg, en absence de diabète et de protéinurie supérieure à 1g/jour Recommandations au patient: apporter son appareil au CLSC deux fois par année afin de: vérifier la technique de mesure comparer les résultats obtenus avec l’appareil du CLSC

27. MAPA Indications du monitorage ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) 1. Évaluation d’une tension artérielle limite 2. Évaluation d’une HTA résistante au traitement 3. Évaluation d’une HTA épisodique 4. Effet secondaire de la médication suggérant l’hypotension 5. Syndrome de la blouse blanche 6. Évaluation d’une HTA stade 2 ou 3 sans retentissement viscéral 7. Évaluation de problèmes chroniques pouvant entraîner une hypotension significative ou être associés à une dysfonction du système nerveux autonome Référence: Guide thérapeutique de la Société québécoise d’hypertension artérielle, deuxième édition, janvier 2002.

28. Protocole de mesure de la TA

29. Protocole de mesure de la TA • 1. Autant que faire se peut, vérifier que le patient ne vient pas de boire un café, de fumer, n'a pas envie d'uriner, ne vient pas de faire de l'activité physique; si une de ces situations se présente, le noter au dossier. • 2. S'assurer d'être en position confortable pour mesurer la TA, afin de pouvoir lire facilement les chiffres et entendre clairement les bruits de Korotkoff. • 3. Retirer ou desserrer tout vêtement encombrant autour du bras.

30. Protocole de mesure de la TA • 4. Si le patient est assis près du bureau, lui demander de poser le bras sur le bureau, la paume tournée vers le haut, le dos bien appuyé; l'accoudoir du siège peut aussi permettre de soutenir le bras du patient; si le patient est assis ou couché sur la table d'examen, soutenir son bras de façon à ce qu'il soit au niveau du cœur; dans tous les cas, assurez-vous que le bras du patient est au niveau du coeur et est bien supporté; la position assise est la norme recommandée pour la mesure de la TA; cependant, une mesure en position debout (immédiatement, puis deux minutes après que le sujet se soit levé) est à conseiller chez les sujets hypertendus traités par hypotenseurs et chez les sujets âgés: • si le bras du patient est au-dessus du niveau du cœur, les valeurs de TA seront plus basses; • si le bras du patient est en dessous du niveau du cœur, les valeurs de TA seront plus élevées; • si le bras du patient n'est pas supporté ou qu'il se contracte, les valeurs de TA seront plus élevées.

31. Protocole de mesure de la TA • 5. Utiliser idéalement un sphygmomanomètre à mercure; sinon un sphygmomanomètre anéroide; quel que soit l'appareil utilisé, il doit être calibré régulièrement: • Le sphygmomanomètre à mercure doit être calibré selon le protocole décrit dans la Revue Canadienne de Santé publique (1994); • La précision du sphygmomanomètre anéroide doit être évaluée à tous les 6 mois, en le connectant à un manomètre à mercure précis; si les lectures diffèrent de 4 mmHg ou plus, peu importe la pression, le sphygmomanomètre doit être calibré; par ailleurs, le fabricant propose une technique simple pour vérifier si l'appareil est déréglé, la voici: • débrancher le manomètre et tenez-le à la verticale; • si l'aiguille s'arrête en position centrale à l'intérieur de l'ovale au bas du cadran, le manomètre a conservé sa précision d'origine; si elle dépasse l'ovale, le manomètre doit être ajusté.

32. Protocole de mesure de la TA • 6. Placer le brassard dégonflé sur le bras, à deux centimètres au-dessus du pli du coude; centrer la chambre à air sur l’artère brachiale (le cercle marqué “artery” doit être placé sur l’artère brachiale); si l’indice (“index”) placé à l’extrémité du brassard se trouve entre les 2 lignes repères (|"range" |), la taille du brassard est correcte et la vessie entoure 80 à 100 % de la circonférence du bras; dans le cas contraire, on devra utiliser un brassard plus grand ou plus petit; si les brassards ne sont pas marqués à l’achat, il faut le faire; envelopper le bras délicatement et bien serrer (il faut être capable de glisser un doigt); éviter de former un cône: • si le brassard est trop petit, les chiffres de TA seront plus élevés; on risque alors d'identifier un hypertendu qui ne l'est pas; • si le brassard est trop grand, les chiffres de TA seront plus bas; on risque de manquer un hypertendu; • si le brassard n'est pas assez serré, les chiffres de TA seront plus élevés et on risque d'identifier un hypertendu qui ne l'est pas.

34. Protocole de mesure de la TA • 7. Pour exclure la possibilité d'un trou auscultatoire, 2 techniques sont proposées: • A. Gonfler rapidement le brassard à 70 mmHg et augmenter par tranche • de 10 mmHg tout en palpant l’artère radiale; lorsque vous ne sentez • plus le pouls radial, maintenir le brassard gonflé et faire monter • rapidement la TA à 30 mmHg au-dessus du niveau de disparition • du pouls radial; • ou • B. Gonfler rapidement le brassard à 220 mmHg; • si le brassard est gonflé trop lentement, il peut se produire une congestion veineuse qui donnera des bruits difficilement audibles, avec une valeur de systolique trop basse et une diastolique plus haute.

35. Protocole de mesure de la TA • 8. Placer le stéthoscope (la cloche de préférence) délicatement mais fermement sur l’artère brachiale, sans toucher au brassard, ni aux conduits en caoutchouc; ne jamais glisser le stéthoscope sous le brassard; ne pas appuyer trop fort parce que l’artère se déforme et les bruits qui apparaissent fausseront le relevé de la diastolique: • la cloche permet de mieux entendre les bruits de Korotkoff que le diaphragme; en pratique, tout le monde utilise le diaphragme, d'autant plus qu'il n'y a habituellement qu'une petite différence de 1 à 2 mmHg.

36. Protocole de mesure de la TA • 9. Ouvrir doucement la valve d’évacuation et dégonfler progressivement le brassard au rythme de 2 mmHg par seconde: • si le brassard est dégonflé trop lentement, il y a congestion passive et les mesures sont faussées (accroissement de la diastolique et diminution de la systolique); • si le brassard est dégonflé trop rapidement, la systolique sera plus basse et la diastolique plus haute qu'en réalité, surtout en présence de bradycardie.

37. Protocole de mesure de la TA 10. Noter la systolique à l’apparition du premier bruit net (phase 1 de Korotkoff); arrondir au chiffre supérieur pair. 11. Noter la diastolique à la disparition totale des bruits (phase V de Korotkoff); arrondir au chiffre supérieur pair; ex.: si les bruits disparaissent à 87, noter 88; si les bruits disparaissent à 86, noter 86; l'arrondissement à 0 ou 5 est une erreur très fréquente à éviter. 12. Si le bruit persiste aux environs de 0 mmHg, utiliser le point d’assourdissement du bruit (phase IV de Korotkoff) pour indiquer la TA diastolique.

38. Protocole de mesure de la TA • 13. Au cours du dégonflement, ne jamais fermer la vis d’échappement ou regonfler le brassard: • Il faut éviter de prendre plusieurs mesures successives ou de regonfler le brassard sans l’avoir complètement dégonflé d’abord, car on risque de provoquer ainsi une congestion veineuse pénible pour le patient et d'obtenir des chiffres trop élevés. • 14. Si vous avez de la difficulté à percevoir les bruits et/ou que vous devez procéder à plusieurs prises, surélevez le bras du patient au-dessus de sa tête en maintenant le brassard dégonflé en place; maintenir le bras dans cette position et demander au patient de fermer et d'ouvrir sa main une dizaine de fois; rabaissez ensuite le bras rapidement à sa position normale et prendre la mesure.

39. Protocole de mesure de la TA • 15. À l'examen initial, mesurer la TA sur les 2 bras; comparer les mesures; utiliser le bras présentant la TA la plus élevée dans les mesures subséquentes: • généralement, la pression est légèrement plus élevée au bras droit; • environ 25% des patients ont une différence de 10 mmHg ou plus de systolique d'un bras à l'autre. • 16. Inscrire dans le dossier les valeurs obtenues, quel bras a été ausculté, la posture du patient (couché, assis ou debout), la taille du brassard utilisé (si autre que le standard) la date et toute autre condition pouvant expliquer une variation inattendue de la TA.

40. Le protocole sera d’abord mis en application aux Services courants (points de service 55 Chemin Ste-Foy et Duberger) Les appareils suivants seront calibrés: appareils dans les bureaux de consultation (nursing et médecins) appareils des trousses et valises pour le domicile appareils personnels des médecins Monsieur Alain Gauthier, chef des installations matérielles au Christ-Roi s’assurera de confier à une firme extérieure le mandat de calibrer les appareils et d’en faire l’entretien préventif Fréquence de vérification des appareils: aux six mois Protocole de calibration et d'entretien préventif des sphygmomanomètres

41. PHASES DE KOROTKOFF 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 PERCEPTION D’UN BRUIT Phase I EXTINCTION D’UN BRUIT Trou auscultatoire Phase II RÉAPPARITION D’UN BRUIT Phase III ASSOURDISSEMENT D’UN BRUIT Phase IV EXTINCTION D’UN BRUIT Phase V MESURES POSSIBLES 126/94 ? 126/68 ? 168/94 ? 168/68 ?

42. Exercice pratique

44. Résumé • L’hypertension artérielle • définition • dépistage • classification et diagnostic • référence immédiate au médecin • bilan de base pour poser le dx • investigation du patient hypertendu • prévalence de l’HTA sur le territoire • causes • physiopathologie • facteurs prédisposants • conséquences • symptômes • mesure de la TA • principales sources d’erreur • protocole de mesure de la TA • protocole de calibration et d’entretien préventif • exercice pratique

45. Le traitement de l’HTA

46. Le traitement de l’HTA • valeurs cibles • comment traiter • stratification du risque • pourquoi un traitement non pharmacologique • recommandations non pharmacologiques en lien avec les 3 habitudes de vie: • manger mieux • bouger plus • cesser de fumer

47. Pour tous les patients hypertendus, sauf en présence de diabète, insuffisance rénale ou protéinurie supérieure à 1g/jour: une TA inférieure à 140/90 est visée Pour les patients hypertendus et diabétiques: une TA inférieure à 130/80 est visée Pour les patients hypertendus avec insuffisance rénale: une TA inférieure à 130/80 est visée Pour les patients hypertendus et protéinurie supérieure à 1g/jour : une TA inférieure à 125/75 est visée Note: important de contrôler les autres facteurs de risque modifiables de MCV: diabète, dyslipidémies, tabagisme, sédentarité, obésité Valeurs cibles Référence: Guide thérapeutique de la Société québécoise d’hypertension artérielle, deuxième édition, janvier 2002.

48. Comment traiter l’HTA ? Modification des habitudes de vie (nécessaire dans tous les cas) Médication (nécessaire dans certains cas) Selon la stratification du risque

50. Pourquoi un traitement non pharmacologique ?