Pikkukeskosen syömisen ja ääntelyn kehitys

1. Pikkukeskosen syömisen ja ääntelyn kehitys Helena Törölä Puheterapeutti, FT OYS, Lasten ja nuorten klinikka Helena Törölä, 2013

2. Keskosten ääntelyn kehityksestä • Keskoset saavuttavat kanonisen jokelluksen vaiheen nuorempina kuin täysiaikaisina syntyneet lapset (Eilers et al., 1993). • Keskoset tuottavat vähemmän tavujokellusta kuin täysiaikaiset lapset (Oller et al., 1994). • Keskoset eivät jokeltaessaan pidennä lopputavua, kuten täysiaikaiset lapset (Goldfield, 1999) - tämän on arveltu johtuvan keskosten täysiaikaisia lapsia nopeammasta hengitysrytmistä sekä varhaisvaiheiden hengitysvaikeuksista. Helena Törölä, 2013

3. Keskosten ääntelyn kehityksestä • Kroonisen keuhkosairauden (bronkopulmonaalinen dysplasia, BPD) on arveltu vaikuttavan keskosen tuottamien tavujaksojen lukumäärään kanonisessa jokelluksessa. • Toisaalta myös niiden keskosten, joilla ei ole BPD:aa, on sanottu tuottavan täysiaikaisia lapsia vähemmän kanonista jokellusta (Rvachew et al., 2005). Helena Törölä, 2013

4. Keskosten ääntelyn kehityksestä • Keskosvauvojen kyvystä erottaa äidinkieli muista kielistä on ristiriitaisia mielipiteitä (Herold, Höhle, Walch, Weber, & Obladen, 2008; Peña, Pittaluga, & Mehler, 2010). • Myösauditiivisenprosessoinninhäiriön on sanottuvoivanaiheuttaakeskosillevaikeuksiatuottaaerilaisiaääntelyitä (Bisiacchi, Mento, & Suppiej, 2009; Fellman, Kushnerenko, Mikkola, Ceponiene, Leipälä, & Näätänen, 2004). Helena Törölä, 2013

5. Erittäin ennenaikaisina syntyneiden lasten ääntelyn kehitys täysiaikaisina syntyneiden lasten vastaavaan kehitykseen verrattuna • 18 alle 1000 g syntyessään painanutta lasta - keskimääräinen syntymäpaino 880 g (670 g – 1020 g) - keskimääräinen kehitysikä syntyessä 27 viikkoa (23 – 30 viikkoa) • 11 terveen täysiaikaisena syntyneen lapsen kontrolliryhmä Helena Törölä, 2013

6. Keskosten terveystietoja • RDS (respiratory distress syndrome)17 • BPD (keskosen krooninen keuhkosairaus)4 • SGA (ikään nähden pieni syntymäpaino) 3 • Hapenpuute 3 • PVL (periventrikulaarinen leukomalasia)2 • IVH ≥ III° (aivoverenvuoto) 2 • Nenä-mahaletkua käytetty 37 viikon kehitysikään (vaihteluväli 35—53 viikon kehitysikä) Helena Törölä, New York, 26 October, 2012

7. Aineiston kerääminen • Videointi • Aineiston kerääminen aloitettiin keskoslasten ollessa 37 viikon kehitysiässä ja täysiai-kaisten lasten osalta heti syntymän jälkeen. • Videot kuvattiin kahden viikon välein kolmen kuukauden (korjattuun) ikään asti ja sen jälkeen kerran kuukaudessa ensisanaan asti. Helena Törölä, 2013

8. IÄT • Keskosten iät on ilmaistu korjattuna ikänä. • Kaikki lapsiryhmän taitojen saavutta-misiät on ilmaistu mediaaneina. Helena Törölä, 2013

9. Ääntelyn kehitys Ollerin (2000) luokituksen mukaan • Fonaatiovaihe • Primitiivisen artikulaation vaihe • Laajennusvaihe • Kanoninen vaihe: - Kanoninen jokellus - Varioiva jokellus • Integraatiovaihe Helena Törölä, 2013

10. Fonaatiovaihe KeskosetTäysiaikaiset • Itku Vallalla seurannan alusta alkaen • Normaali fonaatio - ” - • Ähinä - ” - • Narina - ” - • Hankausääni1.5 kk ki 1.5 kk Kaikki ääntelytyypit esiintyivät kaikilla lapsilla Helena Törölä, 2013

11. Primitiivisen artikulaation vaihe KeskosetTäysiaikaiset Vaihe saavutettiin 2.5 kk 2 kk (1.5 – 3 kk) (1.5 – 2.5 kk) Taidon saavutti N N Mielihyvä-ääntely 17 10 Diftongimainen fonaatio 9 11 Vokaalimainen fonaatio 16 11 Ingressiivinenfonaatio 8 9 Mielipahaääntely 18 11 Kujertelu 16 11 Hankausääni + normaali fonaatio 18 11 Helena Törölä, 2013

12. Laajennusvaihe KeskosetTäysiaikaiset Vaihe saavutettiin 5 kk 5 kk (4 – 6 kk) (4 – 6 kk) Taidon saavutti N N Keskeytyvä fonaatio 18 11 Puhaltaminen 10 7 Päristely 14 11 Marginaalijokellus 18 11 Äänen ääriominaisuuksien harj. 18 11 Artikulaatioelimistön ääriom. harj. 10 7 Fonaatiotavoilla leikittely 14 10 Helena Törölä, 2013

13. Kanoninen vaihe • Kanoninen jokellus KeskosetTäysiaikaiset Taso saavutettiin 8 kk 8 kk (6 – 10 kk) (6 – 10 kk) Taidon saavutti N N V esim. [i.i.i.], [ei.ei.ei] 16 8 KV esim. [ga.ga.ga], [ma.ma.ma] 18 11 KVK esim. [mam.mam.mam]16 8 VK esim. [en.en.en] 10 5 VKV esim. [ugu.ugu.ugu] 4 6 Helena Törölä, 2013

14. Kanoninen vaihe • Varioiva jokellus KeskosetTäysiaikaiset Taso saavutettiin 9 kk 10 kk (8 – 12 kk) (8 – 12 kk) Taidon saavutti N N Interjektio 18 10 Non-glossable 8 2 V.CV esim. [o.ta], [ei.je] 15 10 CV.CV [ma.ja], [ka.to] 18 8 VC.CV [en.ti], [ak.ka] 16 5 CVC.CV [teh.ti], [heik.ki] 14 1 CV.VC [ki.am], [dee.daa.ded.] 3 0 CV.CVC [kia.kam], [ne.hen] 3 2 Pälpätys 10 5 Helena Törölä, 2013

15. Ensisanavaihe KeskosetTäysiaikaiset Protosana 12 kk 11 kk Ensisana 13 kk 11 kk (11 – 15) (9 – 12) Kaikki lapset saavuttivat ensisanavaiheen. Ero ensisanan tuottamisessa oli ryhmien välillä merkitsevä (p 0.004) Helena Törölä, 2013

16. keskosten ja täysiaikaisten lasten välinen Ero ääntelyn taidoissa • Keskoset jättivät väliin useita sellaisia ääntelytyyppejä, joita täysiaikaiset lapset tuottivat, erityisesti: ¤ diftongimainen fonaatio ¤ ingressiivinen fonaatio ¤ puhaltaminen ¤ artikulaatioelimisten ääriominai- suuksien kokeileminen mutta: ¤ keskoset tuottivat useammanlaisia tavu- yhdistelmiä ennen ensisanaa kuin täysi- aikaiset lapset Helena Törölä, 2013

17. Ääntelyaktiivisuus • Keskoset tuottavat täysiaikaisia lapsia enemmän ääntelyä fonaatiovaiheen aikana - kyse epäkypsyydestä. • Jokaisen ääntelyvaiheen alussa keskoset ensin vähentävät ääntelyään ja sitten vasta lisäävät sitä täysiaikaisten lasten toimiessa päinvastoin. • Kummankin ryhmän lasten ääntelyn määrässä oli eroja – oli videointeja, jolloin lapsi oli täysin hiljaa tai hän äänteli hyvin vähän (alle 6 ilmausta). Helena Törölä, 2013

18. Helena Törölä, 2013

19. Ääntelyaktiivisuus • Siirtyminen ääntelyn vaiheesta toiseen näytti olevan keskosille työlästä. • Myös täysiaikaisina syntyneet lapset olivat hiljaisia joidenkin kuvausten aikana – erityisesti kun heillä oli infektio. • Kummankin lapsiryhmän lasten välillä oli suuria yksilöllisiä eroja. Helena Törölä, 2013

20. yhteenveto • Keskoset ääntelevät täysiaikaisina syntyneitä lapsia enemmän fonaatiovaiheen aikana – sen jälkeen siirtymät ääntelyn vaiheesta toiseen olivat hitaita. • Keskosten ääntely on yksipuolisempaa kuin täysiaikaisina syntyneiden lasten ääntely, vaikka lapset saavuttivat ääntelyn eri tasot samassa (korjatussa) iässä. • Keskoset tuottavat täysiaikaisia enemmän tavuyhdistelmiä ennen ensisanaa kuin täysiaikaisina syntyneet lapset. • Keskoset saavuttavat ensisanavaiheen merkitsevästi täysiaikaisina syntyneitä lapsia myöhemmin. Helena Törölä, 2013

21. yhteenveto Ero ennenaikaisina ja täysiai-kaisina syntyneiden lasten puheenkehityksessä on nähtä-vissä jo ennen ensisanavaihetta. Helena Törölä, 2013

22. Keskosen syömisen kehityksestä • Erittäin ennenaikaisina syntyneet lapset kokevat varhaisen tehohoidon aikana monenlaisia hoitotoimia, joilla on negatiivinen vaikutus heidän syömiskehitykseensä (Arvedson, Clark, Lazarus, Schooling, & Frymark, 2010; Pridham, Steward, Thoyre, Brown, & Brown, 2007). • Siirtyminenletkuravitsemuksestasuunkauttasyömiseen on useinvaikeaajaaikaavievää(Amaizu, Shulman, Schanler, & Lau, 2008). • Keskosensyömäänoppimisessa on kyseoraalimotoristenliikemallienhallitsemisesta, nielemisenjahengittämisenkoordinoimisestajafysiologisentasapainonsaavuttamisesta(Thoyre, Shaker, & Pridham, 2005). Helena Törölä, 2013

23. Keskosen syömisen kehityksestä • Erityisesti erittäin pienipainoisina syntyneillä lapsilla on suuri syömisongelmien riski (Arvedson & Brodsky, 2002). • Syntymähetkenkehitysikävaikuttaamerkittävästisyömisenkehitykseenjasyntymänjälkeisensairaalahoidonkestoon (Jadcherla, Wang, Vijayapal, & Leuthner, 2010). • Myöslievemminennenaikaisillalapsilla on todettuolevansyömisvaikeuksia 12 kk:niässä (DeMauro, Patel, Medoff-Cooper, Posencheg, & Abbasi, 2011). • Syömiskehitys on kypsymisprosessi (Browne & Ross, 2011). Helena Törölä, 2013

24. Lisää metodista • Aineisto kerättiin videoimalla vauvan syömistä. • Tavallisimmin äiti syötti vauvaa. • Mitään erityisiä ruokailuvälineitä ei vaadittu käyttämään syöttötilanteessa. • Äidille ei annettu syöttämisohjeita, eikä hänen syöttämis-taitojaan arvioitu. • Lapsille tarjottiin iänmukaista ruokaa, enimmäkseen valmis-ruokia. • Keskosvauvojen äitejä ohjattiin syöttämisasioissa sairaalassa seurantakäynneillä. Täysiaikaisten lasten äidit saivat ohjeita lastenneuvolakäynneillä. Helena Törölä, 2013

25. Lisää metodista • Vauvan imiessä tuttipulloa tämä oli syöttäjän sylissä, sosetta tarjottaessa baby sitterissä tai syöttötuolissa syöttäjän ollessa hänen edessään. • Koko syöttötilanne kuvattiin siten, että lapsen leuka ja kasvot olivat näkyvissä. Helena Törölä, 2013

26. arviointimenetelmät • Imemisen arvioinnissa käytettiin NOMAS-arviointimenetelmää (Neonatal Oral Motor Assessment Scale) • Leuan ja kielen motorisia liikemalleja soseen ja kiinteän ruuan syömisen yhteydessä arvioitiin käyttäen liikemalliluetteloa, joka on koottu eri menetelmistä, kuten Paediatric Oral Skills Package (Brindley, Cave, Crane, Lees, & Moffat, 2001) ja Morrisin & Kleinin (1987) syömistaitojen kuvauksesta • Lisäksi poimittiin syömistilanteessa esiin tulleet lapsen käyttäytymispiirteet Helena Törölä, 2013

27. NOMAS • Luokittelee varhaisen imemisen normaaliin, jäsentymättömään (disorganized) ja poikkeavaan (dysfunctional). • Arvioidaan leuan ja kielen toimintaa 2 minuutin ajan aterian alusta. • Voidaan arvioida sekä imetystä että pulloruokintaa. • Arviointimenetelmän käyttö vaatii kouluttautumisen ja kokeen hyväksytyn suorittamisen. Helena Törölä, 2013

28. Liikemalliluettelo • LEUKA Normaalit liikemallitPoikkeavat liikemallit • Mutustelu - Tooninen pureminen • Lateraalinen liike - Työnnällys • Diagonaalinen liike - Taakseveto • Diagonaalinen rotaatio - Epästabiilius • Sirkulaarinen rotaatio - Voimakas yhteen pureminen - Deviaatio Helena Törölä, 2013

29. Liikemalliluettelo • KIELI Normaalit liikemallitPoikkeavat liikemallit • Suckling-imeminen - Liioiteltu kielen ulos työntö • Sucking-imeminen - Kielen työnnällys • Mutustelu - Kielen taakse vetäytyminen • Lateraaliliikkeet - Kielen epäsymmetria - Hypotoninen kieli - Rajoittuneet kielen liikkeet Helena Törölä, 2013

30. Oraalisten toimintojen luokittelu • Tahdonalainen imeminen • Mutustelu • Orastava pureskelu • Lateraalinen leuan liike (LJM) • Lateraalinen kielen liike (LTM) • Diagonaalinen leuan liike (DM) • Kehittynyt pureskelu • Leuan diagonaalinen rotaatio (DRM) • Leuan sirkulaarinen rotaatio (CRM) Helena Törölä, 2013

31. liikemallit • Huulten ja poskien liikemalleihin ei kiinnitetty huomiota • Oraalimotorinen liikemalliluettelo kattaa vain motoriikan • aluksi niiden merkitys syömiselle on varsin pieni leuan ja kielen toimintaan verrattuna • niiden toimintaa pienellä lapsella on erittäin vaikea luotettavasti arvioida Helena Törölä, 2013

32. Syömisen arviointi • Oraalimotoriikan liikemallit kuvaavat pelkästään motorista toimintaa. • Tietoa syömiseen liittyvistä sensoriikan piirteistä tarvittiin motoriikan lisäksi => kuvailtiin syömistilannetta • Muista kuin motorisista syömisongelmista käytettiin nimitystä behavioraaliset syömis-ongelmat. Helena Törölä, 2013

33. Syömisen arviointi • Imemisvaiheessa vain yhtä keskosvau-vaa imetettiin, loput saivat maitonsa tuttipullosta. • 9 täysiaikaista vauvaa imetettiin ja 2 imi maitonsa tuttipullosta. • Keskoset siirtyivät soseruokiin nuorem-pina kuin täysiaikaiset lapset. Helena Törölä, 2013

34. tulokset Varhainen imeminen (suckling) • Keskosten imeminen oli joko jäsentymätöntä (N=16) tai poikkeavaa (N=3), täysiaikaisten joko normaalia (N=9) tai jäsentymätöntä (N=2). Tahdonalainen imeminen • Kummankin ryhmän lapset saavuttivat vaiheen tahdonalaisen imemisen vaiheen (sucking) 2 kk:n iässä (vaihteluväli 1.5 – 3 kk). Helena Törölä, 2013

35. tulokset Mutustelu • Mutustelun taito ilmeni keskosilla aiemmin kuin täysiaikaisilla lapsilla. Soseiden aloitusikä Mutustelu Keskoset 1.5 kk 3 kk (vaihteluväli 1 – 4 kk) (vaihteluväli 1.5 – 3 kk) Täysiaikaiset 5 kk 5 kk (vaihteluväli 4 – 7 kk) (vaihteluväli 4 – 8 kk) Helena Törölä, 2013

36. tulokset Orastava pureskelu LJM LTM DM Keskoset 5 kk 5 kk 6 kk (vaihteluväli 2.5 – 7) Täysiaikaiset 5 kk 5 kk 5 kk (vaihteluväli 4 – 8 kk) Helena Törölä, 2013

37. tulokset Kehittynyt pureskelu DRM CRM Keskoset 7 kk 8 kk (vaihteluväli 5 – 9 kk) (vaihteluväli 7 – 10 kk) Täysiaikaiset 7 kk 8 kk (vaihteluväli 6 – 10 kk) (vaihteluväli 7 – 11 kk) Helena Törölä, 2013

38. tulokset Syömistilanteen kuvaus • Useimmat keskoset (15/19) käsittelivät soseen imien 1 – 3 kk:n ajan, täysiaikaisista lapsista vain 2 teki niin 1 kk:n ajan. • Tämä saattoi johtua siitä, että soseita alettiin tarjota keskosille varhemmin kuin täysiai-kaisille lapsille. Helena Törölä, 2013

39. tulokset Behavioraaliset syömisvaikeudet • esiintyi puolella keskosista ja vain kahdella täysiaikaisella • esiintyi kaikilla niillä lapsilla, joilla oli ollut poikkeava imemismalli Esimerkiksi: • ruokaa tippui suusta ja syöminen oli sotkuista ja se kesti kauan • sekä lapsi että syöttäjä tulivat kärsimättömiksi syömis-tilanteen edetessä • lapset olivat herkkiä ruuan lämpötilan, koostumuksen ja maun suhteen • syöttämisen oli oltava nopeatempoista ja sen oli tapahduttava oikealla hetkellä Helena Törölä, 2013

40. yhteenveto • Keskoset omaksuivat samat oraalimotoriset liikemallit samassa iässä kuin taysiaikaiset lapset, mutta puolet heistä kärsi behavioraalisista syömisvaikeuksista. • Jäsentymätön tai poikkeava imemismalli ei ennustanut viivästymää tai motorisilla arviointimenetelmillä mitattavissa olevaa vaikeutta syömistaitojen oppimisessa. Helena Törölä, 2013

41. yhteenveto • Behavioraaliset syömisvaikeudet näyttivät johtuvan herkkyydestä oraalisille ärsykkeille. • Koostumuksesta toiseen siirtyminen oli keskosille vaikeaa. • Yksi syy keskosilla ilmenneisiin syömisvaikeuksiin saattoi olla soseiden varhainen aloitus. • Pelkkä motoristen syömistaitojen arviointi antaa keskosten syömistaitojen oppimisesta harhaanjohtavan kuvan. Helena Törölä, 2013

42. Lähemmin: • 1. Törölä, H., Lehtihalmes, M., Heikkinen, H., Olsén, P., & Yliherva A. (2012). Early vocalisation of preterm infants with extremely low birth weight (ELBW), part I: From birth to expansion stage. Clinical Linguistics and Phonetics, 26 (4), 330–344. • 2. Törölä, H., Lehtihalmes, M., Heikkinen, H., Olsén, P., & Yliherva A. (2012). Early vocalisation of preterm infants with extremely low birth weight (ELBW), part II: From canonical babbling up to the appearance of the first word. Clinical Linguistics and Phonetics, 26 (4), 345–356. • 3. Törölä, H., Lehtihalmes, M., Yliherva, A., & Olsén, P. (2012). Feeding skill milestones of preterm infants born with extremely low birth weight. Infant Behavior and Development, 35 (2), 187–194. Helena Törölä, 2013