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  1. Infection à CMV Dr El Samad Youssef

  2. Introduction • HHV1 = Virus Herpes simplex type 1 (HSV1) • HHV2 = Virus Herpes simplex type 2 (HSV2) • HHV3 = Virus de la Varicelle et du Zona (VZV) • HHV4 = Virus d’Epstein-Barr (EBV) • HHV5 = Cytomegalovirus (CMV) • HHV6 • HHV7 • HHV8 = Sarcome de Kaposi

  3. Introduction • Génome : ADN double brin • Code pour une ADN polymérase • Enzyme clé pour la réplication dans le noyau des cellules infectées (grandes inclusions nucléaires) • Cible des molécules utilisées en thérapeutique

  4. Épidémiologie • Répartition géographique • Évolution sur un mode endémique • Prévalence inversement correlée au niveau socioéconomique : 100% dans certaines régions d’Afrique • Fréquence des formes asymptomatiques • 50 à 80% des adultes de plus de 40 ans ont des anticorps anti-CMV • Facteurs associés à la maladie • Déficit de l’immunité cellulaire : réactivation

  5. Modes de transmission • Un seul reservoir : l’homme (enfants infectés in utero, immunodéprimés) • En relation avec les lieux d’excrétion du virus (20% des adultes excrètent du virus d’une manière continue ou intermittente) • Salive, urines : voie oropharyngée • Sécrétions génitales : voie sexuelle +++ • Lait maternel • En relation avec la présence du virus (latence du virus) • Transfusions • Transplantations d’organe, moelle osseuse • Dans le contexte materno-fœtal • Pendant la grossesse, lors d’une virémie chez la mère (primoinfections +++, réinfections/réactivations?) • Pendant l’accouchement ou au cours de l’allaitement et du maternage

  6. Physiopathologie • Primoinfection • Le plus souvent asymptomatique • Survient chez des individus séronégatifs • Persistance de façon latente et définitive • Infection secondaire • Réactivation de l’infection latente par une immunodépression de type cellulaire • Ou à une réinfection par d’autres souches

  7. Physiopathologie • Primoinfection et réactivation • Infection active (virus dans le sang et excrétions biologiques) • Latence • Virus dans les cellules mononuclées sanguines et moelle

  8. PRIMO-INFECTION Transfusion Allogreffe Transmission aéropharyngée sexuelle mère-enfant Dissémination aux organes cible (Tissus glandulaires) Virémie REINFECTION Excrétion virale : larmes salive urines sperme sécrétions cervicales Sang, greffon REACTIVATION Stimulation allogénique immunodépression cellulaire LATENCE Physiopathologie de l ’infection à CMV Cellules endothéliales Moëlle Monocytes

  9. Formes acquises • Sujet immunocompétent • Primo-infection : le plus souvent asymptomatique • Elle peut s’exprimer par • Fièvre isolée durant 2 à 6 semaines • Parfois asthénie, pharyngite, toux sèche • Splénomégalie, hépatomégalie, adénopathies cervicales • Biologique • Syndrome mononucléosique + neutropénie + thrombopénie • Cytolyse hépatique modérée et habituelle • ↑ Polyclonales des IgM • Présence parfois des : AAN, CIC, Facteur rhumatoide

  10. Formes acquises • Sujet immunocompétent • Complications • PRN de type Guillain-Barré • Myocardites, péricardites • Pneumopathies interstitielles • Colites ulcéreuses • AHAI

  11. Formes acquises • Sujet immunodéprimé • En transplantation • Pneumopathie interstitielle • Leuconeutopénie et thrombopénie • Fièvre isolée avec cytolyse hépatique • Glomérulopathie • Myocardite • encéphalite • Au cours de l’infection au VIH • Rétinite • Atteinte digestive :oesophagite, cholangite, pneumopathie interstitielle • Atteinte neurologique : encéphalite, myélite, PRN, polynévrite) • Autres : surrénaliennes, myocardite, infection disséminée

  12. Arguments du diagnostic • Éléments paracliniques d’orientation • Signes biologiques de primo-infection • Syndrome mononucléosique • Neutropénie • Thrombopénie • Cytolyse hépatique

  13. Arguments du diagnostic • Éléments paracliniques de confirmation • Examen histopathologique • MO • Signes d’inflammation non spécifique : polynucléaires • Effet cytopathogène : cellules à grosses inclusions intranucléaires • Détection d’antigène précoce • Anticorps monoclonal marqué par la fluorescéine ou peroxydase • Isolement viral • Culture sur fibroblastes humains • Resultats tardifs : 10 à 21 jours • Technique rapide sur plaques : resultats en 24 à 48 heures NB : - Virémie persiste 3 semaines en moyenne - virurie n’est traduit pas obligatoirement un etat pathologique

  14. Arguments du diagnostic • Éléments paracliniques de confirmation • Antiénémie pp65 • Phosphoprotéine de la matrice virale présente dans le noyau du sang périphérique (PN) • Sa présence peut être révélée par anticorps monoclonaux • PCR • Détection d’ADN viral ou d’ARN messagers viraux • ADNémie plasmatique traduit une replication probablement intense qu’une simple ADNémie leucocytaire • L’ADN viral peut être présent dans le LCR signifiant une atteinte neurologique • Sérologie • ELISA • Détection d’IgG affirme un contact antérieur avec le virus et permet de dépister une éventuelle séroconversion • Détection d’IgM est un bon marqueur d’infection récente • En cas de doute : test d’avidité

  15. Traitement

  16. Traitement • Indications • Seules les infections des immunodéprimés doivent être traitées • Traitement d’attaque • Ganciclovir • Si infection au VIH • Possibilité aussi d’utiliser le foscarnet en première intention • Si rétinite à CMV : valganciclovir possible en première intention • En deuxième intention • Foscarnet • Cidofvir : si rétinite à CMV • Traitement d’entretien • Même molécules mais à mi-dose tant que dure l’immunodépression • Traitement associé • Restauration de l’immunité

  17. Traitement • Traitement préventif • En transplantation • Greffon de donneur CMV séronégatif chez un receveur séronégatif • Au cours de l’infection à VIH • Diminution de la fréquence des infections à CMV grâce • à l’éfficacité des ARV, du fait de la restauration immunitaire • et de la prévention primaire et secondaire • Transfusion du sang déleucocyté ou CMV-séronégatif chez les patients séronégatifs vis-à-vis du CMV • Fond d’œil/mois si le taux de CD4 est < à 50/mm3

  18. Formes congénitales

  19. Complications • Enfants infectés symptomatiques à la naissance : 10 à 15% • Décès : 50% • Séquelles graves : 50% • Enfants asymptomatiques : 85 à 90% • Séquelles neurosensorielles (surdité++) : 10 à 15% • Retentissement plus grave si primoinfection

  20. Complications • Affections du nouveau-né secondaires à une infection à CMV • Hépatosplénomégalie • Purpura • Pneumonie • Microcéphalie • Calcifications intracraniennes • Surdité • Retard psychomoteur

  21. Conseils chez la femme enceinte • Précautions transfusionnelles (sang CMV+ exclu) • Contrôle du statut sérologique si travail en crèche ou collectivité avec éviction professionnelle éventuelle • Règles simples d’hygiène pour les femmes séronégatives • Lavage fréquent des mains • Éviter le contact avec les enfants infectés • Surveillance échographique et biologie moléculaire chez le fœtus si bésoin