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NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES

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NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES. Docteur A.MORALI Psychiatre – Hôpital Pasteur Enseignement IFSI 2009. Neuroleptiques Historique. Laborit (1950) : recherche des effets de la chlorpromazine (antihistaminique) sur la schizophrénie  ralentissement + indifférence comportementale

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Presentation Transcript
neuroleptiques et antipsychotiques

NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES

Docteur A.MORALI

Psychiatre – Hôpital Pasteur

Enseignement IFSI 2009

neuroleptiques historique
NeuroleptiquesHistorique
  • Laborit (1950) : recherche des effets de la chlorpromazine (antihistaminique) sur la schizophrénie  ralentissement + indifférence comportementale

5 effets des molécules nommées neuroleptiques car « saisissent le nerf »

  • Induit d’un état d’indifférence psychomotrice
  • Réduit l’agitation et l’agressivité
  • Réduit le délire et les hallucinations
  • Induit effets secondaires neurologiques et neurovégétatifs
  • Action sous corticale prédominante rendant compte des effets secondaires
psychopharmacologie
Psychopharmacologie
  • Découverte des propriétés « spécifiques » aux neuroleptiques (Carlsson 1963)

 blocage des récepteurs D2 de la dopamine (DA)

  • Neuroanatomie de la dopamine : 4 voies

-mésolimbique

-mésocorticale

-nigrostriée

-tubéro-infundibulaire

voie dopaminergique m solimbique
Voie dopaminergique mésolimbique
  • Impliquée dans le plaisir, la récompense, le renforcement comportemental, lieu d’action de plusieurs drogues
  • Dans la schizophrénie : hyperactivité DA mésolimbique responsable de symptômes productifs (délire, hallucinations).
  • Neuroleptiques blocage récepteurs diminution DA réduction symptômes productifs
voie dopaminergique m socorticale
Voie dopaminergique mésocorticale
  • Impliquée dans les symptômes négatifs et cognitifs (émoussement, indifférence, retrait…)
  • Schizophrénie : Hypodopaminergie mésocorticale
  • Neuroleptiques  blocage récepteurs D2 aggravation des symptômes négatifs
  • «syndrome déficitaire induit par les neuroleptiques »
voie nigrostri e 1
Voie nigrostriée (1)
  • Appartient au système nerveux extrapyramidal : régulation de la motricité.
  • NLblocage récepteurs D2 post synaptiques syndrome parkinsonien par augmentation de l’acétylcholine entraînant

 dyskinésie précoce (torticolis spasmodique, trismus, crise oculogyre…) et/ou

  • triade tremblement+rigidité+akinésie

Traitement : antiparkinsonien anticholinergique (p.e. Lepticur IM et relais per os +/- BZD)

Réduction de la posologie des neuroleptiques

voie nigro stri e 2
Voie nigro-striée (2)
  • A terme hypersensibilisation des récepteurs provoquant une hyperdopaminergie nigrostriée responsable de dyskinésies tardives (mouvements involontaires hyperkinétiques)
  • Traitement: antiparkinsonien sont sans action et peuvent aggraver. Réduction posologie neuroleptique avant d’envisager changement de molécule)
voie tub ro infundibulaire
Voie tubéro-infundibulaire
  • La dopamine inhibe la sécrétion de la prolactine (physiologie)
  • NL blocage récepteurs D2 désinhibition de la sécrétion de la prolactine : aménorrhée, galactorhée, troubles sexuels, gynécomastie.
  • Toujours un bilan étiologique (tumeur hypophysaire). Si bilan négatif, réduction posologique.
effets extra dopaminergiques
Effets « extra dopaminergiques »
  • Anti-cholinergiques (M1) : syndrome confusionnel, troubles mnémo attentionnels, sédation, sécheresse buccale, rétention d’urine, constipation, troubles de l’accommodation visuelle (mydriase), troubles sexuels…
  • Anti-noradrénergiques (blocage réc alpha 1) : principalement régulation TA (hypotension orhostatique), également vertiges, somnolence, troubles sexuels…
  • Anti-histaminiques (H1): sédation, prise de poids
indications habituelles
Indications habituelles
  • États psychotiques aigus et chroniques, schizophrénies et autres psychoses
  • États d’agitation (d’origine psychiatrique)
  • Troubles thymiques avec participation délirante et/ou comportementale débordante (en association avec thymorégulateurs et / ou antidépresseurs)
  • Angoisse psychotique ou manifestations anxieuses « névrotiques » sévères
effets ind sirables des neuroleptiques 1
Effets indésirables des neuroleptiques (1)
  • Neuropsychiques (voir définition « neuroleptique »)
  • Neurologiques purs : dyskinésies, SEP, crises convulsives
  • Endocrino-métaboliques: hyperprolactinémie, troubles équilibre glucidique
  • Neurovégétatifs: hypotension orthostatique
effets ind sirables des neuroleptiques 2
Effets indésirables des neuroleptiques (2)
  • Cardiaques : allongement intervalle QT, torsades de pointe, TV…arrêt cardiaque
  • Cutanés : alllergies, photosensibilisation
  • Hématologiques : leucopénie, agranulocytose
  • Atropiniques : cf supra
  • Syndrome malin +++
effets ind sirables des neuroleptiques 3
Effets indésirables des neuroleptiques (3)
  • Syndrome malin : exceptionnel, tant en intensité qu’en fréquence!
  • Hyperthermie >40°c, tachycardie, labilité TA, pâleur, rigidité musculaire, altération de la conscience (de la confusion jusqu’au coma), élévation des CPK (biologie).
  • Urgence vitale : arrêt neuroleptique immédiat et transfert en soins intensifs
surveillance neuroleptiques
Surveillance neuroleptiques
  • ECG
  • Tension artérielle, pouls et température quotidiennement (lors de l’instauration et des modifications posologiques).
  • NFS, glycémie, B HCG
  • +/- fréquents : dosages hormonaux, bilan lipidique…
blocage dopaminergique par les neuroleptiques le dilemne
Blocage dopaminergique par les neuroleptiques : le dilemne !
  • Action incontestable sur le délire et les hallucinations mais…
  • en même temps : aggravation symptômes déficitaires et cognitifs, effets extrapyramidaux et hyperprolactinémie!
  • Dilemne: comment diminuer la dopamine en mésolimbique et l’augmenter en mésocorticale tout en laissant indemnes les voies nigrostriées et tubéto-infundibulaires?

 les antipsychotiques ou neuroleptiques atypiques

classification des neuroleptiques 1
Classification des neuroleptiques (1)
  • Selon la molécule (classification chimique)

- Phénothiazines (Tercian, Nozinan)

- Butyrophénones (Haldol)

- Thioxanthènes (Clopixol, Fluanxol)

- Benzamides (Tiapridal, Solian)

- Diazépines et oxazépines (Loxapac, Leponex, Zyprexa)

- Antipsychotiques : Risperdal, Zyprexa, Leponex, Solian, Abilify

classification 2
Classification (2)
  • Selon leur polarité : spectre allant de la sédation à la composante antiproductive.
  • Sédatifs : Tercian ,Nozinan, Loxapac
  • Anti producitfs : Haldol
  • Antidéficitaire Solian à faible posologie
  • Antiproductif et Antidéficitaire voire antidépresseur (?) : antipsychotiques
les antipsychotiques ou neurolpetiques atypiques
Les antipsychotiques ou neurolpetiques atypiques
  • LEPONEX
  • SOLIAN
  • ZYPREXA
  • RISPERDAL
  • ABILIFY
les antipsychotiques ou neurolpetiques atypiques1
Les antipsychotiques ou neurolpetiques atypiques
  • Clozapine (LEPONEX): connue depuis les années 1970 mais usage limité en raison du risque d’agranulocytose (1% des cas et 80 % dans les 18 premières semaines) d’où des restrictions dans son emploi et nécessité d’une étroite surveillance biologique.
  • Amisulpride (SOLIAN) …
  • Olanzapine (ZYPREXA) …
  • Rispéridone (RISPERDAL) …
  • Aripiprazole (ABILIFY) … depuis les années 1990 et actuellement en 1ere intention +++
  • Atypiques car moins d’effets secondairesneurologiques et hormonaux (relatif)
dans les faits
Dans les faits…

Effet extrapyramidal

Très faible pour LEPONEX et ZYPREXA (via propriétés anticholinergiques)

Pour RISPERIDONE : idem seulement à faible dose

Pour ABILIFY : akathisie fréquente (1er effets secondaire)

Hyperprolactinémie

Essentiellement RISPERIDONE et SOLIAN

effets secondaires surveiller sous antipsychotiques
Effets secondaires à surveiller sous antipsychotiques
  • En plus des effets précédemment mentionnés pour les neuroleptiques (neuropsychiques, endocriniens, cardiaques…)
  • Risques cardio-vasculaires+++

- prise de poids (antagonisme histaminergique H1 et sérotoninergique 5HT2C)

- dysrégulation glucidique et dyslipidémie : le syndrome métabolique

dysr gulation glucidique et lipidique
Dysrégulation glucidique et lipidique
  • LEPONEX et ZYPREXA +++
  • Intolérance au glucose avec résistance périphérique à l’insuline (diabète type 2)
  • Prise de poids à l’origine de la dyslipidémie
  • Syndrome métabolique : 3 critères sur 5
  • Tour de taille (>102 cm H; >88 cm F)
  • TG > 150 mg/dl
  • HDL chol < 40 mg/dl (H); <50 mg/dl (F)
  • TA > ou = 130/85 mm Hg
  • Glycémie à jeûn > 110 mg/dl
conclusion
Conclusion
  • Afin de diminuer les effets latéraux des traitements neuroleptiques, le développement de molécules a reposé sur un ciblage spécifique des récepteurs (antipsychotiques)
  • Actuellement l’objectif est devenu la recherche d’un équilibre subtil d’affinité d’une molécule donnée pour différents récepteurs (ABILIFY)
  • Devenir : voie pharmacogénétique (ciblage individuel pour augmenter l’efficacité et améliorer la tolérance)!
bibliographie
Bibliographie
  • Beau C. Synopsis 2008 des médicaments en psychiatrie
  • M.Plaze et coll. Les antipsychotiques : actualités. L’Encéphale, vol 34, décembre 2008, pp 237 et suivantes.
  • Stahl S. Psychopharmacologie essentielle (2003).