zofagus ve gastr k var s kanamasina yakla im n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM PowerPoint Presentation
Download Presentation
ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 57

ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM - PowerPoint PPT Presentation


  • 864 Views
  • Uploaded on

ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM. Uzm.Dr. Çetin KARACA Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği. GASTROÖZOFAGEAL VARİS. Sirozlu hastaların %50-60’nda varis mevcut Varis saptanan sirotik hastaların %30’u 2 yıl içinde kanarlar

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM' - hestia


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
zofagus ve gastr k var s kanamasina yakla im

ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM

Uzm.Dr. Çetin KARACA

Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği

gastro zofageal var s
GASTROÖZOFAGEAL VARİS
  • Sirozlu hastaların %50-60’nda varis mevcut
  • Varis saptanan sirotik hastaların %30’u 2 yıl içinde kanarlar
  • Varis kanaması geçiren hastaların %50’si kaybedilir
      • büyük varis
      • kırmızı renk bulgusu
      • Child evresi
st gis kanama nedenleri
Üst GIS Kanama Nedenleri

Tedesco et al 1981

slide4
HCV’ye bağlı kompanse sirozlu hastalarda morbiditeve mortalite: 384 hastanın retrospektifdeğerlendirilmesi

Fattovich G et al, Gastroenterology 1997;112:463

slide5
VAKA
  • 45 yaş/erkek
  • Yakınması: Kanlı kusma, siyah renkli dışkılama, şuur bulanıklığı
  • Hikayesi: 4 ay önce karın şişkinliği yakınması ile başvurduğu merkezde hastaya alkole bağlı siroz tanısı konulmuş.
slide6
VAKA
  • Alkolü bırakması önerilmiş.
  • Tuzsuz diyet ve istirahat önerilen hastaya spironolakton 200 mg/gün ve multivitamin preparatı başlanmış.
  • Bu tedavi ile karın şişkinliği gerilemiş. 4 aydan beri alkol kullanmıyor.
slide7
VAKA
  • Acil polikliniğimize başvurmadan 2 saat önce ağızdan bol miktarda kırmızı renkli kusması ve kırmızı renkli dışkılaması olmuş.
  • Kusma sonrasında hastanın konuşması bozulmuş ve sorulan sorulara cevap veremez hale gelmiş.
slide8
VAKA
  • Özgeçmiş: Bir özellik yok
  • Soygeçmiş: Anne diyabetik, baba iskemik kalp hastası
  • Alışkanlıkları: sigara: 30 paket/yıl, alkol:160 gr/gün (20 yıl)
f z k muayene
FİZİK MUAYENE
  • Uykuya eğilimli, sözlü uyaranlara cevap veriyor.
  • Cilt nemli ve soluk
  • Subikter, arteriyel örümcek, telanjiektazi, ödem
  • T.A: 70/45 mmHg, NDS:120 zayıf
  • Asit: minimal, 2 cm hepatomegali, 6 cm splenomegali
  • Flapping tremoru (+)
  • Diğer sistem muayenelerinde özellik yok.
laboratuvar
Hemogram:

Hb:5.2

Hct:%16

Lökosit: 8300

Plt: 50 000/mm3

Asit mayi:

SAAF >1.1 gr/dl lökosit:80mm3

HBsAg (-), Anti-HCV (-)

Glukoz: 89

kreatinin: 0.9

BUN:48

AST:35

ALT:16

ALP:68

GGT:21

Total bil: 2.8 mg/dl

Direkt bil: 1.9

Albumin:3.2 gr/dl

PT:18”

LABORATUVAR
kl n k
KLİNİK
  • Hastaya kalın iğnelerle 2 adet damar yolu açıldı ve laboratuvar testleri için kan örnekleri alındı
  • Sıvı replasmanı ve oksijen inhalasyonu başlandı
  • Kan merkezinden kan temini istendi
  • 4 ay önce siroz tanısı alan hastada yoğun hematemez ve melena özofagus varis kanamasını akla getirdi.
slide12
TANI
  • DEKOMPANSE KARACİĞER SİROZU (ALKOLE BAĞLI, CHILD C , SKOR 11)
  • ÖZOFAGUS VARİS KANAMASI
  • HEPATİK ENSEFALOPATİ (GRADE II)
kl n k1
KLİNİK
  • Somatostatin infüzyonu
  • 2 Ü eritrosit infüzyonu
  • Bu tedavilerle hastanın genel durumu düzelmeye başladı (TA:90/60 mmHg, NDS:90, Hct:%21)
  • Hafta sonu olduğundan acil endoskopik tedavi düşünüldü ancak uygulanamadı
  • Hastanın başında Sengstaken-Blakemore tüpü bulunduruldu
  • Genel durumu düzelen hastaya destek tedavisine devam edildi.
var s kanamasi tedav
VARİS KANAMASI TEDAVİ
  • Medikal
  • Endoskopik
  • Cerrahi
  • Radyolojik
var s kanamasinda ba lan i tedav s
VARİS KANAMASINDA BAŞLANÇIÇ TEDAVİSİ
  • Hemorajik Şok Tedavisi
    • ABC
    • Şuur kapalı ve massif kanayan hasta entübe edilmeli, yoğun bakımda izlenmeli
    • Hct %30 altında tutulmalı
destek tedav s
DESTEK TEDAVİSİ
  • Koagulopatinin düzeltilmesi (TDP, vitamin K, trombosit)
  • İnfeksiyonlar
  • Ensefalopati
  • Beslenme
vazopress r tedav
VAZOPRESSÖR TEDAVİ
  • Vazopressin (20 U/20 dak bolus, 0.1-0.5 U/dak)
    • nitrogliserin (40 µg/dak, sistolik basınç >90 mmHg olacak şeklilde)
  • Glipressin (Terlipressin) (2 mg bolus, 4 saatte bir 1 mg)
  • Somatostatin (250 µg bolus, 250 µ/saat)
  • Octreotid “somatostatin analogu” (50-100 µg bolus, 50 µg/saat)
vazopress r oktreotid tedav ne zaman
VAZOPRESSÖR (oktreotid) TEDAVİNE ZAMAN?

Özofagus varis kanaması

  • Oktreotid Plasebo

Kanama kontrolü

%40

%85-90

Chalasani N. Gastroenterology 2000

Afessa B. Am J Gastroenterol 2000

vazopress r oktreotid tedav
VAZOPRESSÖR (oktreotid) TEDAVİ
  • Endoskopik varis tedavisi öncesi kullanımı tedavi başarısını arttırıyor
  • Hastane yatış süresi
  • Kanamanın tekrarı
  • Kan transfüzyonu
    • AZALIYOR…………

Blendis L. Gastroenterology 2000

Shields R. J Hepatol 1992

balon tamponadi hang hastaya ne zaman
BALON TAMPONADIHANGİ HASTAYA? NE ZAMAN?
  • En sık kullanılan Sengstaken-Blakemore tüpü
  • %33-88 etkin
  • %14 komplikasyon (asfiksi, özof. Perf..)
  • Medikal ve/veya endoskopik tedavi yetersiz ise
  • Gastrik varis?
slide23
Varis kanamalı hastaların %67’si destek tedavisine rağmen 6 haftadan daha kısa sürede tekrar kanarlar
gastroskop
GASTROSKOPİ
  • Özofagus varisleri (grade III, kırmızı renk bulgulu, distalde bir adet varisin üzeri pıhtılı)
  • Aynı seansda varislere 6 adet band ligasyonu uygulandı
  • Somatostatin infüzyonuna devam edilen hasta 5. günde, 3 hafta sonra gastroskopik kontrolü yapılmak üzere aşağıdaki tedavi ile eksterne edildi.
kl n k2
KLİNİK
  • Hepatik ensefalopati: Laktüloz (lavman)
  • Spontan asit infeksiyonu proflaksisi için: norfloksasin 400 mg 1X1 po
tedav
TEDAVİ
  • Propranolol tb 2x1/2
  • Lansaprazol kap 30 mg 1x1
  • Multivitamin tb 1x1
  • Spironolakton 100 mg tb 2x1
slide30
VAKA
  • 57 yaş/erkek
  • Yakınması: Bol miktarda kanlı kusma, terleme, başdönmesi
  • Hikayesi: Daha önceden hiçbir yakınması olmayan hastanın yaklaşık 1 saat kadar önce başdönmesi olmuş. Bayılacakmış gibi hissetmiş ve arkasından bol miktarda kanlı kusması olmuş.
slide31
VAKA
  • Özgeçmiş: 20 yıl önce kolesistektomi
  • Soygeçmiş: Bir özellik yok
  • Alışkanlıkları: sigara: 15paket/yıl, alkol, ilaç kullanımı yok
slide32
VAKA
  • Fizik muayene:
  • Şuur açık, aktif, koopere
  • Cilt nemli ve soluk
  • Arteriyel örümcek, palmar eritem
  • T.A: 65/40 mmHg, NDS:140
  • Karaciğer atrofik, 6 cm splenomegali
  • Flapping tremoru yok
  • Diğer sistem muayenelerinde özellik yok.
laboratuvar1
LABORATUVAR
  • Hemogram:
    • Hb: 6.3
    • Hct: %17
    • Lökosit: 3800
    • Plt: 78 000/mm3
  • HBsAg (-)
  • Anti-HCV (+)
  • Glukoz: 98
  • kreatinin: 0.7
  • BUN: 24
  • AST: 68
  • ALT: 49
  • ALP: 158
  • GGT: 57
  • Total bil: 1 mg/dl
  • Direkt bil: 0,4
  • Albumin:3.6 gr/dl
  • PT:15”
vaka 2
VAKA-2
  • Hemorajik şok tedavisi (sıvı, tam kan)
  • Octreotid infüzyonu
  • Acil endoskopi
slide35
TANI
  • KOMPANSE KARACİĞER SİROZU (HCV’ye BAĞLI, CHILD B , SKOR 5 )
  • VARİS KANAMASI?
var s skleroterap
VARİS SKLEROTERAPİ

Intravariseal

Paravariseal

endoskop k tedav ler
ENDOSKOPİK TEDAVİLER
  • Özofagus varis kanamasında skleroterapi ve band ligasyonu %80-90 etkin
  • Gastrik varis skleroterapisi aynı oranda etkin değil (varis çapı büyük, varis içi akım hızlı, dilüe, redistri)
  • 23 akut gastrik varis kanamasında band ligasyonu etkin

Jenkins S. BMJ 1997

Zuberi B. Am J Gastroenterol 2000

endoskop k tedav ler1
ENDOSKOPİK TEDAVİLER
  • Histoakril
  • Gastrik varis (büyük çaplı)
    • Akut kanamada %95
    • Kanama tekrarı önleme %80

ETKİLİ

Lee Y. Gastrointest Endosc 2000

Huang Y. Gastrointest Endosc 2000

cerrahi antlar
Cerrahi şantlar

Side to Side Portocaval

End to Side Portocaval

Central Splenorenal

Interposition Shunts

cerrahi ant total
Cerrahi Şant (Total)
  • Kanamayı >%90 önler
  • Greft trombozu
  • Ensefalopati oranı %40
slide50
TIPS
  • Refrakter asit
  • Hepatik hidrotoraks
  • VARİS kanaması (gastrik-özofageal)

%75-100 Kanama kontrolü

Barange K. Hepatology 1999

Sanyal A. Gastroenterology 1997

slide51
TIPS
  • Şant tıkanmadığı sürece kanama yok!
  • Gastrik varislerin %50 si kayboluyor
kanamanin nlenmes
KANAMANIN ÖNLENMESİ
  • Alkol, NSAID, Aspirin
  • Propranolol (12 saat NDS %25 )
  • Nadolol
  • İsosorbide-5-mononitrat
  • Profilaktik skleroterapi önerilmemekte
  • Büyük varisi olanlarda band ligasyon uygulanabilir
sonu olarak
SONUÇ OLARAK
  • Özofagogastrik varis kanamalarının mortalitesi yüksek olduğundan acil tedavisi önemlidir
  • Bu hastalarda hemorajik şok tedavisi esnasında hipervolemiden kaçınılmalıdır
sonu olarak1
SONUÇ OLARAK
  • Varis kanaması şüphesi olan hastada etkinlikleri yüksek olduğundan vazopressör tedavi hemen verilmelidir
  • Endoskopik tedavi imkanı olmayan varis kanamalı veya endoskopik olarak tedavi edilemeyen gastrik varisli hastalarda balon tamponadı uygulanabilir
sonu olarak2
SONUÇ OLARAK
  • Varis kanamalı hastaların tedavisinde endoskopik yöntemlerin başarısı oldukça yüksektir
  • Medikal ve endoskopik tedavi yöntemleri ile kontrol altına alınamayan varis kanamalı hastalarda TIPS veya cerrahi şant düşünülebilir
  • Karaciğer transplantasyonu