600 likes | 2.04k Views
ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM. Uzm.Dr. Çetin KARACA Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği. GASTROÖZOFAGEAL VARİS. Sirozlu hastaların %50-60’nda varis mevcut Varis saptanan sirotik hastaların %30’u 2 yıl içinde kanarlar
E N D
ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM Uzm.Dr. Çetin KARACA Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği
GASTROÖZOFAGEAL VARİS • Sirozlu hastaların %50-60’nda varis mevcut • Varis saptanan sirotik hastaların %30’u 2 yıl içinde kanarlar • Varis kanaması geçiren hastaların %50’si kaybedilir • büyük varis • kırmızı renk bulgusu • Child evresi
Üst GIS Kanama Nedenleri Tedesco et al 1981
HCV’ye bağlı kompanse sirozlu hastalarda morbiditeve mortalite: 384 hastanın retrospektifdeğerlendirilmesi Fattovich G et al, Gastroenterology 1997;112:463
VAKA • 45 yaş/erkek • Yakınması: Kanlı kusma, siyah renkli dışkılama, şuur bulanıklığı • Hikayesi: 4 ay önce karın şişkinliği yakınması ile başvurduğu merkezde hastaya alkole bağlı siroz tanısı konulmuş.
VAKA • Alkolü bırakması önerilmiş. • Tuzsuz diyet ve istirahat önerilen hastaya spironolakton 200 mg/gün ve multivitamin preparatı başlanmış. • Bu tedavi ile karın şişkinliği gerilemiş. 4 aydan beri alkol kullanmıyor.
VAKA • Acil polikliniğimize başvurmadan 2 saat önce ağızdan bol miktarda kırmızı renkli kusması ve kırmızı renkli dışkılaması olmuş. • Kusma sonrasında hastanın konuşması bozulmuş ve sorulan sorulara cevap veremez hale gelmiş.
VAKA • Özgeçmiş: Bir özellik yok • Soygeçmiş: Anne diyabetik, baba iskemik kalp hastası • Alışkanlıkları: sigara: 30 paket/yıl, alkol:160 gr/gün (20 yıl)
FİZİK MUAYENE • Uykuya eğilimli, sözlü uyaranlara cevap veriyor. • Cilt nemli ve soluk • Subikter, arteriyel örümcek, telanjiektazi, ödem • T.A: 70/45 mmHg, NDS:120 zayıf • Asit: minimal, 2 cm hepatomegali, 6 cm splenomegali • Flapping tremoru (+) • Diğer sistem muayenelerinde özellik yok.
Hemogram: Hb:5.2 Hct:%16 Lökosit: 8300 Plt: 50 000/mm3 Asit mayi: SAAF >1.1 gr/dl lökosit:80mm3 HBsAg (-), Anti-HCV (-) Glukoz: 89 kreatinin: 0.9 BUN:48 AST:35 ALT:16 ALP:68 GGT:21 Total bil: 2.8 mg/dl Direkt bil: 1.9 Albumin:3.2 gr/dl PT:18” LABORATUVAR
KLİNİK • Hastaya kalın iğnelerle 2 adet damar yolu açıldı ve laboratuvar testleri için kan örnekleri alındı • Sıvı replasmanı ve oksijen inhalasyonu başlandı • Kan merkezinden kan temini istendi • 4 ay önce siroz tanısı alan hastada yoğun hematemez ve melena özofagus varis kanamasını akla getirdi.
TANI • DEKOMPANSE KARACİĞER SİROZU (ALKOLE BAĞLI, CHILD C , SKOR 11) • ÖZOFAGUS VARİS KANAMASI • HEPATİK ENSEFALOPATİ (GRADE II)
KLİNİK • Somatostatin infüzyonu • 2 Ü eritrosit infüzyonu • Bu tedavilerle hastanın genel durumu düzelmeye başladı (TA:90/60 mmHg, NDS:90, Hct:%21) • Hafta sonu olduğundan acil endoskopik tedavi düşünüldü ancak uygulanamadı • Hastanın başında Sengstaken-Blakemore tüpü bulunduruldu • Genel durumu düzelen hastaya destek tedavisine devam edildi.
VARİS KANAMASI TEDAVİ • Medikal • Endoskopik • Cerrahi • Radyolojik
VARİS KANAMASINDA BAŞLANÇIÇ TEDAVİSİ • Hemorajik Şok Tedavisi • ABC • Şuur kapalı ve massif kanayan hasta entübe edilmeli, yoğun bakımda izlenmeli • Hct %30 altında tutulmalı
DESTEK TEDAVİSİ • Koagulopatinin düzeltilmesi (TDP, vitamin K, trombosit) • İnfeksiyonlar • Ensefalopati • Beslenme
VAZOPRESSÖR TEDAVİ • Vazopressin (20 U/20 dak bolus, 0.1-0.5 U/dak) • nitrogliserin (40 µg/dak, sistolik basınç >90 mmHg olacak şeklilde) • Glipressin (Terlipressin) (2 mg bolus, 4 saatte bir 1 mg) • Somatostatin (250 µg bolus, 250 µ/saat) • Octreotid “somatostatin analogu” (50-100 µg bolus, 50 µg/saat)
VAZOPRESSÖR (oktreotid) TEDAVİNE ZAMAN? Özofagus varis kanaması • Oktreotid Plasebo Kanama kontrolü %40 %85-90 Chalasani N. Gastroenterology 2000 Afessa B. Am J Gastroenterol 2000
VAZOPRESSÖR (oktreotid) TEDAVİ • Endoskopik varis tedavisi öncesi kullanımı tedavi başarısını arttırıyor • Hastane yatış süresi • Kanamanın tekrarı • Kan transfüzyonu • AZALIYOR………… Blendis L. Gastroenterology 2000 Shields R. J Hepatol 1992
BALON TAMPONADIHANGİ HASTAYA? NE ZAMAN? • En sık kullanılan Sengstaken-Blakemore tüpü • %33-88 etkin • %14 komplikasyon (asfiksi, özof. Perf..) • Medikal ve/veya endoskopik tedavi yetersiz ise • Gastrik varis?
Varis kanamalı hastaların %67’si destek tedavisine rağmen 6 haftadan daha kısa sürede tekrar kanarlar
GASTROSKOPİ • Özofagus varisleri (grade III, kırmızı renk bulgulu, distalde bir adet varisin üzeri pıhtılı) • Aynı seansda varislere 6 adet band ligasyonu uygulandı • Somatostatin infüzyonuna devam edilen hasta 5. günde, 3 hafta sonra gastroskopik kontrolü yapılmak üzere aşağıdaki tedavi ile eksterne edildi.
KLİNİK • Hepatik ensefalopati: Laktüloz (lavman) • Spontan asit infeksiyonu proflaksisi için: norfloksasin 400 mg 1X1 po
TEDAVİ • Propranolol tb 2x1/2 • Lansaprazol kap 30 mg 1x1 • Multivitamin tb 1x1 • Spironolakton 100 mg tb 2x1
VAKA • 57 yaş/erkek • Yakınması: Bol miktarda kanlı kusma, terleme, başdönmesi • Hikayesi: Daha önceden hiçbir yakınması olmayan hastanın yaklaşık 1 saat kadar önce başdönmesi olmuş. Bayılacakmış gibi hissetmiş ve arkasından bol miktarda kanlı kusması olmuş.
VAKA • Özgeçmiş: 20 yıl önce kolesistektomi • Soygeçmiş: Bir özellik yok • Alışkanlıkları: sigara: 15paket/yıl, alkol, ilaç kullanımı yok
VAKA • Fizik muayene: • Şuur açık, aktif, koopere • Cilt nemli ve soluk • Arteriyel örümcek, palmar eritem • T.A: 65/40 mmHg, NDS:140 • Karaciğer atrofik, 6 cm splenomegali • Flapping tremoru yok • Diğer sistem muayenelerinde özellik yok.
LABORATUVAR • Hemogram: • Hb: 6.3 • Hct: %17 • Lökosit: 3800 • Plt: 78 000/mm3 • HBsAg (-) • Anti-HCV (+) • Glukoz: 98 • kreatinin: 0.7 • BUN: 24 • AST: 68 • ALT: 49 • ALP: 158 • GGT: 57 • Total bil: 1 mg/dl • Direkt bil: 0,4 • Albumin:3.6 gr/dl • PT:15”
VAKA-2 • Hemorajik şok tedavisi (sıvı, tam kan) • Octreotid infüzyonu • Acil endoskopi
TANI • KOMPANSE KARACİĞER SİROZU (HCV’ye BAĞLI, CHILD B , SKOR 5 ) • VARİS KANAMASI?
VARİS SKLEROTERAPİ Intravariseal Paravariseal
ENDOSKOPİK TEDAVİLER • Özofagus varis kanamasında skleroterapi ve band ligasyonu %80-90 etkin • Gastrik varis skleroterapisi aynı oranda etkin değil (varis çapı büyük, varis içi akım hızlı, dilüe, redistri) • 23 akut gastrik varis kanamasında band ligasyonu etkin Jenkins S. BMJ 1997 Zuberi B. Am J Gastroenterol 2000
ENDOSKOPİK TEDAVİLER • Histoakril • Gastrik varis (büyük çaplı) • Akut kanamada %95 • Kanama tekrarı önleme %80 ETKİLİ Lee Y. Gastrointest Endosc 2000 Huang Y. Gastrointest Endosc 2000
Cerrahi şantlar Side to Side Portocaval End to Side Portocaval Central Splenorenal Interposition Shunts
Cerrahi Şant (Total) • Kanamayı >%90 önler • Greft trombozu • Ensefalopati oranı %40
TIPS • Refrakter asit • Hepatik hidrotoraks • VARİS kanaması (gastrik-özofageal) %75-100 Kanama kontrolü Barange K. Hepatology 1999 Sanyal A. Gastroenterology 1997