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Diagnosi e Terapia dei Tumori delle Vie Biliari

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Diagnosi e Terapia dei Tumori delle Vie Biliari - PowerPoint PPT Presentation


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Verona 10 Giugno 2006. Diagnosi e Terapia dei Tumori delle Vie Biliari . I Tumori della Papilla di Vater Terapia Chirurgica . Tumori Papilla / Epidemiologia . 0.04%-0.12% di tutti i tumori (Studi Autoptici). 1% dei tumori Gastrointestinali . Adenocarcinomi PeriAmpollari* (%).

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Presentation Transcript
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Verona 10 Giugno 2006

Diagnosi e Terapia dei

Tumori delle Vie Biliari

I Tumori della Papilla di Vater Terapia Chirurgica

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Tumori Papilla / Epidemiologia

0.04%-0.12% di tutti i tumori (Studi Autoptici)

1% dei tumori Gastrointestinali

Adenocarcinomi PeriAmpollari* (%)

Testa Pancreas 62 - 78

Papilla Vater 13 - 19

Coledoco Terminale 6 - 12

Duodeno 2 - 7

* 10-30% delle DCP

Serio’ 94; Yeo ‘’98; Bettschert ‘01

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Tumori Papilla / Sintomi

Frequenza (%)

Ittero 61 – 71

Dolori Addominali 38 – 44

Perdita Peso 20 – 35

Pancreatite 6 – 25

Colelitiasi 10 – 17

Coledocolitiasi 13 – 28

Asintomatici 8 – 12

Santoro ’94; Branum ’96; Kimchi ’98; Heidecke ’02; Bettschart ’04; Di Giorgio ’06, Cordiano ’06.

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Tumori Papilla / Terapia Chirurgica

Tumori Papilla

Diagnosi EGDS + Biopsie

Adenoma Villoso

Low Grade Dysplasia

High Grade Dysplasia

Adenocarcinoma

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Adenoma Villoso Papilla / Diagnosi

Lesione Preneoplastica

- Nel 55 -91 % dei casi presenza di residui di adenoma negli adenocarcinomi resecati

- Nel 26 –29% presentano aree di degenerazione neoplastica

- Sequenze Adenoma –Carcinoma sostenuta anche da biologia Molecolare

Durata e tipo di sintomi sovrapponibili agli adenoK Papilla

Dimensioni non consentono discriminare malignità e benignità

Kozuka ’81; Sellner ’90; Santoro’94 Scarpa ’93;Sero’94; Beger ’99, Heidecke ’92

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Adenoma Villoso Papilla / Diagnosi

Diagnosi Istologica

Accuratezza diagnosi istologica preoperatoria di Adenocarcinoma 70-80 %

Sensibilità molto bassa (50-53% ) con elevato numero di Falsi Negativi (25-40% dei casi Cr su Adenoma non diagnosticato alla biopsia preoperatoria)

Nel 40% dei casi Cr all’isto definitivo è Cr in situ

Chappuis ’89; Yamaguchi ’90; Pezet ’95; Rattner’96; Cahen ‘97

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Adenoma Villoso Papilla / Diagnosi

Endosonografia

  • - Accuratezza Globale nello Staging : circa 80%
  • Buona Accuratezza nel differenziare tumori T1-T2 da quelli con invasione pancreatica (T3-T4)
  • Non può sostituire l’Istologia e differenziare Tumori T1 (intraduttali limitati all’ampolla) da Adenomi
  • - Overstaging: 1/3 degli adenomi / T1 sono sovrastadiati

Rattner ’96; Cahen ’97; Quirk ’97; Beger ‘99;

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Adenoma Villoso Papilla / Risultati

1988 - 2006

25 Pz. ricoverati con Diagnosi di Adenoma Villoso Papilla

2 casi

Non Operati

16 Pz. Diagnosi Confermata

Eta Media: 65 aa M/F: 10/6

Dimensioni :2.1 cm (range 1-3)

7 c. Diagnosi

Preop. Adenocr

Intervento Chirurgico

DCP

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Adenoma Villoso Papilla / Risultati

16 casi

9 c. LGD

7 c. HGD

1 c.

DCP

8 c.

Res. Locale

2 c.

DCP

5 c.

Res. Locale

Adenocr

T3 N+

7 C. LGD Confermata

1 c.

Cr T2

Adenocr

T2 N+

T4 N+

1 c.

Cr T2

4 C. HGD Confermata

DCP

Non Operato: Rec. 8 m

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Adenoma Villoso Papilla / Risultati

In 5 /16 casi (31%) diagnosi definitiva istologica di AdenoCr. (Isto intraop 4/5 casi, 80%)

  • 13 Resezioni Locali :
  • No recidive locali nei 7 casi LGD
  • 4 HGD : 1 Rec Adenocr dopo 2 anni

Heidecke ’02: 18 c. dopo Res Locale: no recidive adenomi LGD; 7/12 rec HGD con 5 casi (42%) di adenocarcinoma

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Adenoma Villoso Papilla / Conclusioni

  • In 1/3 dei casi diagnosi finale di Adenok e Istologia Intraop: errata nel 15 - 20% dei casi
  • Resezione locale indicata:
  • Adenomi villosi LGD confermati istologia definitiva
  • Adenomi villosi HGD in pazienti che non hanno indicazione a DCP per età o comorbidità
  • - DCP indicata: Adenomi Villosi con HGD in pazienti in buone condizioni
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AdenoCr.Papilla di Vater / Stadiazione

TNM / UICC 1997

T1 : Tumore confinato all’ampolla

T2 : Invasione Parete Duodenale

T3 : Invasione Pancreas < 2 cm

T4 : Invasione Pancreas > 2 cm

Yamaguchi 1987

T1 : Tumore entro lo Sfintere di Oddi

T2 : Invasione Sottomucosa Duodeno

T3 : Invasione Muscolare Propria Duodeno

T4 : Invasione Pancreas

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AdenoCr.Papilla di Vater

Resecabilità %

Testa Pancreas 21 - 26

Papilla 72 - 91

Coledoco Terminale 41 - 63

Duodeno 46 - 73

Serio ’94, Santoro ’94, Gazzaniga ’97; Howe ’98; Yeo ‘02 ; Betschart ‘04,

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AdenoCr.Papilla di Vater

Sopravvivenza 5 aa Tumori Periampollari

dopo DCP con R0

Mediana (m.) 5 anni

Testa Pancreas 12 15

Papilla 49 39

Coledoco Term. 22 27

Duodeno nr 59

Yeo et al ; Annals of Surgery 1998;

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AdenoCr.Papilla di Vater / Risultati

N°casi Mortality N+ Sopr. Sopr.

(%T1) % % Mediana 5 anni

Allema ‘9567 6 52 ---- 50%

Roder ‘9566 (30) 4.5 42 4135%

Howe ‘98101(22) 5 45 60 46%

Talamini ‘98 106 4 39 46 38%

Bettschart ’03 70 ---4042 36%

Di Giorgio ’06 64 (26) 9.3 28nr 64%

Iacono ‘0664 (4) 7.8 37 31 46%

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AdenoCr Papilla di Vater / Fattori Prognostici

  • Il T della neoplasia fattore prognostico significativo :
  • T1-T2 vs T3 T4 sopr. 5 aa 79% vs 24% (Beger ’99)
  • T1-2 vs T4 sopr. 5 aa 71% vs 26% (Iacono 06)

- Nelle varie casistiche anche il Grado di differenziazione rappresenta un fattore prognostico indipendente

- Controverso il valore prognostico indipendente del coinvolgimento linfonodale

Yeo ’98; Howe ’98; Todoroki’03; Duffy ’03; Betschart ‘04, Iacono ’06; Di Giorgio ‘96

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AdenoCr Papilla di Vater/ Fattori Prognostici

Iacono, Verlato et al; J Gastrointest. Surg in press

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AdenoCr Papilla di Vater / Controversie

Resezione Locale

  • Tecnica a bassa Morbi-Mortalità Proposta per Adenocr T1 ben differenziati, < 3 cm (N+ nel 6-10% dei casi)

Rattner – Warshaw ’96

  • Revisione : 68 Pz. (no DCP per rifiuto/Alto Rischio) : Sopr. a 5 aa 40%

Tarazi ’86; Robertson ’87; Knox ’86;

Goldberg ’87; Asbun ’93; Branum’96,

  • Elevata Incidenza di margini di resezione + (R1 50-100%)

Cahen ’97; Beger ‘99

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AdenoCr Papilla di Vater / Controversie

Linfadenectomia Standard vs Extended

N+ nel 37/45% dei casi con coinvolgimento Lfn IPDA nel 30% dei casi e Lfn tronco AMS nell’8-17% (solo T3-T4)

Nakao ’95;Shirai ’97; Kawarada ’93; Kayara ‘97

Risultati controversi nell’adenocarcinoma Pancreatico contro (Henne-Bruns Prosp.no RCT 72 c. 20000) o a favore (Pedrazzoli RCT 81 c. 1998)della Extended

Solo adenoCr papilla: RCT Standard (35 c.) vs Extended (28 c.) sopravvivenza a 5 aa rispettivamente 56% e 60% (p=0.72)

Yeo at al. Annals of Surgery 2002

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AdenoCr Papilla di Vater / Conclusioni

  • Elevata resecabilità rispetto agli altri tumori perampollari
  • DCP trattamento di scelta con buone Sopravvivenze
  • Resezione Locale limitata a T1 in pz. che non possono essere sottoposti a DCP causa Età/Comorbidità
  • Controversa utilità Linfadenectomia allargata; svuotamento intorno tronco AMS potrebbe portare miglioramento nei tumori con infiltrazione del pancreas (T3-T4)