ICTERÍCIA NEONATAL

1. ICTERÍCIA NEONATAL INCOMPATIBILIDADE MATERNO-FETAL Departamento de Pediatria - Neonatologia Virginia Spinola Quintal

2. Hiperbilirrubinemia neonatalQuando pesquisar ? • Icterícia precoce • BI > 13 - 15 mg/dl • Elevação da BI  0,5 mg/dl/h • Elevação da BI  5 mg/dl/24h

3. Causas de hiperbilirrubinemia indireta neonatal • Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito • Doenças hemolíticas • Coleções sanguíneas extravasculares • Policitemia • Circulação entero-hepática aumentada • Deficiência ou inibição da conjugação hepática de bilirrubina • Crigler Najjar, Gilbert e Hipotireoidismo congênito

4. Doenças hemolíticas • Hereditárias • Imunes: incompatibilidade materno-fetal • Enzimáticas • Membrana eritrocitária • Hemoglobinopatias • Adquiridas • Infecções bacterianas e virais

5. Isoimunização • Conceito Doença hemolítica que ocorre devido à incompatibilidade sangüínea materno-fetal, secundária às diferenças antigênicas entre o sangue fetal e o materno.

7. Isoimunização • Incidência - Causa mais freqüente de icterícia patológica no RN - 66% das doenças hemolíticas do RN são decorrentes da isomunização ABO, 33% de isoimunização Rh e 1% envolve outros antígenos

8. Pesquisa de hemólise Exames subsidiários • Tipagem sangüínea mãe e RN • Pesquisa Anticorpos Irregulares (Coombs indireto) • Teste Antiglobulina Direto (Coombs direto) • Teste do Eluato • Hemograma com contagem de reticulócitos • Dosagem seriada das BTF • Dosagem da DHL • Pesquisa da atividade da G-6PD

9. INCOMPATIBILIDADE MATERNO-FETALISOIMUNIZAÇÃO RH • Sensibilização materna • Antígeno D • Fenótipo: 85% Rh+ 15% Rh - • Antígeno D fraco ou Du

10. Resposta imune primária Hemorragia feto-materna > 0,5 ml (Zipursky, 1963) IgM anti-D 8-9 semanas até 6 meses após sensibilização Resposta imune secundária HFM > 0,1 - 0,2 ml IgG anti-D ISOIMUNIZAÇÃO RH Mecanismo de sensibilização

12. Hemácias fetais passam para circulação materna Produção de acs pela mãe. O IgG atravessa a placenta ANEMIA ICTERÍCIA Hemólise extravascularpelo SRE Acs aderem às hemácias fetais

13. ISOIMUNIZAÇÃO RHQUADRO CLÍNICO NO RN • Anemia e hiperbilirrubinemia • Manifestações clínicas: • Icterícia • Mucosas descoradas • Hepatoesplenomegalia • Sufusões hemorrágicas • Edema/ ICC/ascite/derrame pleural e/ou pericárdico (anasarca) - hidropisia fetal

14. CLASSIFICAÇÃO DA ISOIMUNIZAÇÃO QUANTO À GRAVIDADE

15. ISOIMUNIZAÇÃO RH Achados laboratoriais • tipagem sangüínea mãe e RN • testes de Coombs indireto e direto • hemograma: • hemoglobina - eritroblastos • reticulócitos • plaquetas • bilirrubinas totais e frações

16. PREVENÇÃOASSISTÊNCIA À GESTANTE NÃO SENSIBILIZADA • Imunoglobulina anti-Rh (D) • pré-natal • pós-parto • Rh e Coombs direto do RN • Assistência ao parto • ligadura do cordão umbilical

17. PREVENÇÃOASSISTÊNCIA À GESTANTE SENSIBILIZADA • Teste de Coombs indireto • Estudo do líquido amniótico • Espectrofotometria com  densidade óptica • Riscos elevados: RPM, infecção, >sens, perda fetal • Ultrassonografia com doppler art. cerebral média • Transfusão intra-uterina (sobrevida >90%) • Parto prematuro terapêutico • USG seriado • Cardiotocografia

18. Incompatibilidade ABO • Importância • Incidência • Ac maternos / Antígenos eritrocitários • Hemólise

19. Isoimunização ABO • Causas A incompatibilidade ABO entre a mãe e o feto pode ocorrer se: • a mãe é O e o feto é A ou B (mais comum) • a mãe é A e o feto é B ou AB • a mãe é B e o feto é A ou AB

20. Incompatibilidade ABO • Mães O apresentam maior predominância de anticorpos “naturais” da classe IgG em relação às mães A ou B • Os Ac das Mães A ou B geralmente são da classe IgM

21. Incompatibilidade ABOFisiopatologia • Mecanismos de sensibilização • isoimune • heteroimune • Mecanismos protetores • Permeabilidade placentária • Absorção e neutralização • Fatores limitantes à hemólise • Disposição dos sítios antigênicos

23. Isoimunização ABO • Diagnóstico Clínico • Icterícia que surge nas 1as 24 HV nas formas moderadas e graves; nas formas leves surge mais tardiamente • Anemia e esplenomegalia: presentes nas formas moderadas e graves, geralmente ausentes nas formas leves

24. Isoimunização ABO • Diagnóstico Laboratorial • TS do RN e da mãe • Coombs direto: pode ser negativo • Técnica especiais: Eluato (pesquisa de acs adsorvidos às hemácias do RN), se + confirma o diagnóstico • Provas de hemólise: HMG, reticulócitos, bilirrubina indireta, desidrogenase láctica Microesferócitos no sangue do RN são comuns na incompatibilidade ABO

25. Incompatibilidade ABOTestes imunológicos • Teste de Coombs direto

26. Incompatibilidade ABOTestes imunológicos • Teste do Eluato Hemácia A/B adulta Soro Coombs Aglutinação

27. Incompatibilidade ABOTestes imunológicos

28. Incompatibilidade ABO Considerações finais • Manifestações clínicas • Tipagens incompatíveis • Testes Coombs direto e/ou Eluato positivos

29. Isoimunização Materno-fetal • Modalidades terapêuticas • Fototerapia • Exsangüíneotransfusão • Terapia não convencional: Imunglobulina intravenosa

30. TERAPÊUTICAFOTOTERAPIA • Intensidade máxima 23 a 30 w/cm2/nm • Lâmpada halogênio (Bilispot ) • Biliblanket R * Medir sempre a radiância

31. FOTOTERAPIA Biliberço Biliberço + Bilispot

32. Fototerapia • A doença hemolítica é fator de risco para encefalopatia bilirrubínica • Na sua presença o valor escolhido será o mínimo indicado na tabela. É fundamental individualizar cada indicação. • Nos casos de icterícia precoce (< 24 h) está indicada a fototerapia e a pesquisa de um processo hemolítico.

33. FOTOTERAPIANÍVEIS DE BI X PESO DO RN

34. Intervalos de 6 a 12 h: Início precoce Doença Hemolítica Nível próx. EXT. Suspensão: nível 2mg/dl abaixo do nível indicativo no momento da coleta e em declínio. FOTOTERAPIAControle bioquímico de BTF

35. EXSANGÜÍNEOTRANSFUSÃO • Objetivos: remoção de anticorpos e bilirrubinas circulantes e correção da anemia. • Utiliza-se hemocomponentes recentes (plasma fresco e concentrado hemácias recente) • Avaliação prévia dos níveis laboratoriais do sangue destinado à EXT, visando a prevenção de distúrbios metabólicos e hematológicos inerentes ao procedimento.

36. EXSANGÜÍNEOTRANSFUSÃOIndicações • Logo ao nascimento: RN hidrópico com dados maternos de sensibilização Rh. • Nas primeiras 24 h de vida: • no sangue de cordão: • Coombs direto positivo e BI 4 mg/dl ou • Coombs direto positivo e Hb <13 g/dl • elevação da BI acima de 0,5 mg/dl/h.

37. EXSANGÜÍNEOTRANSFUSÃONÍVEIS DE BI X PESO DO RN Categoria BI mg/dl BI mg/dl com agravo sem agravo

38. EXSANGÜÍNEOTRANSFUSÃOTÉCNICA • Jejum prévio de 3 horas • Monitorização: ToC, FC, FR, PA e perfusão per. • Cateterização preferencial da veia umbilical, seguida pela artéria umbilical e veia calibrosa (jugular, axilar e braquial) • Volume a ser trocado correspondente a duas volemias ( RNT: 80 ml/Kg e RNPT: 100ml/Kg) em alíquotas de 5 a 10 ml, com duração 1 a 1:30h)

39. Isoimunização Materno-fetal • Modalidades terapêuticas • Terapia não convencional: Imunglobulina intravenosa

40. MECANISMO DE AÇÃO Bloqueio da porção FC do receptor do Sistema Retículo Endotelial

41. E F E I T O S • Diminuição da hemólise • Queda dos níveis séricos de BI (prevenindo níveis tóxicos) • Redução da necessidade de EXT (procedimento com potenciais complicações)

42. Isoimunização ABO Indicações: • RN ictérico • Incompatibilidade ABO CD e/ou E+ • Reticulócitos > 10% • BI > 13 no 1o dia de vida • BI > 16 no 2o dia de vida • Veloc. de hemólise = 0,3 - 0,49 no 1o DV

43. Isoimunização RH Incompatibilidade Rh • Mãe: Rh - • RN: Rh + • CD + Condições: • Icterícia precoce independente do nível de Bilirrubina • Reticulócitos > 10%

44. Uso de imunoglobulina • Critérios de exclusão • VH > 0,5 mg/dL (com no mínimo 4h de intervalo entre 2 medidas) • Nível de BI próximo ao nível de EST até 2 mg/dl abaixo • Hb < 13 nas 1as 24 HV

46. Metabolismo da bilirrubina • Produção • 75% destruição de eritrócitos circulantes • hemoglobina é catabolizada em bilirrubina • 1g Hb  35 mg bilirrubina • 25% eritropoese ineficiente • derivada da proteina heme do fígado

47. Metabolismo da bilirrubina • Captação: ligandinas, do plasma para o fígado e intracelular (proteina Y, Z e glutationa transferase) • Conjugação: UDP-glucuronil transferase presente no retículo endoplasmático do hepatócito

48. Metabolismo da bilirrubina • Transferência da bilirrubina conjugada para a bile: excreção canalicular  estercobilina • Estercobilina pode ser desconjugada • ação bacteriana • ação da -glucuronidase • Circulação Enterohepática

49. Icterícia Fisiológica • Produção aumentada de bilirrubina (volume de células circulantes e  vida média) • Maior reabsorção da bilirrubina a nível intestinal • Diminuição do clearance de bilirrubinado plasma (< ação das ligandinas) • Deficiência naconjugação: ação da glucuronil transferase (maior contribuição)

50. Icterícia Fisiológica • Cerca de 90% dos RN desenvolvem elevação da bilirrubina não conjugada (>2mg/dl) durante a primeira semana de vida chamada de Icterícia Fisiológica. • RNTermo: pico 2°/3° dv, duração de 1 semana, máximo 12,9 mg/dl • RNPTermo: pico 5°/6°dv, duração de 2 semanas, máximo 15 mg/dl