Quelle analgésie en urgence en 2013 ?

1. Quelle analgésie en urgence en 2013 ? V Bounes, Pôle de Médecine d’Urgences, CHU de Toulouse. D

2. Conflits d’intérêt • Aucun.

3. Définitions • L’analgésie est définie par l’ensemble des techniques ou moyens médicamenteux permettant de supprimer ou d’atténuer la douleur. • Il n’existe actuellement plus aucune contre-indication à l’analgésie D

4. Analgésie : pourquoi ? • « En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade [et] l’assister moralement. »Hippocrate ! • Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale (JORF). • Dimension humaine et morale D

5. Importance de l’évaluation de la douleur ! D

6. Traiter la douleur, c’est d’abord l’évaluer… • L’échelle numérique (EN) • L’échelle visuelle analogique (EVA) • Et les autres ? Ricard-Hibon A. , Ducassé JL. , Evaluation de la douleur aiguë chez l’adulte In Ducassé JL, Dequad urgences, douleurs aiguës en situation d’urgence: des techniques à la démarche qualité. Paris: Arnette, 2004 pp 10-15. D

7. 15% des patients échappent à l’évaluation de la douleur ! • Echelle verbale simplifiée ? • Echelles d’hétéroévaluation ? • Doloplus 2 ? • Algoplus ? • Boureau ? • Une autre échelle ? Berthier F, Potel G, Leconte P, Touze MD, Baron D. Comparative study of methods of measuring acute pain intensity in an ED. Am J Emerg Med 1998 ; 16 : 132-6. D

8. Échelle HECD : • Évaluationfiable, simple et rapide de l’intensité douloureuse • Notamment chez le patient non communiquant. Bounes V, Brettin O, Rémy S, Charpentier S, Lauque D, Ducassé JL. Douleur aiguë : validation d'une échelle d'hétéro évaluation à coefficient douloureux (HECD) JEUR 2007 ; 20 : S67. B

9. Validité de l’échelle HECD étude multicentriqueComparaison EN-HECD à l’arrivée au SAU (n=191) Spearman très significatif (p<0.0001), coefficient de corrélation:t = 0.71 B

10. Il faut réévaluer la douleur ! • Un patient qui dort n’est pas un patient calmé ! Paqueron X, Lumbroso A, Mergoni P, Aubrun F, Langeron O, Coriat P, Riou B. Is morphine-induced sedation synonimous with analgesia during intravenous morphine titration. Br J Anaesth. 2002; 89: 697-701. B

11. Faut-il envoyer des SMUR pour une analgésie ? D

12. Résultats: population étudiée • 304 patients inclus (exhaustivité=19,2%). • Age moyen = 52,1 ans (± 24,8). • Rapport hommes/femmes = 1,8 • Score de douleur moyen = 5,8 /10 • Score d’anxiété moyen = 2,4 /5 D

13. Resultats D

14. Résultats: la douleur D

15. Quel traitement de la douleur aigue sévère ? D

16. SFUM 1993 D

17. SFAR 1999 D

19. Quels morphiniques ? Quelles doses ? B

20. B

21. Aucune étude ne détermine la meilleure stratégie de titration morphinique en urgence Prospective randomisée, double insu, SAMU Critères d’inclusion : • DAS définie par une EN ≥ 60/100. • Patients majeurs Critères d’exclusion : • Défaillance d’organe • Contre indication morphine • Femme enceinte • Antalgique déjà administré B

22. Patients et méthodes DRRC / Comité éthique / consentement Groupe A Dose initiale 0,05 mg/kg Réinjections 0,025 mg/kg toutes les 5 minutes Groupe B Dose initiale 0,1 mg/kg Réinjections 0,05 mg/kg toutes les 5 minutes • Critère principal de jugement • pourcentage patients analgésiés(EN ≤ 30/100)à T30 • Analyses statistiques • en intention de traiter • test du chi-2 B

23. Résultats : 106 patients inclus en 6 mois 173 patients potentiels – 67 exclus B

24. Patients analgésiés • Satisfaction patient : 85 % (A)vs97 % (B),p < 0,05 • Effets indésirables modérés : 12% (A)vs18% (B),NS B

25. Prise en charge de la douleur en pré hospitalier 2007: Au SAMU 31: • SFAR et SFMU: -EVA ou EN ≥ 6/10 Morphine 0,10 à 0,15mg/kg morphine 0,05 à 0,1mg/kg + Antalgique palier 1 + AINS + et/ou ALR EVA ou EN >3/10 Titration 2 à 3 mg -5min Morphine -EVA ou EN > 3/10 titration morphinique 1 à 4mg / 5 min B

26. Mieux que la morphine ? B

27. Fentanyl • Pas de différence significative à 30 min • Mais • Pertinence de l’évaluation à 30 min ? • Puissance de l’étude ? Galinski, et al. A randomized, double-blind study comparing morphine with fentanyl in prehospital analgesia. Am J Emerg Med 2005 B

28. Morphine 0,1 mg/kgvs Sufentanil 0,15 µg/kg • Pas d’aveugle • Effet dose ou effet molécule ? Chollet, et al. Comparaison de l'efficacité du sufentanil versus morphine dans l'analgésie des douleurs traumatiques en SMUR. Congrès national SFAR 2006 B

29. Morphine versus Sufentanil en SMUR • Objectifs secondaires • Délai d’analgésie • Durée d’analgésie • Effets secondaires (jusqu’à H6) • Objectif principal • Supériorité du sufentanil • Bolus 0,15 µg/kg • Réinjections 0,075 µg/kg • Sur la morphine • Bolus 0,15 mg/kg • Réinjections 0,075 mg/kg • Pour l’analgésie à 15 min en préhospitalier • Essai thérapeutique • Monocentrique • Randomisé • En double insu B

30. B

31. Pourcentage de patients analgésiés (n=108) P = ns… B

32. Evolution des EN (n=108) P<0,05 seulement à T9 ! B

33. Durée d’analgésie… la morphine !

34. En résumé…

35. La voie IV est La voie de l’urgence ! • Effet de 0,2 mg/kg de morphine inhalée… • 28 patients pré et intrahospitaliers avec douleur initiale >6/10. Bounes V, Ducassé JL, MomoBona A et al. Nebulized morphine for analgesia in an emergency setting. J opioid manag : In press

36. LA voie IV est la voie de l’urgence ?

39. Et le reste !!! Paracétamol Anxiolytiques Neuroleptiques Antidépresseurs Antiépileptiques Clonidine Morphine Anesthésiques locaux AINS Chaud/froid/contention Myorelaxants D’après R. Melzack, Pour la Science, 1990

40. Analgésie loco-régionale… B

41. Analgésie locorégionale • En SMUR, essentiellement le bloc ilio-fascial • Simple • Efficace (94 % de succès si bien réalisé) • Mais très peu utilisé (21,5% des patients) Observatoire Régional des Urgences Midi-Pyrénées, Rapport annuel sur l'activité des services d'urgence 2004. http://www.orumip.fr B

42. Analgésie locorégionale B

43. Analgésie locorégionale B

44. Traiter uniquement la douleur ? B

45. Les composantes de la douleur MECANISMES GENERATEURS EXPERIENCE SUBJECTIVE COMPORTEMENTS OBSERVABLES Excès de stimulations nociceptives MOTEURS SENSATION VERBAUX COGNITION Neuropathiques PSYCHOLO- GIQUES EMOTION Psychogènes Facteurs environnementaux passés présents Familiaux - sociaux - culturels B

46. Médicaments : pas seulement ! • Ecoute empathique  • Rôle important dans le soulagement • Et tout le reste ! French SC, Salama NP, Baqai S et al. Effects of an educational intervention on prehospital pain management. Prehosp Emerg Care. 2006; 10:71-6. Lang T, Hager H, Funovits V et al. Prehospital analgesia with acupressure at the Baihui and Hegu points in patients with radial fractures: a prospective, randomized, double-blind trial. Am J Emerg Med. 2007; 25 : 887-93. B

47. La kétamine à la mode ? B

48. La kétamine à la mode ? • Rôle de la kétamine ? • Rôle des anxiolytiques ? B

49. Attention à la kétamine ! • Majore le stress post traumatique ! Schönenberg M, Reichwald U, Domes G, Badke A, Hautzinger M. Effects of peritraumatic ketamine medication on early and sustained posttraumatic stress symptoms in moderately injured accident victims. Psychopharmacology (Berl). 2005; 182 : 420-5. Schönenberg M, Reichwald U, Domes G, Badke A, Hautzinger M. Ketamine aggravates symptoms of acute stress disorder in a naturalistic sample of accident victims. J Psychopharmacol. 2008; 22 : 493-7. B

50. Et les effets indésirables ?